Almannatryggingar

22.2.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 248/2016

Miðvikudaginn 22. febrúar 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 4. júlí 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. mars 2016 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 24. nóvember 2015. Með örorkumati, dags. 14. mars 2016, var umsókn kæranda synjað en honum metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. desember 2015 til 31. mars 2018. Kærandi óskaði rökstuðnings fyrir þeirri ákvörðun með bréfi, dags. 6. apríl 2016, og var hann veittur með bréfi stofnunarinnar, dags. 6. maí 2016.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. júlí 2016. Með bréfi, dags. 8. júlí 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. júlí 2016, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. júlí 2016. Með bréfi, mótteknu 29. júlí 2016 hjá úrskurðarnefnd, bárust athugasemdir frá kæranda. Athugasemdir kæranda voru sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. ágúst 2016. Þann 5. september 2016 móttók úrskurðarnefnd viðbótargögn frá kæranda og voru þau kynnt Tryggingastofnun ríkisins með bréfi sama dag. Viðbótargreinargerð, dags. 13. september 2016, barst frá Tryggingastofnun ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. desember 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Tryggingastofnunar ríkisins um örorkulífeyri og tengdar greiðslur verði endurskoðuð. Til vara er þess krafist að fellt verði úr gildi samþykki stofnunarinnar á örorkustyrk verði ekki fallist á fyrri kröfu.

Í kæru segir að það sé almennt mat að örorka kæranda sé hærri en 50%. Til að mynda hafi félagsþjónusta í F hvatt hann til að sækja um örorkulífeyri, auk þess lögreglan í F, sem hafi haft tíð afskipti af honum, og heimilislæknir hans. Sjúkrasaga kæranda hafi hvorki verið skoðuð í því samhengi né bágur fjárhagur hans undanfarin ár. Hann hafi síðast verið í fastri vinnu B og borgað til […] „C og D“ frá 7. janúar 2007 sem „[…]“. Heilsu hans hafi hrakað að sögn vitna umtalsvert eftir árás sem hann hafi orðið fyrir X fyrr. Sjálfur hafi hann kvartað undan liðverkjum í olnboga eftir mikið álag með […] og eymsla í hægra hné. Við árásina hafi bæst við verkir í rifbeinum og tíðir höfuðverkir.

Kærandi hafi notað áfengi og verkjalyf frá X ára aldri vegna bakverkja sem hafi hlotist af harðri vinnu. Hann hafi verið haldinn vöðvagigt frá X ára aldri og hafi enga lyst til að vera alltaf að taka Ibúfen, sérstaklega ekki á meðan hann sé fangi valdastjórnarinnar. Þá gerir kærandi nánari grein fyrir því hvernig tiltekin lyf hafi áhrif á hann og segir að hann reyki kannabis vegna verkkvíða og til afþreyingar. Samkvæmt rannsóknum kæranda hafi það borið árangur í hans tilviki. Í vottorði komi fram að kærandi eigi við vímuefnavanda að stríða en það liggi einhliða hjá valdastjórninni. Hið rétta sé að kærandi neyti kannabis daglega í litlum skömmtum og finnst það skerpa áhuga. Jafnframt sé kærandi sannfærður um að það sé gott fyrir heilsuna, lifrina og lífslöngunina. Kærandi hafi verið í tölvunámi frá X til X samhliða lyfjameðferð sem hafi verið stutt af tilteknum tryggingalækni 13. febrúar 2005 og lokið með 48 einingum frá E. Nú sé það svo að hann beri minna úr býtum sem félagsmálaþegi og sé hann með 50% örorku þannig að það sé verið að refsa honum fyrir að geta ekki þegið alla vinnu. Árlega geti hann hlakkað til þess að borga skatta umfram tekjur.

Varakrafa kæranda byggi á því að hann geti þá fremur þegið bætur samkvæmt lögum um lágmarks framfærslueyri með áframhaldandi veikindavottorðum. Kærandi geti ekki séð hvernig hann eigi að ná bata þegar enginn vilji viðurkenna fötlun hans, því hafi hann þær kröfur til sparnaðar. Hið augljósa sé að við meðhöndlun Tryggingastofnunar ríkisins á endurhæfingu hans á tímabilinu E 2004 til E 2005 séu beinlínis rangar og misvísandi upplýsingar í rökstuðningi tryggingalæknis. Ef mál hans verði meðhöndlað af ósanngirni muni hann fylgja því eftir, sbr. mál umboðsmanns Alþingis nr. 4555/2005 vegna tveggja tryggingalækna.

Þá gerir kærandi nánari grein fyrir atvikum í tengslum við líkamsárás á árinu E.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eigi þeir rétt til örorkulífeyris sem uppfylli eftirfarandi skilyrði:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi, sbr. I. kafla, eru á aldrinum 18 til 67 ára og:

a. hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef starfsorka var óskert er þeir tóku hér búsetu,

b. eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Í ákvæðinu segi einnig að stofnunin meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur svo og að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Þeir eigi rétt á örorkustyrk sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar, sbr. 19. gr. laga um almannatryggingar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Við hið kærða örorkumat hafi legið fyrir umsókn, móttekin 24. nóvember 2015, læknisvottorð F, dagsett sama dag, svör við spurningalista, dagsett sama dag, og skoðunarskýrsla, dags. 26. febrúar 2016.

Fram hafi komið að kærandi stríði við vímuefnavanda. Honum hafi verið metið endurhæfingartímabil frá X 2004 til X 2005. Endurhæfing hafi ekki virst líkleg til að skila aukinni vinnuhæfni nú og því komi til örorkumats.

Við skoðun með tilliti til staðals hafi komið fram að kærandi drekki áfengi fyrir hádegi, svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf, honum finnist að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis, hann kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna, geðræn vandamál valdi honum erfiðleikum í tjáskiptum við aðra og hann kjósi að vera einn í sex tíma á dag eða lengur.

Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt en færni hans til almennra starfa talist skert að hluta og honum metinn örorkustyrkur (50% örorka) frá 1. desember 2015 til 31. mars 2018.

Með vísan til alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að hin kærða ákvörðun sé rétt. Ákvörðunin sé byggð á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. mars 2016. Umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en honum metinn örorkustyrkur tímabundið. Ágreiningur snýst um hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Samkvæmt fylgiskjalinu fjallar fyrri hluti örorkustaðalsins um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Þar leggjast öll stig saman og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Með umsókn kæranda um örorkulífeyri fylgdi vottorð F læknis, dags. 24. nóvember 2015, en samkvæmt því eru sjúkdómgreiningar kæranda: […]. Þá er sjúkrasögu kæranda og heilsuvanda lýst svo:

„Er fæddur á Íslandi, faðir íslenskur, en móðir […]. Foreldrar skildu þegar hann var X ára. Var settur X ára gamall í fóstur G var þar fram á fullorðinsár. Er enn í tengslum G. Mjög lítil tengsl við móður sem býr í Reykjavík. Nám gekk vel framan af. Missti áhugann með árunum, en kláraði grunnskóla og fór í nokkra framhaldsskóla. Kláraði ekki stúdentspróf. Á X börn með sitt hvorri konunni, son X ára og annan X ára. Lítið samband við syni sína. Bjó í H frá X-X. Vann í […] þegar hann var ungur. Engin samfelldur starfsferill. Byrjar ungur í neyslu, byrjaði drykkju X ára. Farinn að reykja X ára gamall. Byrjar kannabisneyslu X ára. Í framhaldi kemur örvandi efna neysla. Fangelsisdómur X ára og í sambandi við afplánun fór hann í meðferð á J. Fór síðast í meðferð á Vog X, en kláraði ekki meðferð. Hefur náð styttri edrútímum, en í raun verið meira og minna í samfelldri neyslu. Neysla í dag er áfegnisneysla og kannabisneysla, dagleg. Almennt verið heilsuhraustur, notar Quetiapin í litlum skammti á kvöldin, en ekki önnur lyf. Býr K. Fengið bætur frá sveitarfélagi sér til framfærslu. Engin tengsl við fjölskyldu. Átt í vanda með að halda húsnæði og vinnu lengi. Löngu orðinn gjaldþrota.

[…]

Maður með fíknisjúkdóm frá barnsaldri. Aldrei unnið samfellda vinnu. Er ekki vinnufær. Reynt fyrir sér í vinnu, en heldur ekki störfum. Fjármál í ólestri, sem og húsnæðismál. Lítið reynt fyrir sér í meðferð við sinni fíkn og ekki mótiveraður til að gera það. Er mikið með sjálfum sér, eins og fólk verður við þessar aðstæður. Svefntruflaður.“

Um skoðun á kæranda 24. nóvember 2015 segir í vottorðinu:

„Kemur vel fyrir. Engin psykotísk einkenni. Eyru, munnur, háls, hjarta, lungu og kviður eðl. BÞ 126/80, púls 83/mín, reglulegur.“

Samkvæmt vottorðinu var kærandi metinn óvinnufær frá barnsaldri og ekki búist við að færni aukist.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 24. nóvember 2015, sem hann skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hann fái sársauka yfir bak og brjóst fyrir ofan lungu. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða neitandi.

Skýrsla L skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 26. febrúar 2016. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi drekki áfengi fyrir hádegi, svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf, kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis, kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna, geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra og hann kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„X ár karlmaður, útlit svarar til aldurs, litarháttur er eðlilegur. Hann er grannvaxinn, er X cm, X kg, BMI 22.5. Það er engin líkamleg færniskerðing, skv. staðli TR. Öll hreyfigeta og kraftar eru eðlilegt. Göngulag er eðlilegt. Sagan gefur ekki tilefni til frekari líkamlegrar skoðunar.“ 

Þá lýsir skoðunarlækir geðheilsu kæranda með eftirfarandi hætti:

 „Löng neyslusaga. Hann hefur verið í áfengi frá barnsaldri og fljótlega í fíkniefnum líka, seinna í verkjalyfjum, verið sprautufíkill og fékk […], sem var greind X, og hann fékk svo meðferð við X, sem gekk vel. Hann hefur farið í fjölda meðferða með litlum árangri, og oft ekki klárað meðferðir. Hann er afar einangraður félagslega, og er ekki í neinu sambandi við sína nánustu. Hann virðist nokkurn veginn edrú í viðtali, en er samt búinn að reykja eitthvað af kannabis í dag. Hann er áttaður í viðtali, kemur þokkalega vel fyrir, er í andlegu jafnvægi, gefur góðan kontakt og góða sögu. Geðslag virðist eðlilegt. Hann hefur ekki innsýn í neysluvandann m.t.t. aksturs og vinnu. Ekki verður vart annarra ranghugmynda. Hann kemur undirbúinn, og kemur með möppu með sér með ýmsum pappírum.“ 

Í athugasemdum skýrslunnar segir:

 „X ára einstæður karlmaður, sem hefur ekki starfsmenntun. Hann lítið verið á vinnumarkaði, og stopult, og hvergi lengi. Hann hefur verið í áfengisneyslu frá barnsaldri, og svo blandaðri neyslu, og sprautuneyslu á áfengi, fíkniefnum og verkjalyfjum. Hann hefur farið í fjölda meðferða með litlum árangri. Hann var með […], og fékk meðferð við X, sem gekk og var þá edrú á meðan. Hann hefur lítið verið í vinnu síðustu árin, og en er í dagneyslu áfengi og kannabis og sér ekki fyrir sér.“ 

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu býr kærandi ekki við líkamlega færniskerðingu samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda sú að hann drekkur áfengi fyrir hádegi. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Svefnvandamál hafa áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Kæranda finnst oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefst upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Geðræn vandamál valda kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Þá kjósi kræandi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Samtals er andleg færniskerðing því metin til átta stiga samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar hefur ekkert komið fram sem bendir til að það eigi við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Það er mat nefndarinnar að nokkurs misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda. Í mati skoðunarlæknis er ekki talið að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Í rökstuðningi fyrir þeirri niðurstöðu segir að kærandi hafi gefist upp og hætt og tekið fram að hann hafi verið óhæfur til aksturs vegna fíkniefnaneyslu. Við þetta mat telur úrskurðarnefnd hins vegar að horfa beri til þess sem kemur fram í vottorði F læknis, dags. 24. nóvember 2015. Þar segir að kærandi sé með fíknisjúkdóm frá barnsaldri, hann hafi aldrei unnið samfellda vinnu og sé ekki vinnufær. Hann hafi reynt fyrir sér í vinnu en haldi ekki störfum. Að þessu virtu telur úrskurðarnefnd að fyrir liggi að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður störf. Fyrir það fær kærandi tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Þá kemur fram í læknabréfi bráðadeildar, dags. 31. ágúst 2013, að kærandi hafi fengið sjúkdómsgreininguna geðrof (nonorganic psychosis, F29). Einnig kemur ítrekað fram í gögnum málsins að hann hafi verið greindur með endurtekna geðlægð (F33). Að mati úrskurðarnefndarinnar þýðir það að kærandi búi við geðsveiflur að minnsta kosti einhvern hluta dagsins. Fyrir það fær kærandi eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Loks kemur fram í gögnum að kærandi eigi ekki fast heimili. Það telur úrskurðarnefndin gefa til kynna að honum sé ekki annt um aðbúnað sinn í lífinu. Fyrir það fær kærandi eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Kærandi fær því samtals tólf stig vegna andlegrar færniskerðingar og uppfyllir læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli skilyrði 75% örorku. Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkulífeyris.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði 75% örorku séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkulífeyris.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir