Almannatryggingar

20.9.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 242/2017

Miðvikudaginn 20. september 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 25. júní 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 21. febrúar 2017, sótti kærandi um endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins. Með bréfi, dags. 27. mars 2017, samþykkti stofnunin umsókn kæranda og voru greiðslur ákvarðaðar frá 1. apríl 2017 til 31. júlí 2017. Með tölvupósti kæranda til stofnunarinnar 2. maí 2017 óskaði hún eftir að upphafstími endurhæfingarlífeyris yrði ákvarðaður frá 1. mars 2017. Þar að auki lagði kærandi fram læknisvottorð, dags. 2. mars 2017, þar sem óskað var eftir endurmati á upphafstímanum. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 3. maí 2017, var beiðni kæranda þar um synjað.    

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. júní 2017. Með bréfi, dags. 30. júní 2017,  óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 14. júlí 2017, barst umbeðin greinargerð og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris verði endurskoðuð. 

Í kæru segir að læknisvottorð hafi ekki borist fyrr en 2. mars 2017. Mjög erfitt sé að fá tíma hjá lækni kæranda og almennt hjá læknum á B en það sé lágmark tveggja vikna bið.

Um miðjan júní 2016 hafi kærandi farið að finna fyrir miklum óþægindum frá hægra hné og orðið alveg frá vinnu í X. Hún hafi átt erfitt með að ganga, sitja með fótinn niðri eða standa kyrr, það hafi valdið henni miklum sársauka og hnéð bólgnað mikið við þessa hluti.

Þann 8. ágúst 2016 hafi kærandi hitt bæklunarskurðlækni sem hafi vísað henni til gigtarlæknis. Í október 2016 hafi allir peningar á heimilinu verið búnir þar sem maður kæranda hafi einnig barist við að ná líkamlegri heilsu. Þau hjónin hafi því óskað eftir fjárhagsstyrk frá bænum sem þau hafi þegar fengið. Við það að hitta félagsfulltrúa hafi hjólin farið að snúast og fulltrúinn leiðbeint þeim hjónum mjög vel í þessu kerfi. Kærandi og maður hennar hafi bæði fengið tíma hjá Heilbrigðisstofnun B og hitt í fyrsta skipti C lækni. Í X hafi kærandi fengið sterasprautu í hnéð sem hafi virkað hræðilega svo að þau hafi ákveðið að sækja um hjá VIRK. Sú umsókn hafi farið af stað í kringum áramót og kærandi verið boðuð með tölvupósti 3. janúar 2017 til sjúkraþjálfara VIRK 10. janúar 2017. Í því viðtali hafi kæranda verið sagt að hún ætti fullt erindi inn til VIRK. Í byrjun febrúar 2017 hafi kærandi verið boðuð á fund hjá ráðgjafa VIRK og hafi þá byrjað undirbúningur fyrir áætlunina í samræmi við það sem sjúkraþjálfarinn hafi mælt með. Þann 21. febrúar 2017 hafi sú áætlun verið tilbúin og kærandi lagt hana fram hjá Tryggingastofnun ríkisins sama dag þar sem hún hafði fengið upplýsingar hjá bæði VIRK og starfsmönnum Tryggingastofnunar að það væri dagsetning umsóknar sem gilti um ákvörðun á upphafi greiðslna. Því miður hafi raunin orðið önnur.

Kærandi hafi byrjað endurhæfingu með fyrsta tíma í sjúkraþjálfun X mars 2017 og hún farið í 14 tíma í heildina, til og með X 2017. Þá hafi hún hitt D bæklunarlækni sem hafi talið að hægt væri að laga þetta hné hennar með speglun. Þann X 2017 hafi kærandi farið í speglunina og það verið mikil þrautaganga að ná sér eftir hana. Í endurkomutíma X 2017 hafi þurft að tappa af tveimur 40 ml sprautum af blóði úr liðnum. Kærandi hafi síðan þurft að hitta D aftur X 2017 þar sem hún hafi þá verið verri en fyrir aðgerð. Hann hafi gefið henni sterasprautu í liðinn í von um að það hjálpaði. Hann hafi ekki haft nokkra hugmynd um hvað gæti verið að valda þessum sífelldu bólgum við það eitt að nota hægri fót.

Kærandi geti með sanni sagt að allir þeir sem hafi komið að hennar málum geti vitnað um að hún hafi gert allt sem óskað hafi verið eftir frá því í X 2017 og unnið vel að gerð endurhæfingaráætlunar ásamt endurhæfingunni sjálfri.   

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að fjallað sé um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr., 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.
Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Samkvæmt 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. breytingalög nr. 88/2015, skuli bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi. Í 13. gr. laga um félagslega aðstoð, sbr. breytingalög nr. 88/2015, segi að beita skuli V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Ákvæði 53. gr. laga um almannatryggingar gildi því einnig um upphafstíma bóta samkvæmt lögum um félagslega aðstoð, þ.e. réttur til greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð reiknist frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi.

Við mat á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri, dags. 27. mars 2017, hafi legið fyrir eldri umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 21. febrúar 2017, læknisvottorð, dags. 2. mars 2017, og endurhæfingaráætlun, dags. 21. febrúar 2017. Einnig hafi legið fyrir upplýsingar um upphaf mætinga í sjúkraþjálfun í skjalakerfi Sjúkratrygginga Íslands.

Við mat á endurhæfingu kæranda fyrir mars 2017, sem gert var þann 3. maí 2017, hafi legið fyrir tölvupóstur kæranda frá 2. maí 2017 og annað læknisvottorð, dags. 2. mars 2017, þar sem óskað hafi verið eftir greiðslum endurhæfingarlífeyris fyrir mars 2017.

Samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Stofnunin hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. 

Í kæru sé óskað eftir að greiðslur endurhæfingarlífeyris hefjist 1. febrúar 2017. Almennt skapist réttur til greiðslu endurhæfingarlífeyris þegar umsækjandi hafi lokið greiðslum sjúkrasjóðs og öðrum greiðslum og þegar endurhæfing sé talin fullnægjandi þannig að virk starfsendurhæfing sé byrjuð og önnur skilyrði laganna uppfyllt.

Fram komi í endurhæfingaráætlun VIRK, dags. 21. febrúar 2017, að endurhæfing felist í 10 tímum í sjúkraþjálfun, æfingum í tækjasal með aðhaldi sjúkraþjálfara og/eða íþróttafræðings og undirbúningi á eigin vegum fyrir nám í […]í ágúst 2017. Áætlunin hafi gilt fyrir tímabilið 1. febrúar 2017 til 31. júlí 2017. Í endurhæfingaráætlun komi fram að kærandi hafi byrjað í þjónustu hjá VIRK 2. febrúar 2017.

Samkvæmt upplýsingum í skjalakerfi Sjúkratrygginga Íslands hafi kærandi byrjað sjúkraþjálfun í mars 2017 auk þess sem hún hafi staðfest í greinargerð til úrskurðarnefndar velferðarmála að upphafstími sjúkraþjálfunar hafi verið í mars 2017. Greiðslur endurhæfingarlífeyris taki ekki mið af því tímabili sem viðkomandi sé óvinnufær heldur þurfi fullnægjandi starfsendurhæfing að vera byrjuð.

Réttur til greiðslna endurhæfingarlífeyris skapist frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að starfsendurhæfing teljist vera byrjuð og önnur skilyrði uppfyllt, sbr. 53. gr. laga nr. 100/2007, eins og henni hafi verið breytt með lögum nr. 88/2015, sbr. og 13. gr. laga nr. 99/2007. Það sé mat stofnunarinnar að skilyrði starfsendurhæfingar hafi verið uppfyllt í mars 2017 og sé endurhæfingarlífeyrir því veittur frá 1. apríl 2017.

Tryggingastofnun telji ljóst að umsókn kæranda hafi verið afgreidd í samræmi við innsenda endurhæfingaráætlun, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Stofnunin telji því ekki ástæðu til að breyta hinni kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris kæranda.

Í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er kveðið á um skilyrði sem uppfylla þarf til þess að geta öðlast rétt til endurhæfingarlífeyris. Í 1. málsl. 1. mgr. nefndrar lagagreinar segir að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að átján mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma og slys. Í 2. málsl. sömu málsgreinar segir að greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar og í 3. málsl. segir að skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Samkvæmt 4. mgr. sömu lagagreinar hefur Tryggingastofnun ríkisins eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Samkvæmt 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð skal beita V. og VI. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar við framkvæmd laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar kemur fram að réttur til bóta stofnist frá og með þeim degi sem umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og bætur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi. Þá segir í 4. mgr. 53. gr. að bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til þess að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta.

Með hliðsjón af framangreindu stofnast réttur til greiðslna endurhæfingarlífeyris þegar umsækjandi uppfyllir skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð og bætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi en þó aldrei lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast. Ágreiningur í máli þessu snýst um hvort það skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila, sbr. 3. málsl. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, sé uppfyllt í tilviki kæranda þannig að greiðslur skuli ákvarðast frá 1. mars 2017.

Samkvæmt endurhæfingaráætlun VIRK starfsendurhæfingarsjóðs, dags. 20. febrúar 2017, var endurhæfing kæranda fyrirhuguð á tímabilinu 1. febrúar 2017 til 31. júlí 2017. Áætlað var að endurhæfingin samanstæði af sjúkraþjálfun, æfingum í tækjasal með aðhaldi sjúkraþjálfara og/eða íþróttafræðings, undirbúningi á eigin vegum fyrir nám, námskeiði til að efla endurkomu á vinnumarkað og reglulegum viðtölum við ráðgjafa VIRK. Óumdeilt er að sjúkraþjálfun kæranda hófst X mars 2017.

Endurhæfingarlífeyrir greiðist á grundvelli endurhæfingaráætlunar og tekur mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Úrskurðarnefnd telur að rétt hafi verið að miða greiðslur endurhæfingarlífeyris kæranda við fyrsta dag næsta mánaðar eftir að allir endurhæfingarþættir samkvæmt áætluninni voru byrjaðir.  Frá þeim tíma telur nefndin að endurhæfingin hafi verið nægilega umfangsmikil og markviss til að ná því markmiði að auka starfshæfni kæranda. Að mati nefndarinnar uppfyllti kærandi því ekki skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð fyrr en frá X mars 2017 og átti því ekki rétt á greiðslum fyrr en frá 1. apríl 2017, sbr. 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

Með hliðsjón af því, sem rakið hefur verið, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris kæranda.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir