Almannatryggingar

5.4.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 228/2016

Miðvikudaginn 5. apríl 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 20. júní 2016, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 23. mars 2016 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem hún varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir umferðarslysi á leið heim frá vinnu X. Slysið bar að með þeim hætti að ökumaður bifreiðar, sem var á undan bifreið kæranda, snarhemlaði og kærandi því einnig með þeim afleiðingum að bifreið, sem ekið var á eftir bifreið kæranda, lenti aftan á bifreið hennar. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt en með bréfi, dags. 23. mars 2016, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg slysaörorka hennar hafi verið metin 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. júní 2016. Með bréfi, dags. 27. júní 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 1. júlí 2016, bárust athugasemdir frá stofnuninni þess efnis að ekki væri talið tækt að senda greinargerð fyrr en matsgerð, sem kærandi hygðist afla, lægi fyrir. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. júlí 2016, var stofnunin upplýst um að kærandi hefði óskað eftir að ákvörðun í málinu yrði frestað þar til matsgerðin bærist. Nefndin hafi hins vegar ekki samþykkt slíka beiðni en kæmi til með að veita kæranda hæfilegan frest til að leggja matsgerðina fram. Ítrekuð var beiðni um greinargerð þar sem málsmeðferð og gagnaöflun hafi ekki verið frestað. Með bréfi, dags. 13. júlí 2016, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún send lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag.

Þann 7. desember 2016 barst úrskurðarnefnd matsgerð C læknis og D hrl., dags. 23. ágúst 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. desember 2016, var matsgerðin send Sjúkratryggingum Íslands. Viðbótargreinargerð, dags. 27. janúar 2017, barst frá stofnuninni og var hún send lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en af kæru má ráða að kærandi krefjist þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins, sem átti sér stað X, verði felld úr gildi og örorkan verði metin hærri.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að bifreið hafi verið ekið aftan á bifreið sem kærandi hafi ekið. Í slysinu hafi hún orðið fyrir meiðslum.

Eftir slysið hafi kærandi leitað á slysadeild Landspítalans í Fossvogi og verið greind með tognun og ofreynslu á brjóst- og lendhrygg og einnig tognun á hálsi. Henni hafi verið ráðlagt að vera frá vinnu í viku eftir slysið, fengið ávísuð verkjalyf og fengið beiðni í sjúkraþjálfun. Vegna áframhaldandi einkenna hafi hún einnig leitað til heimilislæknis, sjúkraþjálfara, kírópraktors og bæklunarlæknis.

Kærandi hafi meðal annars verið til meðferðar hjá E bæklunarlækni vegna mjóbaksverkja eftir slysið, sbr. læknisvottorð, dags. 17. desember 2014, og verið hjá honum í sprautum þar sem hann hafi sett deyfingarsprautur í þrjá neðstu mjóbaksliði.

Um fyrra heilsufar kæranda sé þess getið að hún hafi lent í skíðaslysi Y og hlotið við það einkenni frá brjóstbaki og mjóbaki. Vegna þess slyss hafi hún verið metin með fimm stiga miska og 5% varanlega örorku samkvæmt matsgerð F læknis, dags. 28. apríl 2008.

Kærandi hafi einnig lent í umferðarslysi Z. Í því slysi hafi hún hlotið áverka á háls, brjóst- og lendhrygg en eftir slysið X hafi einkenni versnað mikið. Vegna afleiðinga slyssins hafi hún átt við þrálát einkenni að stríða sem hafi háð henni verulega við leik og störf. Kærandi hafi fundið fyrir óþægindum frá hálsi, herðum, brjóstbaki, mjóbaki og höfði. Hún hafi stöðuga verki í mjóbaki sem séu yfirleitt mun verri hægra megin. Þá leiði verkir út í hægri mjöðm og niður utanvert læri og oft fram í rist. Þá hafi verkir í hálsi versnað mikið og leiði fram í báðar axlir og litlafingur og hún finni fyrir kraftleysi í höndum. Þá finni hún fyrir stöðugum höfuðverk sem sé misjafnlega slæmur eftir dögum en oft það slæmur að hún kasti upp.

Kærandi starfi sem […] á G. Hún standi upprétt mest allan daginn. Vegna bakverkja geti hún ekki sinnt öllum þeim verkefnum sem fylgi starfi hennar án hjálpar, til dæmis að […]. Þá sé hún oft með mikla verki í vinnunni vegna uppréttrar stöðu í langan tíma. Þá geti kærandi ekki sinnt áhugamáli sínu, sem sé […] sem hún hafi verið að taka að sér, vegna verkja og einnig vegna þess að hún geti ekki hlaupið […]. Þá geti hún ekki stundað líkamsrækt vegna verkja en hún hafi versnað af einkennum sínum þegar hún hafi byrjað í líkamsrækt. Þá sé öll seta mjög slæm fyrir einkenni hennar og einkennin hafi einnig áhrif á svefn. Af framangreindu sé ljóst að afleiðingar slyssins hafi haft veruleg áhrif bæði á daglegt líf og lífsgæði kæranda.

Í matsgerð H læknis hafi kærandi verið metinn með 5% varanlega læknisfræðilega örorku og byggi hin kærða ákvörðun á þeirri matsgerð. Niðurstaða H hafi byggt á sjúkdómsgreiningunum S13.4 og S33.5. Í niðurstöðu matsins segi: „Undirritaður hefur litið til gagna málsins ljóst er að A gengur ekki heil til skógar fyrir slysið, hefur verið í langvarandi meðferð kírópraktors vegna bakvandamála, um er að ræða fyrri slys og fyrra örorkumat upp á 5% vegna áverka á brjóstbak og mjóbak. Það er ljóst að A leitar strax til slysadeildar kvartar um óþægindi mest í hálsi og einnig fljótlega í mjóbaki, hún hefur einnig þekkta vefjagigt fyrir slysið og er við skoðun með mikil einkenni vefjagigtar víðs vegar. Þegar tekið er tillit til allra þátta telur undirritaður að A hafi hlotið væga tognun á mjóbak og rétt aukin óþægindi í hálshrygg og heildar miski rétt metinn 5% vegna slyssins.“  

Kærandi telji niðurstöðu matsgerðar H læknis ranga og byggi á því að læknisfræðileg örorka hennar hafi verið of lágt metin miðað við gögn málsins og þau einkenni sem hún finni fyrir í dag. Þá hafi komið fram í byrjun matsgerðarinnar að samkvæmt upplýsingum frá kæranda hafi hún verið greind með vefjagigt á árinu 2014, þ.e. eftir umrætt umferðarslys X. Samt sem áður hafi H byggt á því í niðurstöðu sinni að hún hafi verið með þekkta vefjagigt fyrir slysið sem sé ekki rétt. Þá telji kærandi að H hafi gert of lítið úr einkennum hennar eftir umrætt slys þegar hann fjalli um væga tognun á mjóbaki og rétt aukin óþægindi í hálshrygg í niðurstöðu sinni. Kærandi telji það mat vera rangt  miðað við gögn málsins og þau einkenni sem hún finni fyrir í dag vegna afleiðinga slyssins. Þá bendi kærandi á að hún sé enn að fá deyfingarsprautur í mjóbakið vegna afleiðinga slyssins.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bætur úr slysatryggingum almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 31. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. gr. laga um almannatryggingar. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og hún sé ekki bundin af niðurstöðum annarra sérfræðinga. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss.

Örorka sem sé metin samkvæmt IV. kafla laga um almannatryggingar, með síðari breytingum, sé læknisfræðileg þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafa fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif örorkan hafi á getu til öflunar atvinnutekna.

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur 34. gr. laga um almannatryggingar.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka verið ákvörðuð 5%. Við ákvörðunina hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn, þar á meðal tillögu H læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 14. mars 2016.

Við ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku hafi verið tekið mið af fyrra heilsufari kæranda, en hún hafi fyrir slysið verið í langvarandi meðferð kírópraktors vegna vandamála með bak. Kærandi hafi verið með fyrri sögu um slys og verið metin til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna afleiðinga áverka á brjóstbak og mjóbak. Þá hafi kærandi verið greind með vefjagigt og við skoðun hjá H 29. febrúar 2016 hafi hún haft mikil einkenni vefjagigtar víðs vegar. Þegar tekið hafi verið tillit til allra framangreindra þátta og einkenna kæranda, auk frásagnar hennar í fyrrnefndri skoðun H, hafi hann talið að um væri að ræða væga tognun á mjóbak (S33.5) og rétt aukin óþægindi í hálshrygg (S13.4). Vegna þessa hafi varanleg læknisfræðileg örorka verið metin 5%.

Kærandi telji að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar og vísi því til stuðnings til núverandi einkenna sinna.

Afstaða stofnunarinnar sé hins vegar sú að afleiðingar slyssins hafi verið réttilega metnar til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku í hinni kærðu ákvörðun. Mat H læknis hafi verið vel rökstutt og einkennum/ástandi kæranda lýst með ítarlegum hætti. Mat H hafi meðal annars verið byggt á læknisfræðilegri skoðun sem hafi farið fram 29. febrúar 2016. Um sé að ræða matslækni sem hafi reynslu í mati á heilsutjóni og ekkert hafi komið fram sem sýni fram á að mat hans sé rangt.

Í kæru komi ekkert fram sem styðji þá fullyrðingu að áverkar kæranda og afleiðingar þeirra hafi ekki verið réttilega metnir af Sjúkratryggingum Íslands. Að mati stofnunarinnar hafi ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í niðurstöðu matsgerðar C læknis og D hrl. um varanlegar heilsufarslegar afleiðingar slyssins frá X hafi komið fram að þær sé að rekja til versnunar einkenna frá háls- og brjósthrygg vegna tognunaráverka þar. Við mat á varanlegum miska af völdum slyssins hafi verið höfð hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar frá 21. febrúar 2006, liðum VI.A.a. og VI.A.c. og varanlegur miski þótt hæfilega metinn sex stig. Þá hafi komið fram að matsmenn hafi álitið að tjón í kjölfar slyssins hafi ekki verið með þeim hætti að það hafi valdið sérstökum erfiðleikum í lífi kæranda sem ástæða sé til að meta til miska umfram miska sem metinn hafi verið samkvæmt miskatöflu.

Í hinni kærðu ákvörðu hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið ákvörðuð fimm stig. Við ákvörðunina hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn, þar á meðal tillögu að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku sem unnin hafi verið af H lækni, dags. 14. mars 2016. Ljóst sé að litlu hafi skeikað á milli nýju matsgerðarinnar og þeirrar sem stofnunin hafi stuðst við.

Við ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku hafi verið tekið mið af fyrra heilsufari kæranda, en hún hafi verið í langvarandi meðferð kírópraktors vegna vandamála með bak fyrir slysið. Kærandi hafi verið með sögu um fyrra slys og verið metin til fimm stiga varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna afleiðinga áverka á brjóstbak og mjóbak. Þá hafi kærandi verið með greinda vefjagigt og við skoðun hjá H 29. febrúar 2016 hafi hún víðs vegar haft mikil einkenni vefjagigtar. Þegar tekið hafi verið tillit til allra framangreindra þátta og einkenna kæranda og frásagnar hennar við fyrrnefnda skoðun hjá H hafi hann talið að kærandi hafi hlotið væga tognun á mjóbak (S33.5) og rétt aukin óþægindi í hálshrygg (S13.4). Vegna þessa hafi varanleg læknisfræðileg örorka verið metin fimm stig.

Afstaða stofnunarinnar hafi verið sú að afleiðingar slyssins hafi verið réttilega metnar til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku í hinni kærðu ákvörðun. Mat H hafi verið vel rökstutt og einkennum/ástandi kæranda lýst með ítarlegum hætti. Mat H hafi meðal annars verið byggt á læknisfræðilegri skoðun sem hafi farið fram 29. febrúar 2016. Um sé að ræða matslækni sem hafi reynslu í mati á heilsutjóni.

Fram hafi komið, bæði hjá meðferðaraðilum og í báðum matsgerðum, að kærandi hafi haft mikil einkenni frá hálsi eftir slys frá árinu Z. Hún hafi einnig haft einkenni frá öðrum hlutum hryggjar fyrir slysið á árinu X. Ekki verði séð að nýja matsgerðin hafi verið nákvæmari en sú matsgerð sem stofnunin hafi byggt á. Í nýju matsgerðinni sé ekki talið að miska væri að rekja til slyssins frá árinu Z, þrátt fyrir framangreint. Vegna þess hve umfangsmikil fyrri saga og einkenni kæranda séu verði miski aðeins metinn að álitum vegna tjóns hennar í kjölfar slyssins frá X. Sem fyrr segi hafi það verið mat stofnunarinnar að matsgerð H sé nákvæm og vel rökstudd og ný gögn í máli kæranda hafi ekki hnekkt niðurstöðu hennar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaöroku kæranda 5%.

Í áverkavottorði J læknis, dags. 12. júní 2013, vegna slyssins segir um tildrög og orsök þess:

„Var við störf á G, var á leiðinni heim og þurfti að nauðhemla þegar bíll keyrði í veg fyrir hana með þeim afleiðingum að annar bíll keyrði aftan á hana. Hún fékk örlítinn verk í mjóbakið stuttu seinna en hún hefur verið síðan versnandi fram eftir degi.“

Kærandi var greind með tognun og ofreynslu á brjóst- og lendhrygg vegna slyssins samkvæmt vottorðinu.

Í matsgerð H læknis, dags. 14. mars 2016, sem unnin var að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, er skoðun á kæranda 29. febrúar 2016 lýst svo:

„A kemur vel fyrir hún kveðst vera X cm á hæð og X kg, hún er því aðeins yfir kjörþyngd. Aðspurð um verkjasvæði bendur hún á hægri spjaldlið (SI lið) og niður hægra læri, hún bendir einnig á háls hægra og vinstra megin og svo yfir hægri öxl og niður á milli herðablaðanna. Við skoðun á hálsi eru hreyfiferlar þannig að við frambeygju vantar 1 cm að haka nái bringu, bakfetta mælist 40°, snúningur hægri 90 og vinstri 90, hliðarhalli hægri 50 og vinstri 50, axlir eru að sjá samhverar hreyfast jafn og eðlilega styrkur góður, styrkur og skyn handa og fingra metin eðlilegur, við frambeygju vantar 15 cm á að fingur nái gólfi, hliðarhalli er eins niður til hægri og vinstri eðlilegur en þá koma fram verkir í endapunktum, sitjandi á skoðunarbekk eru taugaviðbrögð eðlileg, það er við þreifingu veruleg eymsli á vefjagigtarpunktum bæði í hnakka, herðum, bringu, lærhnútum, fótleggjum. Liggjandi á skoðunarbekk er skyn og styrkur ganglima eðlilegt, SLR er 80/80 og styrkur góður.“

Í útskýringu um niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„Undiritaður hefur litið til gagna í málinu og ljóst er að A gengur ekki heil til skógar fyrir slysið, hefur verið í langvarandi meðferð kírópraktors vegna bakvandamála, um er að ræða fyrri slys og fyrra örorkumat upp á 5% vegna áverka á brjóstbak og mjóbak. Það er ljóst að A leitar strax til slysadeildar kvartar um óþægindi mest í hálsi og einnig fljótlega í mjóbaki, hún hefur einnig þekkta vefjagigt fyrir slysið og er við skoðun með mikil einkenni vefjagigtar víð vegar. Þegar tekið er tillit til allra þátta telur undirritaður að A hafi hlotið væga tognun á mjóbak og rétt aukin óþægindi í hálshrygg og heildar miski rétt metinn 5% vegna slyssins.“

Kærandi hefur lagt fram örorkumat C læknis og D hrl., dags. 23. ágúst 2016, en þar var læknisfræðileg örorka kæranda talin vera 6%. Í matsgerðinni er skoðun á kæranda 27. apríl 2016 lýst svo:

„A kemur eðlilega fyrir og gefur greinargóðar upplýsingar. Við hámarks frambeygju höfuðs vantar tvær fingurbreiddir upp á að hún komi höku ofan í bringu. Aftursveigja höfuðs er eðlileg. Hámarks snúningur höfuðs er um 70° til hægri og um 60° til vinstri. Hámarks hliðarsveigja höfuðs er um 30° til hægri og um 25° til vinstri. Það tekur í hálsinn í endastöðum allra hreyfinga og einnig í brjósthrygginn við frambeygju. Það eru eymsli í vöðvafestum í hnakka og vöðvum á hálsi og herðum. Það eru eðlilegir kraftar, sinaviðbrögð og húðskyn í griplimum. Hreyfingar í öxlum eru samhverfar og eðlilegar. Bak er eðlilegt að sjá. Við hámarks frambeygju með bein hné vantar 36 cm upp á að hún komi fingurgómum niður á gólf. Afturfetta er talsvert skert og bolvinda til vinstri er vægt skert. Ferill annarra hreyfinga í baki er eðlilegur, en það tekur í lendhrygginn við allar hreyfingar. Það eru eymsli í vöðvum meðfram lendhryggnum og mið þriðjungi brjósthryggjarins beggja vegna. Laseque prófið er neikvætt beggja vegna. Það eru eðlilegir kraftar og sinaviðbrögð í ganglimum, en hún lýsir vægt skertri tilfinningu við snertingu og stungur svarandi til L5 taugarótarinnar hægra megin.“

Í samantekt og áliti matsgerðarinnar segir meðal annars:

„Fyrir slysið þann Z hafði tjónþoli talsverða sögu um einkenni frá hálsi, herðum, brjóstbaki og mjóbaki, m.a. eftir slys sem hún varð fyrir þann Y og hafði henni verið metinn 5 stiga varanlegur miski og 5% varanleg örorka vegna þess slyss. Þann Z var bifreið ekið aftan á bifreið, sem við það lenti aftan á bifreið sem A ók og var kyrrstæð við gangbraut. Fyrirliggjandi matsgerð vélaverkfræðings bendir til þess að áreksturinn hafi ekki verið harður og hröðun verið á bilinu 1,58 til 1,94 g. Fljótlega eftir slysið leitaði A til heimilislæknis og bæklunarskurðlæknis, en ekki er í gögnum málsins að finna upplýsingar um að hún hafi leitað sér frekari meðferðar vegna afleiðinga slyssins eftir það. Fyrirliggjandi gögn bera því með sér að tjónþoli hafi í slysinu þann Z hlotið tognun á háls-, brjóst- og lendhrygg, en hins vegar skortir með öllu á staðfestingu þess að varanleg versnun hafi orðið á háls- eða bakeinkennum hennar vegna slyssins. Telja matsmenn því ekki um varanlegar afleiðingar að ræða vegna afleiðinga slyssins Z.

Í slysinu þann X var bifreið ekið aftan á bifreið sem tjónþoli ók og var að snar hemla vegan bifreiðar fyrir framan. Um vægan árekstur virðist hafa verið að ræða, en skv. útreikningum úr PC-Crash forriti er hraði bifreiðarinnar er ók aftan á bifreið tjónþola talin vera 9 km/klst. og þyngdarhröðun á bilinu 1,15g – 1,35g. Eftir slysið leitaði tjónþoli á slysadeild og síðan til heimilislæknis og var einnig til meðferðar hjá bæklunarskurðlækni, kírópraktorum og sjúkraþjálfurum. Bera gögnin með sér að hún hafi í slysinu enn á ný hlotið tognun á háls-, brjóst- og lendhrygg og að um varanlega versnun einkenna frá háls- og lendhrygg hafi verið að ræða, en einungis tímabundna versnun einkenna frá brjósthrygg. Telja matsmenn með vísan til framangreinds orsakatengsl vera fyrir hendi milli slyssins og áðurnefndrar versnunar einkenna í háls- og lendhrygg.“

Þá segir meðal annars um mat á varanlegum miska í matsgerðinni:

„Varanlegar heilsufarslegar afleiðingar slyssins þann X verða raktar til versnunar einkenna frá háls- og brjósthrygg vegna tognunaráverka þar. Við mat á varanlegum miska af völdum slyssins er höfð hliðsjón af miskatöflu örorkunefndar frá 21. febrúar 2006, liðum VI.A.a. og VI.A.c. og þykir varanlegur miski hæfilega metinn 6 (sex) stig. Matsmenn álíta ekki að tjón í þessu slysi sé með þeim hætti að það valdi sérstökum erfiðleikum í lífi A sem ástæða sé til að meta til miska umfram miska sem metinn er skv. miskatöflu.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006. Samkvæmt gögnum málsins lenti kærandi í umferðarslysi þegar hún þurfti að snarhemla vegna bifreiðar sem ekið var á undan henni með þeim afleiðingum að bifreið, sem ekið var á eftir bifreið hennar, keyrði á bifreið hennar. Samkvæmt fyrrgreindri tillögu H læknis að örorkumati eru afleiðingar slyssins taldar vera væg tognun á mjóbak og rétt aukin óþægindi í hálshrygg. Samkvæmt örorkumati C læknis og D hrl. voru afleiðingar slyssins taldar vera versnun á einkennum frá háls- og lendhrygg vegna tognunaráverka þar.   

Í töflum örorkunefndar er í kafla VI. fjallað um hryggsúlu og mjaðmagrind. Undir staflið A er fjallað um hryggsúlu og a-liður í kafla A fjallar um áverka á hálshrygg og c-liður í sama kafla fjallar um áverka á lendhrygg. Samkvæmt lið VI.A.a.2. er unnt að meta allt að 8% miska vegna hálstognunar, eymsla og ósamhverfrar hreyfiskerðingar. Samkvæmt lið VI.A.c.2 er unnt að meta allt að 8% miska vegna mjóbaksáverka eða tognunar, með miklum eymslum.

Í matsgerð C og D er miðað við liði VI.A.a. og VI.A.c. í miskatöflum örorkunefndar og komist að niðurstöðu um 6% varanlega læknisfræðilega örorku vegna afleiðinga slyssins frá X. Í matsgerð H er komist að niðurstöðu um 5% varanlega læknisfræðilega örorku, án tilvísunar til miskataflna.

Að mati úrskurðarnefndar ber lýsingum matsmanna á skoðun á kæranda að mestu vel saman. Þó er lýst heldur meiri hreyfiskerðingu í mjóhrygg við skoðun C þótt hún hafi farið fram síðar en skoðun H. Af gögnum málsins verður ráðið að einkenni versnuðu tímabundið frá brjósthrygg en varanlega frá hálsi og mjóbaki. Mikil fyrri saga gerir það að verkum að meta verður að álitum hve mikill hluti einkenna telst vera versnun frá því ástandi sem var fyrir slysið og hve mikill hluti er afleiðing vefjagigtar sem kærandi hefur síðan verið greind með. Áætlaður ökuhraði í árekstrinum var ekki nema 9 km/klst. sem þýðir að áhætta gagnvart alvarlegum áverkum var ekki mikil í umræddu slysi. Bendir það til að varanleg versnun einkenna kæranda sé ekki síður til komin vegna vefjagigtar.

Versnun einkenna frá hálshrygg var lítil hjá kæranda eins og gögn málsins bera með sér, til dæmis ekki teljandi skerðing á hreyfigetu. Því telst hún jafnast á við væga hálstognun sem er metin til 0% miska samkvæmt lið VI.A.a.1. í miskatöflum örorkunefndar. Versnun einkenna frá mjóbaki var meiri, samanber það sem fyrr segir um skerta hreyfigetu í mjóhrygg kæranda. Um það á við liður VI.A.c.2. í töflum örorkunefndar, mjóbaksáverki eða tognun, mikil eymsli. Hann er metinn til alls 8% miska. Úrskurðarnefnd telur hæfilegt að meta meirihluta þess miska eða 5% sem afleiðingu umferðaróhappsins X en minnihluta sem afleiðingu vefjagigtar. Hærri liðir VI.A.c. koma ekki til álita þar sem þeir gera ráð fyrir rótarverk og taugaeinkennum sem kærandi býr ekki við.

Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins sé varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins X hæfilega metin 5% með hliðsjón af lið VI.A.c.2. í miskatöflum örorkunefndar. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um örorkumat kæranda er því staðfest.

  

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir