Almannatryggingar

22.11.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 249/2017

Miðvikudaginn 22. nóvember 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 28. júní 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. maí 2017 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 23. febrúar 2017. Með örorkumati, dags. 9. maí 2017, var umsókn kæranda synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. janúar 2017 til 31. desember 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. júlí 2017. Með bréfi, dags. 28. júlí 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 9. ágúst 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 5. október 2017, var óskað eftir gögnum frá B vegna [...] sem kærandi gekkst þar undir. Umbeðin gögn bárust úrskurðarnefnd 17. október 2017 og voru send Tryggingastofnun ríkisins með bréfi nefndarinnar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn hennar um örorkulífeyri og tengdar greiðslur verði endurskoðuð.

Í kæru segir að kærandi hafi fengið þau viðbrögð hjá læknum sem hún hafi verið í mestu sambandi við að þeir telji hana uppfylla skilyrði um fulla örorku.

Kærandi sé bæði að fást við líkamleg og andleg veikindi. Veikindin hafi mikil áhrif á daglegt líf og getu kæranda til að sinna því sem hún þurfi að sinna. Kærandi þjáist af þunglyndi, kvíða, ADHD og mótþróaþrjóskuröskun. Andleg líðan hafi versnað mikið, hún þekki sig ekki eins og hún hafi verið. Þetta hafi haft mikil áhrif og hún einangrast félagslega. Hún þurfi stuðning og aðstoð til að bæta andlega líðan. Hún sé búin að fara í viðtal á göngudeild geðdeildar og til standi að hún fái stuðning þar síðar í sumar eða haust.

Hvað líkamlega líðan kæranda varði sé hún að fást við langvinna lungnateppu sem hái henni mikið í öllu. Mikil þreyta og þrekleysi. Hún sofi illa, bæði vegna líkamlegra og andlegra þátta. Spenna hafi neikvæð áhrif á lungnastarfsemi. Hún hafi ekki getað hætt að reykja og andleg líðan spili þar mikið inn í. Hún sé einnig slæm í stoðkerfi og búi við verki í baki, vinstri mjöðm og hægri öxl. Hún eigi erfitt með að ganga upp og niður stiga, bæði vegna verkja og mæði.

Starfsendurhæfing hjá VIRK hafi ekki verið talin raunhæf. Hún þurfi þjónustu heilbrigðiskerfisins og eins og áður hafi komið fram standi til að það verði á göngudeild geðdeildar í haust. Hún hafi undanfarnar sjö vikur verið í [...] á B.

Vítahringur líkamlegra og andlegra þátta og fjárhagsáhyggjur hafi mjög slæm áhrif á líðan kæranda. Hún telji sig uppfylla skilyrði um fulla örorku og mikilvægt sé fyrir hana að fá það fjárhagslega öryggi sem því fylgi. Hún muni svo að sjálfsögðu nýta sér þá aðstoð sem hún geti fengið til að bæta heilsu sína, bæði líkamlega og andlega. Hún telji að með því að fá fulla örorku og það fjárhagslega öryggi sem því fylgi muni hún fá næði og frekar geta tekist á við að bæta heilsu sína.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Stofnunin meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Við örorkumat sé stuðst við staðal stofnunarinnar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hluta hans eða tíu stig í þeim andlega. Hins vegar nægi að umsækjandi fái sex stig úr hvorum hluta fyrir sig.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Við hið kærða örorkumat hafi legið fyrir læknisvottorð C, dags. 12. desember 2016, umsókn kæranda, dags. 23. nóvember 2016, spurningalisti, dags. 23. nóvember 2016, mat á raunhæfi starfsendurhæfingar frá VIRK, dags. 14. júní 2016, og skoðunarskýrsla, dags. 24. mars 2017.

Kærandi hafi fengið þrjú stig í líkamlega hluta staðalsins þar sem hún hafi ekki verið talin geta staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um.

Í andlega hluta staðalsins hafi kærandi fengið eitt stig fyrir að geta átt í erfiðleikum með að einbeita sér við að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Eitt stig fyrir að geðsveiflur valdi því að hún hafi óþægindi einhvern hluta dagsins. Eitt stig fyrir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Tvö stig fyrir að andlegt álag og streita hafi átt þátt í því að hún hafi lagt niður starf. Eitt stig fyrir að hún kvíði því að sjúkleiki hennar fari versnandi fari hún aftur að vinna. Tvö stig fyrir að geðræn vandamál valdi henni erfiðleikum í tjáskiptum við aðra og eitt stig fyrir að geðræn vandamál komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Alls hafi þetta gert níu stig.

Kærandi hafi því samtals fengið þrjú stig í líkamlega hluta staðalsins og níu stig í andlega hluta hans. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig en hún hafi verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks og hann því verið veittur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. maí 2017. Umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið. Ágreiningur snýst um það hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Samkvæmt fylgiskjalinu fjallar fyrri hluti örorkustaðalsins um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Þar leggjast öll stig saman og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Með umsókn kæranda um örorkulífeyri fylgdi vottorð C læknis, dags. 12. desember 2016, en samkvæmt því eru sjúkdómgreiningar eftirfarandi: Endurtekin geðlægðarröskun, ótilgreind, Chronic obstructive pulmonary disease, unspecified, fíkniheilkenni af völdum alkóhólnotkunar, lyf/efni, geðvirk, vandamál/fíkn og Attention deficit hyperactivity disorder. Þá er sjúkrasögu hennar lýst svo:

„A fann fyrst til þunglyndis X ára gömul þegar hún var [...]. Hún fékk svo fæðingarþunglyndi þegar hún eignaðist elstu dóttur sína árið X og aftur þegar hún eignaðist yngri [börnin] árin X og X. Meðferð var hafin X með þunglyndislyfinu Sertral, sem hún hefur tekið síðan. Frá X var hún einnig í viðtölum í X vetur hjá D sálfræðingi á vegum VIRK endurhæfingarsjóðs. Í sálfræðilegu mati þar var skoðað þunglyndi, félagskvíði, sjálfsmat, almennur kvíði, lífsgæðamat og skimað var fyrir einkennum athyglisbrests og ofvirkni.“

Um skoðun á kæranda 7. nóvember 2016 segir í vottorðinu:

„Greinileg dysphoria. Annars var líkamsskoðun ómarksverð. Vandamál A eru fyrst og fremst sálræn.“

Í vottorðinu kom fram mat læknisins um að kærandi væri óvinnufær frá X.

Í mati VIRK starfsendurhæfingarsjóðs á raunhæfi starfsendurhæfingar í tilviki kæranda, dags. 14. júní 2016, kom fram að hún byggi við heilsubrest sem hefði áhrif á starfsgetu. Jafnframt kom fram að kærandi væri þegar í fullri vinnu og því væru ekki forsendur fyrir starfsendurhæfingu. Þar að auki kom fram að vandamál kæranda væru þess eðlis að hún þyrfti meðhöndlun í geðheilbrigðiskerfinu.

Í færslu sjúkraþjálfara frá B, dags. 30. júní 2017, segir svo um niðurstöðu gönguprófs:

„Gekk 578 m á mín (84 % af viðmiðunargildi, 5% aukning frá komu). Hvíldarpúls var 89 sl/mín, púls í lok göngu var 129 sl/mín. SpO2 var 96% í hvíld og strax eftir göngu. Mæðitilfinning var 0,5 í hvíld og 4 (af 10) við lok göngu, áreynsluupplifun var 6 í hvíld og 14 (af 20) við lok göngu (Borg-kvarðar).“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem hún skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Í stuttri lýsingu á heilsuvanda sínum nefnir kærandi mikil andleg veikindi vegna meðal annars þunglyndis og kvíða. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að sitja á stól svarar hún þannig að hún fái verk aftan í bakið, aðallega neðarlega vinstra megin. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að það komi mikill skjálfti í bæði lærin við að standa upp. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa svarar hún þannig að það sé almennt ekki vandamál við að beygja sig en hún geti varla kropið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún fái mjög illt í bakið sem leiði niður í fætur standi hún lengi kyrr á sama stað. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu svarar hún neitandi en nefnir að hún hafi frekar lélegt jafnvægisskyn. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að hún fái mikinn skjálfta í fætur og læri við að ganga niður stiga. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar svarar hún neitandi en nefnir að hún eigi það þó mögulega stundum vegna skjálfta sem komi vegna notkunar á Bricanyl turbuhaler 0,5 mg. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með sjón þannig að hún sjái oft frekar „blurrað“ og svartan punkt sem færi sig. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með tal svarar hún þannig að hún gleymi oft hvað hún sé að tala um og eigi til að vera þvoglumælt vegna [...]. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með heyrn þannig að hún eigi oft erfitt með að aðgreina orð þegar talað sé til hennar, sérstaklega þegar það sé mikið hljóð í umhverfinu. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með stjórn á þvaglátum svarar hún þannig að hún eigi frekar erfitt með að missa ekki þvag, hún gangi alltaf með bindi. Að lokum svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi og nefnir þunglyndi, kvíða, áfallastreituröskun og persónuleikaröskun.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 24. mars 2017. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að líkamleg færniskerðing kæranda samkvæmt örorkustaðli sé sú að kærandi geti ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Kærandi missi þvag stöku sinnum. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Geðrænt ástand komi í veg fyrir að kærandi sinni áhugamálum sem hún naut áður. Geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í samskiptum við aðra. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda með eftirfarandi hætti í skýrslu sinni:

„Í rúmum meðalholdum. Aðeins stirð í hreyfingum en gengur óhölt. Beygir sig og bograr án verulegs vanda. Ágæt hreyfing í öllum stórum liðum, hálsi og baki en dreifð þreifieymsli. Lýsir dofa fram í lófa. Ástand eftir carpal tunnel aðgerð beggja vegna. Gripkraftar og fínhreyfingar eðlileg í höndum.“

Um geðheilsu kæranda segir í skýrslunni:

„Nokkur þunglyndis- og kvíðaeinkenni.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda  á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Að mati skoðunarlæknis felst líkamleg færniskerðing kæranda samkvæmt örorkustaðli í því að hún getur ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig. Önnur líkamleg færniskerðing gefur ekki stig samkvæmt staðlinum. Að mati skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda sú að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Geðrænt ástand kemur í veg fyrir að kærandi sinni áhugamálum sem hún naut áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Geðsveiflur valda kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Svefnvandamál hafa áhrif á dagleg störf. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Andlegt álag átti þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Kærandi kvíðir því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá valda geðræn vandamál kæranda erfiðleikum í samskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til níu stiga.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd óskaði eftir viðbótargögnum frá kæranda vegna [...] hennar á B, þar á meðal gögnum sem lýstu gönguþoli hennar. Í fyrrgreindu bréfi frá B kemur fram að kærandi náði að ganga 578 metra á gönguprófi. Úrskurðarnefnd fær af því ráðið að gönguþol kæranda sé ekki skert að því marki að sambærilegt sé viðmiðum örorkustaðals um skerta færni. Þá ber upplýsingum um andlega færniskerðingu kæranda saman við upplýsingar sem fyrir liggja í skýrslu skoðunarlæknis og öðrum gögnum málsins.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu skoðunarlæknis og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og níu stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir