Almannatryggingar

1.11.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 233/2017

Miðvikudaginn 1. nóvember 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 20. júní 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. mars 2017 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 23. janúar 2017. Með örorkumati, dags. 16. mars 2017, var umsókn kæranda synjað.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. júní 2017. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 5. júlí 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. júlí 2017. Með bréfi, dags. 15. september 2017, bárust athugasemdir frá B, umboðsmanni kæranda, og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. september 2017. Viðbótargreinargerð, dags. 2. október 2017, barst frá stofnuninni ásamt viðbótargögnum og var hún send kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. október 2017, og umboðsmanni kæranda með tölvubréfi nefndarinnar 23. október 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að örorkumat samkvæmt 1. tölul. 2. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar verði framkvæmt hjá Tryggingastofnun ríkisins eða úrskurðarnefnd velferðarmála.

Í kæru segir að kærandi sé ósátt við niðurstöðu stofnunarinnar og hún óski eftir endurupptöku málsins þar sem læknar og hún sjálf telji að hún sé óvinnufær og VIRK endurhæfing telji hana ekki hæfa í þá endurhæfingu sem þar sé í boði.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að stofnunin hafi synjað um tímabundið örorkumat á þeim forsendum að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Með umsókn kæranda hafi meðal annars fylgt mat á raunhæfi starfsendurhæfingar VIRK, dags. 28. febrúar 2017. Í matinu komi mjög skýrt fram hjá C, lækni VIRK, að starfsendurhæfing sé ekki talin raunhæf og ekki talin geta bætt færni kæranda og þar með aukið líkur á endurkomu á vinnumarkað. Slæmt og versnandi heilsufar kæranda gefi ekki tilefni til að hún komist á vinnumarkað í fyrirsjáanlegri framtíð. Kærandi hafi verið í endurhæfingu í tvö ár í gegnum VIRK, frá árinu X til X. [Læknir] VIRK hafi skrifað í bréfi, dags. 25. ágúst 2017, til heimilislæknis kæranda: „Ítrekaðar tilraun til starfsendurhæfingar en aldrei með nema tímabundnum árangri vegna takmarkaðrar álagsgetu og úthaldi í vinnu vegna þess.“ Kærandi hafi ítrekað reynt að koma sér á vinnumarkað og hafi reynt mismunandi starfshlutfall, en ekki haft árangur sem erfiði þrátt fyrir mikla endurhæfingu. Síðast hafi kærandi verið í vinnu í X, en þá hafi hún náð að starfa í tvær vikur áður en hún hafi brotnað saman og þurft að hætta. Heimilislæknir kæranda telji hana óvinnufæra frá X og telji að ekki megi búast við að færni hennar muni aukast.

Í rökstuðningi fyrir raunhæfnismatinu segi: „Hennar helstu einkenni eru stoðkerfisverkir, orkuleyis, þreyta, minnkuð hreyfifærni, ásamt skertu þoli og svefnvandamál. Einnig óróleiki, kvíði og þunglyndi. Skorar hátt á öllum kvörðum, bæði er mæla líkamlega þætti og sérstaklega þá andlegu.“

Í meðfylgjandi bréfum D, [læknis] hjá VIRK, frá ágúst síðastliðnum komi skýrt fram að forsendur fyrir starfsendurhæfingu séu óbreyttar frá því að mat á raunhæfni starfsendurhæfingar hafi verið gert í febrúar síðastliðnum og því hafi kæranda verið synjað um þjónustu hjá VIRK.

Skýrt komi fram í gögnum frá VIRK að kærandi þurfi að fara á tímabundna örorku og í mat á raunhæfi starfsendurhæfingar.

Kærandi hafi skilað inn umsókn um endurhæfingarlífeyri en henni hafi verið vísað frá þar sem ekki hafi verið skilað inn umbeðnum gögnum um endurhæfingu.

Ljóst sé af öllu framansögðu að kærandi sé óvinnufær og starfsendurhæfing fullreynd. Stofnunin geti ekki synjað kæranda um örorkumat á þeim grundvelli sem gert hafi verið í málinu.     

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eigi þeir rétt til örorkulífeyris sem uppfylli tiltekin skilyrði. Þar segi:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi sbr. II kafla, eru á aldrinum 18-67 ára og

a)      hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef starfsorka var óskert við er þeir tóku hér búsetu,

b)      eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Einnig komi fram að stofnunin meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur svo og að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Þeir eigi rétt á örorkustyrk sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar, sbr. 19. gr. laga um almannatryggingar.

Í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sé fjallað um framkvæmd örorkumats.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir.  Í þessu tilviki hafi legið fyrir rafræn umsókn kæranda, dags. 23. janúar 2017, læknisvottorð E, dags. 17. janúar 2017, spurningalisti vegna færniskerðingar, mótt. 23. janúar 2017, og mat á raunhæfi starfsendurhæfingar frá VIRK, dags. 28. febrúar 2017.

Samkvæmt upplýsingum stofnunarinnar hafi kærandi stundað endurhæfingu á árunum X til X og útskrifast í 75% starf. Kærandi hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá stofnuninni á tímabilunum X til X og X til X eða samtals í 17 mánuði. Síðastliðin tvö ár hafi engin endurhæfing farið fram.

E læknir telji í vottorði sínu að kærandi hafi verið óvinnufær frá X 2016. Í mati á raunhæfi starfsendurhæfingar, dags. 28. febrúar 2017, sé talið að kærandi þurfi tímabundna örorku og rétt væri að senda tilvísun til F. Að mati stofnunarinnar hafi eingöngu verið reynd endurhæfing fyrir meira en X árum í 17 mánuði og telji stofnunin að hér mætti reyna að nýju endurhæfingu áður en endanlega sé tekin afstaða til örorku.  Kæranda hafi því verið synjað um örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd.

Benda megi á að kærandi hafi skilað inn umsókn um endurhæfingu, dags. 25. apríl 2017, ásamt endurhæfingaráætlun, dags. 28. apríl 2017, og nýju læknisvottorði, dags. 24. apríl 2017. Í endurhæfingaráætlun hafi falist endurhæfing meðal annars í meðferð hjá F, sjúkraþjálfun, HAM meðferð hjá sálfræðingi, yoga þrisvar sinnum í viku og iðjuþjálfun. Málið bíði afgreiðslu þar sem óskað hafi verið eftir staðfestingum á því hvenær úrræði hafi byrjað.

Með vísan til alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að ákvörðun hennar um að synja kæranda um örorku þar sem endurhæfing hafi ekki talist vera fullreynd sé rétt.  Ákvörðun stofnunarinnar hafi verið byggð á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Í viðbótargreinargerð stofnunarinnar segir að á meðal viðbótargagna kæranda hafi verið afrit af bréfi VIRK, dags. 25. ágúst 2017, til E læknis þar sem segi að ekki sé talin ástæða til að íhuga starfsendurhæfingu á vegum VIRK á þessum tímapunkti en hins vegar kynni endurhæfing á öðrum vettvangi með þéttari úrræðum að vera kostur.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri með nýrri umsókn, móttekinni 18. september 2017, ásamt nýrri endurhæfingaráætlun með gildistíma frá 20. ágúst 2017 til 20. febrúar 2018. Í endurhæfingaráætlun felist endurhæfing í meðferð hjá F, sjúkraþjálfun, HAM meðferð hjá sálfræðingi, reglubundnum stuðningsviðtölum hjá heimilislækni, yoga þrisvar sinnum í viku, heimaæfingum og námskeiði í G. Einnig hafi borist nýtt læknisvottorð frá E lækni, þ.e. vottorð vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, dags. 14. september 2017, þar sem meðal annars komi fram að kærandi þurfi aðstoð til að komast aftur inn á vinnumarkað. Þá hafi borist tölvupóstur frá kæranda varðandi umsókn hennar hjá F og einnig vottorð frá sálfræðingi um að hún hafi komið í viðtal X 2017 og muni koma í áframhaldandi viðtöl. Málið bíði afgreiðslu þar sem beðið sé eftir upplýsingum um sjúkraþjálfun.

Með vísan til alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að ekki sé ástæða til að breyta fyrri ákvörðun um að synja kæranda um örorku þar sem endurhæfing teljist ekki fullreynd.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt  3. málsl. sömu málsgreinar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Synjun Tryggingastofnunar á umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur byggir á þeirri forsendu að stofnunin telur að endurhæfing sé ekki fullreynd í tilviki kæranda.

Í vottorði E læknis, dags. 17. janúar 2017, koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar í tilviki kæranda: Vefjagigt (fibromyalgia), athyglisbrestur með ofvirkni (attention deficit disorder with hyperactivity), kvíðablandið þunglyndi (mixed anxiety and depression disorder), verkur í grindarholi/spöng og mígreni. Tekið er fram að kærandi hafi ítrekað „krassað“ í vinnu vegna ástands síns. Einnig að hún hafi ítrekað án árangurs reynt að komast aftur inn á vinnumarkað en það ekki gengið vegna einkenna hennar. Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi í erfiðleikum með ýmsar athafnir daglegs lífs einkum vegna bakverkja, svima og úthaldsleysis. Þá greinir hún frá því að hún hafi strítt við mikinn kvíða undanfarin ár og sé þar að auki andlega búin á því vegna mikils álags og veikinda.

Í mati VIRK á raunhæfi starfsendurhæfingar, dags. 17. janúar 2017, kemur fram að kærandi hafi verið í endurhæfingu á árunum X til X þar sem hún hafi útskrifast í 75% starfshlutfall en allt farið sömu leið og hún ekki höndlað álagið. Einnig kemur fram að starfsendurhæfing sé talin fullreynd. Undir rekstri málsins hjá úrskurðarnefnd hafa komið fram ný gögn. Þeirra á meðal er ný umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri, dags. 18. september 2017, sem hún hefur þegar lagt fram hjá Tryggingastofnun ríkisins. Með umsókninni fylgdi endurhæfingaráætlun sem gerir ráð fyrir margþættri endurhæfingu á tímabilinu 20. ágúst 2017 til 20. febrúar 2018.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál, bæði af líkamlegum og andlegum toga. Hún á sögu um þátttöku á vinnumarkaði um nokkurt skeið og er ung að aldri. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að rétt sé að setja það skilyrði í tilviki kæranda að hún gangist undir viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í þessu tilliti horfir nefndin þar að auki til þess að í gögnum málsins liggur þegar fyrir vottorð læknis vegna endurhæfingarlífeyris og endurhæfingaráætlun undirrituð af sama lækni þar sem lagt er upp með ýmsa endurhæfingarþætti til að ná því markmiði að auka starfshæfni kæranda.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir