Almannatryggingar

1.11.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 229/2017

Miðvikudaginn 1. nóvember 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 8. júní 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjanir Sjúkratrygginga Íslands frá 4. júlí 2016, 21. september 2016, 28. október 2016 og 13. mars 2017 á umsóknum um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 6. júní 2016, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferða kæranda X frá B til C og ófarinna ferða. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 4. júlí 2016, var umsókn kæranda samþykkt með fyrirvara um að fullnægt væri skilyrðum reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúklinga innanlands. Í bréfinu var tekið fram að fjöldi samþykktra ferða væru tvær. Með umsókn, dags. 8. september 2016, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferða kæranda X frá B til C og fleiri ófarinna ferða. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 21. september 2016, var umsókn kæranda synjað með vísan til þess að þegar hafi verið samþykktur hámarksfjöldi ferða (tvær) á tólf mánaða tímabili. Með umsókn, dags. 12. október 2016, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferða kæranda X frá B til C og annarra ófarinna ferða. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 28. október 2016, var umsókn kæranda synjað með vísan til þess að þegar hafi verið samþykktur hámarksfjöldi ferða (tvær) á tólf mánaða tímabili. Í bréfinu var tekið fram að nýtt tólf mánaða tímabil myndi hefjast eftir X, þ.e. fyrsta ferð eftir það teljist inn í nýtt tólf mánaða tímabil. Með umsókn, dags. 24. febrúar 2017, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna átta ótilgreindra ferða kæranda á árinu X frá B til D og C. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 13. mars 2017, var umsókn kæranda synjað með vísan til þess að þegar hafi verið samþykktur hámarksfjöldi ferða (tvær) á tólf mánaða tímabili. Í bréfinu var tekið fram að nýtt tólf mánaða tímabil myndi hefjast eftir X, þ.e. fyrsta ferð eftir það teljist inn í nýtt tólf mánaða tímabil.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. júní 2017. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 11. júlí 2017, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún send kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. júlí 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Sjúkratrygginga Íslands á greiðslu ferðakostnaðar umfram tvær ferðir á tólf mánaða tímabili verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að heilsuleysi kæranda hafi vaxið á síðastliðnum árum. Hún hafi farið í ýmsar skoðanir hjá sérfræðingum og [...]. Hún hafi verið fjarverandi frá starfi síðan í X vegna þessa. Samstarf við lækni muni halda áfram, meðal annars við greiningar. Ein af afleiðingum þess sé titrandi og höktandi rödd/mál. Hún hafi verið greind með spastíska dysphoniu frá X af E heimilislækni, F sérfræðilækni og G talmeinafræðingi. Því þarfnist hún meðferðar með [...] á H á þriggja mánaða fresti.

Sjúkratryggingar Íslands hafi með ákvörðunum sínum synjað kæranda um greiðslu ferðakostnaðar frá B til C umfram tvær ferðir á ári. Vegna sjúkdómsins hafi hún farið margar ferðir til D og C síðastliðin ár. Þar að auki stundi hún talþjálfun á D hjá G talmeinafræðingi. Kærandi hafi ekki fengið greiddar ferðir vegna talþjálfunarinnar.

Kærandi óski eftir úrskurði um að henni beri greiðsla fyrir allar ferðir til C til læknis vegna þessa sjúkdóms og annarra ferða vegna veikinda hennar.

Í samtölum kæranda við aðra sjúklinga hafi komið skýrt fram að þeir hafi fengið úrskurð um greiðslu ferðakostnaðar fyrir allar ferðir vegna sjúkdóms sem sé sambærilegur sjúkdómi kæranda. Í bréfi F, dags. 13. desember 2016, komi fram að sjúklingar af sama svæði með sama sjúkdóm sem séu í meðferð hjá F hafi fengið greiddan ferðakostnað umfram tvær ferðir á ári. Það sé mat F og E að þessi sjúkdómur sé alvarlegur og meðferð óumflýjanleg og nauðsynleg. Í starfi kæranda sem [...] sé [...] hennar forsenda fyrir áframhaldandi starfi og sama megi segja um þátttöku hennar í félagsstarfi.

Kærandi óski því eftir að Sjúkratryggingar Íslands veiti henni sama rétt og öðrum í sambærilegri stöðu, sbr. læknabréf F.

Kærandi hafi 9. maí 2017 sent Sjúkratryggingum Íslands ósk um öll gögn málsins, meðal annars afrit af fundargerðum og vinnugögnum starfsmanna, þannig að hægt væri að rekja málið og sjá hvaða sjónarmið lægju að baki ákvörðun stofnunarinnar. Hún geri athugasemdir við að fá ekki send umbeðin gögn. Í sama bréfi hafi hún óskað eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun um synjun ferðakostnaðar. Hún hafi sérstaklega óskað eftir skýringu á því hvers vegna einstaklingar með sömu sjúkdóma fái misjafna afgreiðslu. Stofnunin kjósi að senda ekki umbeðinn rökstuðning. Gerð sé alvarleg athugasemd við að beiðni um rökstuðning sé ekki sinnt. Beiðni um rökstuðning hafi verið send 9. maí 2017 en síðustu samskipti við stofnunina hafi verið 4. maí 2017.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að Sjúkratryggingum Íslands hafi borist skýrsla vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands frá E lækni, dags. 24. febrúar 2017. Skýrslunni hafi fylgt kæra. Í skýrslunni komi fram að kæranda hafi verið vísað af I háls-, nef- og eyrnalækni til F læknis í C vegna lélegrar raddar og titrings í rödd. Fram komi að kærandi hafi áður fengið skoðun sérfræðings í taugasjúkdómum og að kærandi þurfi að fara til C til þess að fá [...] á þriggja mánaða fresti. Með hinni kærðu ákvörðun hafi umsókn verið synjað þar sem þegar hefði verið samþykktur hámarksfjöldi ferða, tvær á 12 mánaða tímabili.

Ákvæði 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands taki til langra ferða. Þar segi í 1. mgr. að þátttaka sé í ferðakostnaði vegna tveggja ferða á 12 mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, 20 km eða lengri á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð. Í 2. mgr. ákvæðisins sé svo að finna heimild til greiðslu ferðakostnaðar vegna ítrekaðra ferða ef um sé að ræða nánar tilgreinda alvarlega sjúkdóma: illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna. Enn fremur sé á sama hátt heimilt að endurgreiða vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála í meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar.

Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að tilvik kæranda falli ekki undir undantekningarreglu 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar og sé stofnuninni þess vegna ekki heimilt að taka þátt í ferðakostnaði umfram tvær ferðir á hverju 12 mánaða tímabili. Ákvæðið sé undantekningarregla sem túlka skuli þröngt og hafi framkvæmd hennar verið með þeim hætti. Sé það hlutverk stofnunarinnar að meta hvaða sjúkdómar geti fallið undir undantekningarreglu 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar og komi yfirlæknir stofnunarinnar meðal annars að því mati.

Kærandi geri í kæru sinni athugasemdir við að fá ekki sömu réttindi til ferðakostnaðar og aðrir sjúklingar sem haldnir séu sama sjúkdómi. Stofnuninni sé ekki kunnugt um að aðrir einstaklingar sem haldnir séu sama sjúkdómi og kærandi hafi fengið greiddan ferðakostnað umfram það sem kærandi hafi fengið, enda sé það grundvallaratriði jafnræðisreglu stjórnsýslulaga að stofnuninnni beri skylda til að veita tveimur einstaklingum í sömu stöðu sömu réttindi. Rétt sé að benda á að ýmis atriði og sjúkdómsgreiningar geti haft áhrif á þetta mat.

Hvað varði ósk umsækjanda um gögn taki Sjúkratryggingar Íslands fram að ekki liggi fyrir nein gögn eða sjónarmið um niðurstöðu máls umsækjanda sem ekki hafi verið veittur aðgangur að. Mat stofnunarinnar komi að öllu leyti fram í ákvörðun stofnunarinnar og byggi á gögnum sem kærandi hafi aðgang að.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjanir Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna ferða kæranda frá B til C og D í þeim tilgangi að sækja læknisþjónustu vegna sjúkdóms í raddböndum.

Að því er varðar synjanir Sjúkratrygginga Íslands frá 4. júlí 2016, 21. september 2016 og 28. október 2016 er ljóst að þriggja mánaða kærufrestur var liðinn þegar kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. júní 2017, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Þá verður hvorki ráðið af gögnum málsins að afsakanlegt hafi verið að kæra vegna þeirra ákvarðana hafi ekki borist fyrr né að veigamiklar ástæður mæli með því að taka þann hluta kæru til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Þeim hluta kæru er því vísað frá. Úrskurðarnefnd velferðarmála tekur því einvörðungu synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. mars 2017 til efnislegrar meðferðar.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt sé fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 871/2004.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að stofnunin taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir séu í 1. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum út í héruð á vegum heilbrigðisstjórnar eða annarra aðila.

Í 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að greiðsluþátttaka sé heimil vegna ítrekaðra ferða samkvæmt sömu skilyrðum ef um sé að ræða eftirtalda alvarlega sjúkdóma: Illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna samkvæmt 9. gr. reglugerðar nr. 815/2002 um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannlækningar. Enn fremur sé á sama hátt heimilt að endurgreiða vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála á meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar.

Fyrir liggur í máli þessu að Sjúkratryggingar Íslands synjuðu þátttöku í kostnaði kæranda vegna átta ótilgreindra ferða á árinu X frá B til C og D í þeim tilgangi að sækja læknisþjónustu vegna sjúkdóms í raddfellingum með vísan til þess að stofnunin hefði þegar tekið þátt í kostnaði vegna tveggja ferða á tólf mánaða tímabili, sbr. 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004. Þá telur stofnunin undantekningarákvæði 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar ekki eiga við um tilvik kæranda. Í umsókn um greiðsluþátttöku, dags. 24. febrúar 2017, er sjúkrasögu kæranda lýst svo:

„Vísað af HNE lækni I til F. HNE læknis í C – áður skoðun taugasjd. sérfr. einnig á D vegna skjálfta og lélegrar raddar og titrings í rödd- hún framkvæmir [...] sem eru bara mögulegar á H og er komin í meðferð þar, mun þurfa að fara á þriggja mánaðar fresti. Þessa meðferð er eingöngu hægt að fá á H og er því sótt um opið ferðavottorð í þessar ferðir.

Einnig verið í talþjálfun hjá sérhæfðum talmeinafræðingi á D, fór 8 ferðir á árinu X. Er áfram í talþjálfun, næst X nk“

Samkvæmt umsókninni er sjúkdómsgreining kæranda „dysphonia“.

Þá liggur fyrir læknabréf F, sérfræðings í háls- nef- og eyrnalækningum, dags. 13. desember 2016, þar sem meðal annars segir:

„A greindist X með spastiska dysphoniu og mun þarfnast meðferðar með [...] á 3ja mánaða fresti um óákveðinn tíma.

Búið var að sækja um í tvígang fyrir hana niðurgreiðslu á ferðakostnaði, en hún býr á B.

Hefur fengið höfnun á þessu, þrátt fyrir að aðrir sjúklingar frá sama svæði með sama sjúkdóm hafi fengið þetta greitt.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn sem nefndin telur nægjanleg. Að mati úrskurðarnefndarinnar liggur fyrir að kærandi hefur fengið sjúkdómsgreininguna raddkrampa (e. spastic dysphony) og þarf vegna þess að fara til meðferðar hjá sérfræðingi í háls- nef- og eyrnalækningum á H. Samkvæmt gögnum málsins er ekki er unnt að veita þá meðferð annars staðar á landinu og þarf kærandi því að ferðast í þessu skyni lengra en  20 km þar eð hún er búsett á B. Uppfyllir hún þar með skilyrði 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 um að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á tólf mánaða tímabili. Úrskurðarnefnd fær hins vegar ekki ráðið af fyrirliggjandi gögnum að sjúkdómur kæranda geti talist sambærilegur þeim sem upp eru taldir í undanþáguákvæði 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004. Því er það niðurstaða úrskurðarnefndar að ekki liggi fyrir heimild til greiðsluþátttöku í ferðakostnaði kæranda umfram tvær ferðir á tólf mánaða tímabili.

Í kæru kemur fram að Sjúkratryggingar Íslands hafi greitt ferðakostnað fyrir allar ferðir í tilviki annarra sjúklinga sem séu haldnir sama sjúkdómi og kærandi. Í greinargerð stofnunarinnar segir að stofnuninni sé ekki kunnugt um að aðrir einstaklingar, sem haldnir séu sama sjúkdómi og kærandi, hafi fengið greiddan ferðakostnað umfram það sem kærandi hafi fengið, enda sé það grundvallaratriði jafnræðisreglu stjórnsýslulaga að stofnuninni beri skylda til að veita tveimur einstaklingum í sömu stöðu sömu réttindi. Þá segir að rétt sé að benda á að ýmis atriði og sjúkdómsgreiningar geti haft áhrif á þetta mat.

Úrskurðarnefnd velferðarmála bendir á að meta beri hverja umsókn um ferðakostnað sjálfstætt með hliðsjón af veikindum umsækjanda. Ekkert liggur fyrir um að sambærileg mál hafi hlotið ólíka úrlausn hjá Sjúkratryggingum Íslands. Einnig skalt bent á að hafi stofnunin samþykkt greiðsluþátttöku í ferðakostnaði í einhverju tilviki í ósamræmi við lög veitir slíkt almennt ekki öðrum umsækjendum rétt til sambærilegrar úrlausnar. Því hefur framangreind málsástæða kæranda ekki áhrif á niðurstöðu máls þessa.   

Kærandi gerir athugasemd við að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki orðið við beiðni hennar frá 9. maí 2017 um að fá annars vegar afhent öll gögn málsins og hins vegar rökstuðning stofnunarinnar fyrir ákvörðuninni ásamt skýringum á því hvers vegna einstaklingar með sömu sjúkdóma fái misjafna afgreiðslu hjá stofnuninni. Í greinargerð stofnunarinnar segir að ekki liggi fyrir nein gögn eða sjónarmið um niðurstöðu máls sem kæranda hafi ekki verið veittur aðgangur að.

Í 15. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er kveðið á um upplýsingarétt aðila stjórnsýslumáls en þar kemur fram að aðili máls eigi rétt á því að kynna sér gögn er mál hans varðar. Gögn málsins bera með sér að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki svarað erindi kæranda frá 9. maí 2017, en síðustu samskipti stofnunarinnar við kæranda eru frá 5. maí 2017. Úrskurðarnefnd velferðarmála gerir athugasemd við það og beinir þeim tilmælum til stofnunarinnar að svara erindi kæranda. Þá telur úrskurðarnefndin rétt að benda kæranda á að ef stofnunin synjar eða takmarkar aðgang hennar að gögnum máls þá er sú ákvörðun kæranleg til úrskurðarnefndarinnar á grundvelli 2. mgr. 19. gr. stjórnsýslulaga.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði umfram tvær ferðir á tólf mánaða tímabili staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. mars 2017, á umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands, er staðfest. Að öðru leyti er kæru vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir