Almannatryggingar

21.6.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 243/2016

Miðvikudaginn 21. júní 2017

AgegnTryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 28. júní 2016, kærði B hrl. fyrir hönd A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. mars 2016 á umsókn um breytingu á upphafstíma örorkumats.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Þann 12. október 2015 ákvarðaði Tryggingastofnun ríkisins að kærandi uppfyllti skilyrði 75% örorkumats frá 1. febrúar 2015 til 31. maí 2017. Kærandi sótti um endurupptöku á upphafstíma örorkumats með umsókn, dags. 1. september 2015, til Tryggingastofnunar ríkisins. Þann 29. mars 2016 synjaði Tryggingastofnun ríkisins kæranda um breytingu á upphafstíma örorkumats. Undir meðferð þessa kærumáls tók Tryggingastofnun nýja ákvörðun í málinu og breytti upphafstíma fyrra örorkumats í 1. mars 2013.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 28. júní 2016. Með bréfi, dags. 8. júlí 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 22. júlí 2016, og var send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags 25. júlí 2016. Athugasemdir umboðsmanns kæranda bárust þann 10. ágúst 2016 og voru þær kynntar Tryggingastofnun með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. ágúst 2016. Þann 12. október 2016 barst beiðni Tryggingastofnunar um frávísun málsins þar sem stofnunin hafði tekið nýja ákvörðun í málinu, dagsettri sama dag. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags 13. október 2016, var óskað eftir afstöðu umboðsmanns kæranda til framkominnar beiðni Tryggingastofnunar. Þann 4. nóvember 2016 bárust athugasemdir frá umboðsmanni kæranda þar sem fram kom að kærandi myndi ekki afturkalla kæruna. Athugasemdir umboðsmanns kæranda voru kynntar Tryggingastofnun með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. nóvember 2016. Athugasemdir bárust frá Tryggingastofnun þann 6. desember 2016 og voru þær kynntar umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. desember 2016. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda þann 21. desember 2016 og voru þær kynntar Tryggingastofnun með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. desember 2016. Þann 21. febrúar 2017 bárust athugasemdir frá Tryggingastofnun og voru þær kynntar umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir, dags. 7. mars 2017, bárust frá umboðsmanni kæranda og voru þær kynntar Tryggingastofnun með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. mars 2017. Athugasemdir bárust frá Tryggingastofnun með bréfi, dags. 10. apríl 2017, og voru sendar umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að upphafstími örorkumats verði að minnsta kosti tvö ár aftur í tímann frá því að fyrsta umsókn kæranda barst Tryggingastofnun, það er frá árinu 2005.

Í kæru segir að kærandi hafi ekki verið metin með 75% örorku fyrr en í október 2015. Ljóst megi vera af gögnum málsins að kærandi hafi uppfyllt skilyrði 75% örorkumats mun fyrr og raunar alveg frá því að fyrsta umsókn um örorkumat barst Tryggingastofnun. Því til stuðnings sé sérstaklega vísað í læknisvottorð C, dags. 5. október 2015.

Tryggingastofnun hafi allt frá árinu 2007 ákvarðað kæranda með 50% örorkumat og endurhæfingarlífeyri til skiptis allt til ársins 2015. Ákvarðanir um að setja kæranda á endurhæfingarlífeyri hafi tafið að kærandi yrði metin til 75% örorku. Tryggingastofnun hafi frá upphafi borið skylda til að setja mál kæranda í réttan farveg. Stofnunin hafi meðal annars átt að kynna sér aðstæður kæranda og tryggja að staða hennar og réttindi væru skoðuð á fullnægjandi hátt. Þá hafi stofnunin borið ábyrgð á því að leiðbeina kæranda um réttarstöðu hennar og leiðbeina henni meðal annars um þau gögn sem þyrftu að fylgja umsóknum, sbr. 1. mgr. 37. gr. núgildandi laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Kærandi geri þá kröfu að litið verði heildstætt á mál hennar frá því að það hófst. Tryggingastofnun hafi aftur á móti hafnað greiðslum aftur í tímann að því er virðist án frekari rannsóknar eða rökstuðnings, þrátt fyrir að nú liggi fyrir vottorð C geðlæknis sem hafi gjörbreytt forsendum fyrri ákvarðana.

Í áliti umboðsmanns Alþingis í máli nr. 7851/2014 hafi umboðsmaður fjallað um þau skilyrði sem Tryggingastofnun hafi sett fyrir greiðslum aftur í tímann. Vísað sé til álitsins og þess rökstuðnings sem þar komi fram. Niðurstöður álitsins hafi verið að framkvæmd Tryggingastofnunar við úrlausn mála, þar sem gerð hafi verið krafa um að bætur yrðu ákvarðaðar tvö ár aftur í tímann, hafi verið ólögmæt. Einkum hafi tvö atriði verið ólögmæt. Annars vegar hafi stofnunin ekki haft lagaheimild til þess að gera ríkari sönnunarkröfur en ella í málum er varði ákvörðun bóta aftur í tímann. Hins vegar hafi Tryggingastofnun ekki haft lagaheimild til að setja viðbótarskilyrði um „sérstakar aðstæður“ í þeim málum er vörðuðu ákvörðun bóta aftur í tímann.

Í ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 29. mars 2016, hafi stofnunin ekki upplýst hvaða forsendur hafi búið að baki þeirri niðurstöðu að hafna beiðni um endurupptöku, heldur hafi ferill málsins verið rakinn og verði af því helst ráðið að vísað sé til fyrri rökstuðnings og „forsögu málsins.“

Fyrri úrlausnir í málum kæranda eigi ekki við af tveimur veigamiklum ástæðum. Í fyrsta lagi hafi umboðsmaður Alþingis fjallað ítarlega um það hvernig framkvæmd Tryggingastofnunar á ákvörðunum aftur í tímann hafi verið ólögmæt. Í álitinu hafi verið rakin ýmis sjónarmið sem Tryggingastofnun beri að beita í máli kæranda til þess að komast að raun um það hvort nýjar upplýsingar hafi valdið því að forsendur fyrri ákvarðana ættu ekki lengur við. Í öðru lagi þá séu þau gögn sem nú liggi fyrir sönnun þess að kærandi hafi uppfyllt skilyrði 75% örorku mun fyrr en stofnunin hafi ákvarðað.

Í athugasemdum kæranda, dags. 10. ágúst 2016, segir að það hafi verið ákvörðun Tryggingastofnunar að beina kæranda sífellt í endurhæfingu. Endurhæfing hafi ekki skilað árangri og aldrei verið möguleg eins og komið hafi fram í bréfi frá VIRK starfsendurhæfingu. Afleiðingin hafi verið sú að kærandi hafi orðið af réttindum sem hafi valdið henni miklu fjárhagslegu tjóni.

Saga málsins, eins og hún hafi komið fram í athugasemdum Tryggingastofnunar, segi ekki rétta sögu. Þar hafi einungis verið taldar upp niðurstöður stofnunarinnar en ekkert hafi þar verið fjallað um ástand eða einkenni kæranda. Kærandi hafi verið greind með ofsakvíða frá unga aldri, hún hafi sýnt strax alvarleg einkenni í grunnskóla og hafi verið sett á kvíðalyf þegar hún var X ára. Kærandi hafi gengið til sálfræðings í grunnskóla þegar hún var X til X ára. Við X ára aldur hafi mál hennar komið inn á borð félagsráðgjafa og barnaverndar. Hún hafi fengið ýmsar greiningar á andlegu ástandi: ADHD, einbeitingarskort, sjálfskaðatilhneigingu, lotugræðgi, felmtursröskun, einkenni maníu, þráhyggju og áfallaröskun. Í kjölfar kvíðans hafi hún fengið magabólgur og magasár og hafi síðan verið með magavandamál, vöðvabólgu, spennuhöfuðverki, liðverki og of hraðan hjartslátt. Aðalatriðið sé að kærandi hafi aldrei getað unnið vegna veikinda sinna og þau séu enn til staðar í dag.

Þá segir að málsmeðferð og niðurstaða Tryggingastofnunar hafi verið ólögmæt. Réttilega hafi komið fram að þegar vottorð C læknis hafi legið fyrir þá hafi verið ljóst að skilyrði 75% örorku hafi verið til staðar. Í rökstuðningi stofnunarinnar segi einungis: „upphafstími örorkumats var miðaður við umsókn en ekki þóttu rök fyrir að fara lengra aftur í tímann þar sem óljóst sýndist hvort skilyrði hefðu verið uppfyllt fyrr, ekki síst í ljósi fyrri sögu.“ Framangreindur rökstuðningur sé augljóslega langt frá því að hafa verið fullnægjandi. Ljóst megi vera af gögnum málsins að skilyrði 75% örorkumats hafi verið uppfyllt mun fyrr og raunar alveg frá því að fyrsta umsókn kæranda barst Tryggingastofnun.

Greinargerð Tryggingastofnunar hafi ekki fjallað um það hvað sé óljóst í gögnunum eða hvaða frekari gagna þyrfti að afla til þess að skýra málið. Hafi eitthvað verið óljóst hefði Tryggingastofnun borið að rannsaka málið frekar, samanber skyldu stjórnvaldsins samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga. Auk þess sé Tryggingastofnun óheimilt að láta borgarann bera hallann af því ef eitthvað sé óljóst í málinu. Þá sé ólögmætt af Tryggingastofnun að vísa til þess að ekki sé hægt að ákvarða bætur afturvirkt í ljósi fyrri sögu. Eldri rangar ákvarðanir réttlæti ekki áframhaldandi rangar ákvarðanir til framtíðar.

Í athugasemdum kæranda, dags. 4. nóvember 2016, segir að í athugasemdum Tryggingastofnunar hafi komið fram viðurkenning á að málatilbúnaður kæranda væri réttur og sé hann því óumdeildur. Málið lúti þá einungis að því hversu langt aftur í tímann sé rétt að ákvarða örorku hennar. Kærandi haldi sig því við upphaflegar kröfur sínar. Þessi nýja ákvörðun Tryggingastofnunar hafi ekki verið rökstudd sérstaklega. Mögulega hafi niðurstaðan verið byggð á 4. mgr. 53. gr. núgildandi laga um almannatryggingar en ákvæðið sé svohljóðandi:

„Bætur skulu aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berst umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta.“

Umsókn kæranda hafi borist löngu fyrir þann tíma sem Tryggingastofnun hafi miðað við. Framangreint ákvæði komi því ekki í veg fyrir að meta kæranda með réttum hætti lengra aftur í tímann. Tveggja ára tímabilið miðist við það þegar „Tryggingastofnun berst umsókn […].“ Tryggingastofnun geti ekki borið því við að hámark á ákvörðun aftur í tímann sé tvö ár ef stofnunin hafi sjálf metið kæranda ranglega í mun lengri tíma.

Í athugasemdum kæranda, dags. 21. desember 2016, segir að niðurstaða Tryggingastofnunar af almennri umfjöllun um viðeigandi lagaákvæði sé sú að örorkulífeyrir greiðist eingöngu ef endurhæfing hafi verið fullreynd. Stofnunin hafi ekki fjallað um þá staðreynd að endurhæfing hafi verið fullreynd og meta hafi átt kæranda til 75% örorku strax árið 2005. Tryggingastofnun hafi ekkert fjallað um meginmálsástæður kæranda og þá hafi hún ekki svarað því að gögn málsins leiði skýrlega til þess að skilyrði örorkulífeyris hafi verið til staðar árið 2005. Né heldur hafi stofnunin tekið á því að kærandi hafi bent á að hún hafi orðið af réttindum við það að vera einungis metin til 50% örorku eða endurhæfingarlífeyris.

Af þögn Tryggingastofnunar um þessi atriði verði ekki annað ráðið en að stofnunin viti að þessar röksemdir kæranda séu réttar. Stofnunin geti ekki neitað þeim og rökstutt aðra niðurstöðu og kjósi því að fjalla ekki um atriðin. Líta verði svo á að stofnunin hafi samþykkt þessi atriði þar sem hún hafi ekki neitað þeim.

Sú framkvæmd sem hafi verið í tilviki kæranda hafi ekki verið í samræmi við 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sérstaklega í ljósi þeirra upplýsinga sem hafi legið fyrir um heilsufar kæranda. Í 1. mgr. 7. gr. segir að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyrir í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni verði til frambúðar. Ljóst sé að tilgangur ákvæðisins sé ekki að draga á langinn mat 75% örorku, einkum þegar skilyrði til hennar liggi skýrt fyrir.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 7. mars 2017, segir að kærandi hafi farið eftir leiðbeiningum Tryggingastofnunar en stofnunin hafi borið ábyrgð á því að setja mál í réttan farveg, sbr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og 37. gr laga um almannatryggingar (og samsvarandi ákvæði eldri laga). Þannig hafi það verið skylda Tryggingastofnunar að kynna sér aðstæður kæranda og beina henni að rétti hennar. Tryggingastofnun beri ábyrgð á að fullnægjandi gögn hafi legið til grundvallar ákvörðunum. Stofnunin hafi beint henni ranglega í umsókn um endurhæfingarlífeyri en ekki örorkulífeyri. Tryggingastofnun beri að leiðrétta rangar ákvarðanir þannig að þær verði réttar. Tryggingastofnun hafi ekki talið að stofnunin hafi metið málsatvik með röngum hætti á sínum tíma, miðað við þau gögn sem hafi legið fyrir. Það sé ekki aðalatriðið hvenær stofnunin telji sig hafa fengið réttar upplýsingar. Óumdeilt sé að nú liggi réttar upplýsingar fyrir og því beri að leiðrétta hinar röngu ákvarðanir. Ef í ljós komi að ákvörðun sé röng þá beri Tryggingastofnun að bera hallann af því en ekki einstaklingnum, það sé gert með ógildingu fyrri ákvörðunar og töku á nýrri, réttri ákvörðun. Meginreglan sé sú að rangar ákvarðanir séu ógiltar frá upphafi (ex tunc).

Kærandi telji að legið hafi fyrir fullnægjandi gögn til þess að taka réttar ákvarðanir alveg frá árinu 2005 og vísar til fjölda gagna sem Tryggingastofnun hafi um kæranda og hennar mál. Af þeim gögnum hafi komið skýrt fram að vandamál og einkenni kæranda hafi byrjað strax á barnsaldri og þegar umsókn hennar var lögð fram hefði hún verið á geðlyfjum í yfir áratug.

Þá segir að krafa kæranda sé ekki fyrnd eins og Tryggingastofnun hafi haldið fram. Krafan hafi stofnast árið 2005 eða í allra síðasta lagi 2007 samkvæmt því sem Tryggingastofnun hafi sjálf viðurkennt. Þá hafi verið í gildi lög nr. 14/1905 um fyrningu skulda og annarra kröfuréttinda, en samkvæmt þeim fyrnist krafan á 20 árum, sbr. 2. tölul. 2. gr. laganna. Í 6. gr. núgildandi fyrningarlaga nr. 150/2007 um fyrningu kröfuréttinda er að finna sambærilega reglu. Auk þess myndu viðbótarfrestir samkvæmt III. kafla laganna leiða til þess að krafan væri ekki fyrnd.

Tryggingastofnun hafi vísað til þess að farið hafi verið yfir ákvarðanir um mál kæranda í fyrri kærumálum og að þær hafi verið staðfestar af úrskurðarnefnd. Kærandi viti ekki hvaða gögn hafi legið fyrir úrskurðarnefndinni og því sé mögulegt að röng niðurstaða úrskurðarnefndarinnar hafi einfaldlega verið úrskurðuð vegna þess að öll gögn málsins hafi ekki verið borin undir hana. Aðalmáli skipti þó að nú sé óumdeilt að ákvarðanirnar hafi verið rangar og því beri að leiðrétta þær, án tillits til hvort þær hafi verið staðfestar. Ákvarðanir sem óumdeilanlega séu rangar verði ekki réttar við það að úrskurðarnefnd hafi staðfest þær.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á afturvirkni örorkulífeyrismats, dags. 29. mars 2016.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri. Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Kæranda hafi verið metið endurhæfingartímabil frá 1. ágúst 2007 til 30. september 2008 og síðan örorkustyrkur frá 1. október 2008 til 30. september 2010 vegna geðræns vanda. Kærandi hafi kært ákvörðun stofnunarinnar til úrskurðarnefndar almannatrygginga sem staðfest hafi ákvörðun Tryggingastofnunar, sbr. mál nr. 311/2008. Í september 2010 hafi örorkumat (50% örorka) verið framlengt til 30. september 2013. Haustið 2011 hafi það mat verið kært til úrskurðarnefndar almannatrygginga sem hafi vísað málinu frá þar sem  kærufrestur var liðinn, sbr. mál nr. 373/2011. Kæranda hafi síðan verið metið endurhæfingartímabil frá 1. nóvember 2012 til 28. febrúar 2013.

Í maí 2014 hafi kæranda verið metinn örorkustyrkur frá 1. febrúar 2014 til 31. maí 2016. Úrskurðarnefnd almannatrygginga hafi staðfest ákvörðunina en hafi bent kæranda á að kanna rétt til endurhæfingarlífeyris, sbr. mál nr. 185/2014. Í janúar 2015 hafi kæranda verið synjað um endurhæfingarlífeyri.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 25. maí 2015 hafi legið fyrir læknisvottorð D, dags. 9. febrúar 2015, svör við spurningalista, dags. 11. febrúar 2015, bréf frá VIRK, móttekið 15. janúar 2015, ásamt fylgiskjali, skoðunarskýrsla, dags. 14. apríl 2015, og umsókn, dags. 15. janúar 2015, auk eldri gagna. 

Fram hafi komið að kærandi stríddi við geðrænan vanda. Þar sem hugsanlegt þótti að færni hennar hefði versnað hafi verið fengin ný skoðun með tilliti til staðals. Að mati Tryggingastofnunar hafi skilyrði staðals um hæsta örorkustig ekki verið uppfyllt og hafi því fyrra mat staðið óbreytt, það er örorkustyrkur frá 1. febrúar 2014 til 31. maí 2016.

Kærandi hafi kært ákvörðun stofnunarinnar til úrskurðarnefndar almannatrygginga en í kæruferli þar, sbr. mál nr. 180/2015, hafi komið fram vottorð C geðlæknis og hafi það þótt sýna fram á að skilyrði staðals væru uppfyllt. Því hafi kæranda verið metinn örorkulífeyrir frá 1. febrúar 2015 til 31. maí 2017. Upphafstími örorkumats hafi verið miðaður við umsókn en ekki þóttu rök fyrir að fara lengra aftur í tímann þar sem óljóst hafi verið hvort skilyrði hefðu verið uppfyllt fyrr, ekki síst í ljósi fyrri sögu. 

Mál kæranda hafi verið tekið fyrir að nýju vegna umsóknar, dags. 1. september 2015, móttekinni 25. nóvember 2015, þar sem sótt hafi verið um tvö ár aftur í tímann. Ekki þóttu rök fyrir breytingu og hafi kæranda verið synjað um afturvirkni með bréfi, dags. 29. mars 2016.

Í athugasemdum Tryggingastofnunar, dags. 12. október 2016, segir að samþykkt hafi verið afturvirkni örorkumats eins og umsókn um örorku, sem kærð hafi verið í máli 180/2015, hafi gefið tilefni til. Við breytingu á upphafstíma örorku hafi hann því verið ákvarðaður 1. mars 2013, það er við lok endurhæfingarlífeyrisgreiðslna. Stofnunin hafi farið fram á niðurfellingu málsins hjá úrskurðarnefndinni þar sem tekin hafi verið til greina krafa kæranda um örorkumat að því marki sem hægt hafi verið.

Í athugasemdum Tryggingastofnunar, dags. 6. desember 2016, kemur fram að ný ákvörðun Tryggingastofnunar hafi ekki falið í sér viðurkenningu á því að málatilbúnaður kæranda væri réttur. Ákvæði 4. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar feli ekki sjálfkrafa í sér rétt til greiðslna tvö ár aftur í tímann. Ákvæðið þurfi að túlka í samræmi við önnur ákvæði laganna, en þar á meðal séu bæði 1. mgr. ákvæðisins sem fjalli um stofnun bótaréttar og þau ákvæði sem eigi við um þær greiðslur sem sótt hafi verið um, í þessu tilviki 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Ákvörðun Tryggingastofnunar um að miða örorkumat við lok endurhæfingarlífeyris hafi byggst á að ákvæði b-liðar 1. mgr. og 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar þurfi að túlka saman með 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Samkvæmt b-lið 1. mgr. 18. gr. þá þurfi umsækjandi um örorkulífeyri að uppfylla það skilyrði að hafa verið metinn til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar og samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatrygginga sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð greiðist endurhæfingarlífeyrir þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Samtúlkun á þessum ákvæðum hafi í för með sér þá niðurstöðu að örorkulífeyrir greiðist eingöngu ef endurhæfing hafi verið fullreynd og endurhæfingarlífeyrir greiðist eingöngu ef endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Ákvörðun stofnunarinnar um að miða örorkulífeyrismat við lok endurhæfingarlífeyris hafi verið byggð á því að við lok endurhæfingarlífeyrisgreiðslna hafi endurhæfing talist fullreynd. Ekki verði séð að það geti talist skerðing á réttindum kæranda að örorkulífeyrismat hafi tekið gildi eftir að endurhæfing hafi verið talin fullreynd, enda sé það í fullu samræmi við ákvæði 18. gr. laga um almannatryggingar að svo sé gert. 

Í athugasemdum Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. desember 2016, kemur fram að það liggi ljóst fyrir að þótt kærandi haldi því fram að réttur á örorkulífeyri hafi verið til staðar á árinu 2005 þá hafi hún ekki sótt um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun á þeim tíma og að það hafi ekki verið fyrr en á árinu 2007 sem sótt hafi verið um endurhæfingarlífeyri og hafi hann verið samþykktur.

Fullyrðingar kæranda um að skilyrði fyrir örorkulífeyri hafi verið fyrir hendi allt frá árinu 2005 og að samþykkja eigi 75% örorkumat tvö ár aftur í tímann frá því að fyrsta umsókn um endurhæfingarlífeyri barst stofnuninni gefa ekki tilefni til líta svo á að Tryggingastofnun hafi metið málsatvik með röngum hætti á þeim tíma. Ekkert liggi fyrir í þessu máli sem gefi ástæðu til að ætla að ákvarðanir stofnunarinnar á árinu 2007 hafi verið rangar, miðað við þau gögn sem hafi legið fyrir þegar þær voru teknar.

Í fyrsta lagi hafi Tryggingastofnun ekki borist gögn sem gáfu tilefni til að ætla að kærandi uppfyllti skilyrði um 75% örorkumat áður en læknisvottorð C lá fyrir. Upplýsingar sem komu fyrst fram í læknisvottorði hans gætu því ekki orðið grundvöllur endurskoðunar á örorkumati kæranda lengra en tvö ár aftur tímann, sbr. 4. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar. 

Í öðru lagi hafa ákvæði laga um fyrningu kröfuréttinda nr. 150/2007, áður nr. 14/1905, í för með sér að þó að um réttmæta kröfu kæranda til 75% örorkumats hafi verið að ræða á árunum 2005 til 2007 þá hefði sú krafa verið fyrnd þegar ofangreint læknisvottorð varð tilefni til breytingar á örorkumati kæranda. 

Í þriðja lagi hafi kærandi sótt um endurhæfingarlífeyri á árinu 2007 og fengið í framhaldi af því greiddan endurhæfingarlífeyri í átján mánuði. Samkvæmt þágildandi 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð var skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris það að ekki yrði séð hver örorka einstaklings yrði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys og að viðkomandi gengist undir greiningu eða meðferð á sjúkrastofnun eða utan slíkrar stofnunar. Skilyrði fyrir endurhæfingarlífeyri hefðu ekki talist vera fyrir hendi á þeim tíma ef ástæða hefði verið til að ætla að kærandi uppfyllti skilyrði um 75% örorkumat. 

Í fjórða lagi hafi ítrekað verið farið yfir mál kæranda í fyrri kærumálum hennar til úrskurðarnefndar almannatrygginga og ákvarðanir Tryggingastofnunar hafi þar verið staðfestar. 

Í fimmta lagi verði ekki séð að hægt sé að túlka álit umboðsmanns Alþingis í máli nr. 7851/2014, sem varðaði upphafstíma 75% örorkumats þar sem kært var innan kærufrests almannatryggingalaga, á þann veg að það hafi gefið tilefni til endurupptöku á afgreiðslu umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri frá árinu 2007 og veita með því kæranda 75% örorkumat frá árinu 2005. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar beiðni kæranda um endurupptöku á ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma örorkumats, dags. 9. október 2015, þar sem gildistíminn var ákvarðaður frá 1. febrúar 2015 til 31. maí 2017. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. mars 2016, var kæranda synjað um endurupptöku á framangreindri ákvörðun stofnunarinnar. Undir rekstri málsins féllst Tryggingastofnun ríkisins á að endurupptaka ákvörðun stofnunarinnar frá 9. október 2015 og breytti upphafstíma örorkumats kæranda í 1. mars 2013. Ágreiningur málsins snýst um hvort kærandi eigi rétt á greiðslum örorkulífeyris lengra aftur í tímann.

Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal sækja um allar bætur og greiðslur samkvæmt þeim lögum. Um upphafstíma greiðslna er fjallað í 53. gr. laganna. Ákvæðið hljóðaði svo á árinu 2015:

„Allar umsóknir skulu ákvarðaðar svo fljótt sem kostur er á og skulu bætur reiknaðar frá þeim degi sem umsækjandinn hefur uppfyllt skilyrðin til bótanna. Bætur skv. III. kafla, aðrar en lífeyrir skv. IV. kafla, reiknast þó frá fyrsta næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi og falla niður í lok þess mánaðar er bótarétti lýkur.

 Bætur, aðrar en slysalífeyrir …, skulu aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta berast stofnuninni.“

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Örorkustaðallinn er byggður á stöðluðum spurningum sem varða líkamlega og andlega færni viðkomandi. Samkvæmt 1. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar, sbr. 14. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, getur einstaklingur ekki fengið bæði örorkulífeyri og endurhæfingarlífeyri greiddan á sama tíma. Þá kemur fram í 3. málslið 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings, sem er á aldrinum 18 til 67 ára, verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Þegar sérstakar ástæður eru fyrir hendi er heimilt að framlengja greiðslutímabil endurhæfingarlífeyris, sbr. 3. mgr. 7. sömu laga um félagslega aðstoð.

Af framangreindu má ráða að örorkulífeyrir skal reiknaður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi en þó aldrei lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun ríkisins. Eins og áður hefur komið fram féllst Tryggingastofnun ríkisins á að endurupptaka ákvörðun um upphafstíma örorkumats stofnunarinnar frá 9. október 2015. Örorkumatið byggðist meðal annars á umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 15. janúar 2015, sem barst Tryggingastofnun ríkisins þann 16. janúar 2015. Ekki er því heimilt að ákvarða greiðslur lengra aftur í tímann en frá 1. febrúar 2013 samkvæmt þágildandi 2. mgr. 53. gr. laganna. Tryggingastofnun ríkisins ákvarðaði að upphafstími matsins skyldi vera 1. mars 2013 með þeim rökum að kærandi hefði fengið greiddan endurhæfingarlífeyri fram að þeim tíma og þá fyrst hafði endurhæfing verið fullreynd.

Við mat á upphafstíma örorkumats kæranda lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess frá hvaða tíma kærandi uppfyllti skilyrði 75% örorku. Eins og áður hefur komið fram er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins á tímabilinu 1. nóvember 2012 til 28. febrúar 2013 á grundvelli endurhæfingaráætlunar frá VIRK, dags. 28. september 2012. Í sérhæfðu mati VIRK, dags. 17. ágúst 2012, segir meðal annars í áliti:

„A er áhugasöm um að komast út á vinnumarkaðinn. Hún hefur áveðna skoðun á hvað hún vill gera til að ná bata. […] Sjá til hvernig gengur og síðan stefna að fastri vinnu. Nokkrir þættir eru þó enn óljósir varðandi félagslegar aðstæður sem geta haft áhrif á stöðuna. […] Tel þessa áætlun raunhæfa og félagslegar aðstæður ættu ekki að hindra virka endurhæfingu eins og staðan er í dag. Mæli með heildrænum og markvissum stuðningi og eftirfylgd til að auka líkur á að endurhæfing skili tilætluðum árangri.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 9. janúar 2015, segir að starfsendurhæfing kæranda sé fullreynd.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til krafna kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægileg. Af sérhæfðu mati VIRK, dags. 17. ágúst 2012, má ráða að talið var að endurhæfing væri raunhæfur kostur fyrir kæranda til að öðlast getu til að komast á vinnumarkað. Að mati úrskurðarnefndar verður því ekki séð af gögnum málsins að endurhæfing hafi verið fullreynd fyrr en örorkumat kæranda tók gildi þann 1. mars 2013. Því er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði fyrir greiðslum örorkulífeyris fyrr en 1. mars 2013.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins að upphafstími örorkumats kæranda skuli vera 1. mars 2013.

Í kæru og athugasemdum kæranda eru gerðar ýmsar athugasemdir við eldri örorku- og endurhæfingarlífeyrismöt Tryggingastofnunar ríkisins. Hin kærða ákvörðun lýtur einungis að endurupptöku á ákvörðun stofnunarinnar um upphafstíma örorkumats frá 9. október 2015. Því koma eldri ákvarðanir stofnunarinnar ekki til skoðunar í máli þessu. Óski kærandi eftir endurupptöku þeirra ákvarðana er henni bent á að beina slíkri beiðni til stofnunarinnar.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 1. september 2016 þess efnis að upphafstími örorkumats A, skuli vera 1. mars 2013, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir