Almannatryggingar

11.1.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 244/2016

Miðvikudaginn 11. janúar 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 28. júní 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarmats hennar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 7. júní 2016, sótti kærandi um endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins og óskaði eftir greiðslum frá 1. júlí 2016. Með endurhæfingarmati, dags. 14. júní 2016, var talið að skilyrði endurhæfingarlífeyris væru uppfyllt frá 1. ágúst 2016 til 30. september 2016. Í matinu segir að heimilt sé að veita endurhæfingarlífeyri frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að öll skilyrði séu uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. júní 2016. Með bréfi, dags. 30. júní 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 14. júlí 2016, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. júlí 2016. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að upphafstími endurhæfingarmats hennar verði ákvarðaður frá 1. júlí 2016.

Í kæru segir að kærandi telji sig eiga rétt á endurhæfingarlífeyri frá 1. júlí 2016. Markviss endurhæfing í samstarfi við VIRK starfsendurhæfingarsjóð hafi byrjað við innkomu hennar til VIRK X. Þá hafi öll úrræði farið í gang eftir rýni áætlunar hennar X. Hún telji sig því eiga fullan rétt á endurhæfingarlífeyri frá 1. júlí 2016 þar sem greiðslum úr sjúkrasjóði Verkalýðsfélags B hafi lokið í lok júní 2016.  

III.  Sjónarmið Tryggingastofnun ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Lagagreinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr., 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Samkvæmt lokamálslið 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 sé skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris að umsækjandi eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Samkvæmt 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. breytingalög nr. 88/2015, skuli bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi. Í 13. gr. laga um félagslega aðstoð, sbr. breytingalög nr. 88/2015, segi að beita skuli V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Ákvæði 53. gr. laga um almannatryggingar gildi því einnig um upphafstíma bóta samkvæmt lögum um félagslega aðstoð, þ.e. réttur til greiðslna endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi.

Kærandi hafi fengið metinn endurhæfingarlífeyri frá 1. ágúst 2016 til 30. september 2016 með mati, dags. 14. júní 2016. Í kæru sé óskað eftir endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið frá 1. júlí 2016 til 30. september 2016.

Við hið kærða mat hafi legið fyrir eftirtalin gögn: Umsókn kæranda, vottorð C læknis, dags. 8. mars 2016, starfsvottorð Heilbrigðisstofnunar B, dags. 21. mars 2016, staðfesting á rétti til sjúkradagpeninga til 4. júlí 2016 frá Verkalýðsfélagi B, dags. 11. maí 2016, og endurhæfingaráætlun VIRK, dags. 7. júní 2016.

Fram komi í fyrirliggjandi gögnum að vandi kæranda sé kvíði og þunglyndi. Hún hafi byrjað í þjónustu VIRK X, en endurhæfingaráætlun gildi frá 1. júlí 2016 til 30. september 2016. Réttur til sjúkradagpeninga hafi klárast 4. júlí 2016.

Kærandi hafi því uppfyllt skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, frá 1. ágúst 2016.

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris sé fyrir hendi frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir lok greiðslna úr sjúkrasjóði eða frá 1. ágúst 2016.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar upphafstíma endurhæfingarmats Tryggingastofnunar ríkisins.

Í 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er kveðið á um skilyrði sem uppfylla þarf til að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að greiða umsækjanda endurhæfingarlífeyri. Ákvæðið er svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að  markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt tilvitnuðu lagaákvæði er gerð krafa um að tiltekin skilyrði séu uppfyllt til þess að greiðsla endurhæfingarlífeyris sé heimil. Tryggingastofnun ríkisins hefur metið endurhæfingu kæranda og komist að niðurstöðu um að kærandi uppfylli skilyrðin á tímabilinu frá 1. ágúst 2016 til 30. september 2016.

Ákvörðun Tryggingastofnunar um að greiða kæranda endurhæfingarlífeyri frá 1. ágúst 2016 er byggð á 1. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sem er finna í VI. kafla laganna, þar sem segir að bætur reiknist frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi. Samkvæmt 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð skal beita V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Með hliðsjón af þessum ákvæðum skulu greiðslur endurhæfingarlífeyris ákvarðaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi.

Samkvæmt 3. málsl. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er það eitt af skilyrðum greiðslu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum. Kærandi fer fram á greiðslur frá 1. júlí 2016 á þeirri forsendu að greiðslum úr sjúkrasjóði hafi lokið í lok júní 2016. Í gögnum málsins liggur hins vegar fyrir bréf Verkalýðsfélags B, dags. 11. maí 2016, þar sem fram kemur að kærandi ljúki réttindum sínum til sjúkradagpeninga frá sjóðnum 4. júlí 2016. Að því virtu telur úrskurðarnefnd að skilyrði endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt frá 4. júlí 2016, sbr. 3. málsl. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, og því skuli endurhæfingarlífeyrir reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar frá þeim tíma, þ.e. 1. ágúst 2016, sbr. 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarmats kæranda staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarmats A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir