Almannatryggingar

4.10.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 227/2017

Miðvikudaginn 4. október 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, 6. júní 2017, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. júní 2017 á umsókn um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. apríl 2017, tilkynnti kærandi að hún hefði orðið fyrir slysi við heimilisstörf X 2017. Í tilkynningunni segir að hún hafi verið að rykkja í innkaupapoka sem hafi setið fastur fyrir í frystikistu. Við rykkinn hafi haldið á pokanum losnað og kærandi hlotið áverka á olnboga vinstri handar. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 26. apríl 2017, á þeirri forsendu að slysið væri ekki að rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar heldur líkamlegra eiginleika kæranda sem álag hafi kallað fram. Með beiðni, dags. 30. maí 2017, óskaði kærandi eftir endurupptöku málsins samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. júní 2017, var mál kæranda endurupptekið og bótaskyldu synjað á sömu forsendum og í fyrri ákvörðun stofnunarinnar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. júní 2017. Með bréfi, dags. 12. júní 2017, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. júní 2017, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún kynnt lögfræðingi kæranda með bréfi, dags. 29. júní 2017. Athugasemdir bárust frá lögfræðingi kæranda með tölvupósti 13. júlí 2017 og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Þann 27. júlí 2017 bárust viðbótargögn frá lögmanni kæranda og voru þau kynnt Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. júlí 2017. Með bréfi, dags. 16. ágúst 2017, barst viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi, dagsettu sama dag. Athugasemdir kæranda við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 23. ágúst 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún óski endurskoðunar á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að hafna bótaskyldu samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga.

Í kæru segir að kærandi hafi slasast á heimili sínu X 2017. Hún hafi ætlað að ná í 9 kg fiskiöskju sem hafi verið í frystikistu. Askjan hafi verið geymd í haldapoka eða svokölluðum innkaupapoka. Kærandi hafi seilst ofan í kistuna, tekið um pokahöldin og ætlað að rykkja öskjunni af stað. Fyrirstaðan og þyngdin hafi verið meiri en kærandi hafi gert ráð fyrir þar sem pokinn hafi verið frosinn fastur. Þrátt fyrir það hafi pokinn losnað við átakið en við rykkinn hafi haldið á pokanum losnað. Við það hafi komið átak á olnboga og meira vinstra megin. Kærandi hafi heyrt smell í olnboga líkt og hún hefði farið úr lið en runnið í lið aftur. Hún hafi fundið til mikils sársauka en talið að hún myndi jafna sig. Þrátt fyrir mikla endurhæfingu eftir slysið sé kærandi enn með mikla verki frá olnboga.

Kærandi hafi tilkynnt slysið til Sjúkratrygginga Íslands og Vátryggingafélags Íslands hf. með ofangreindri lýsingu á því. Vátryggingafélag Íslands hafi samþykkt bótaskyldu vegna slyssins.

Fram komi í komunótum frá Sjúkrahúsinu á C að kærandi hafi verið með verki í olnboga í mánuð fyrir slysið og fengið greininguna tennisolnbogi. Kærandi viti hvorki hvaðan sú lýsing komi né af hverju þar sem hún hafi ekki verið með verki frá olnboga fyrir slysið. Sé læknisvottorð um fyrra heilsufar skoðað sjáist vissulega að kærandi eigi langa sögu hvað varði hina ýmsu verki og kvilla en aldrei sé talað um verki frá olnboga. Eina sem sé í hennar sjúkrasögu sé koma til læknis X 2015 en þá hafi kærandi leitað á bráðamóttöku Sjúkrahússins á C eftir að hafa vaknað upp X 2015 með verki frá vinstri handlegg. Kærandi hafi lýst verk sem stoppi hreyfingu handar og þar af leiðandi sé vont að lyfta hendinni. Að mati vakthafandi læknis hafi verið um að ræða stoðkerfisvandamál frá öxl og framhandlegg án áverka. Engar röntgenmyndir séu til af olnboga fyrr en X 2017, þ.e. eftir umrætt slys.

Ekki sé gott að segja hvernig Sjúkratryggingar Íslands fái það út að kærandi hafi leitað til læknis vegna einkenna frá vinstri olnboga X 2015. Samkvæmt skráningu Sjúkrahússins á C sé kærandi með verki frá öxl og niður í framhandlegg en aldrei sé talað um verkjaástand frá olnboga eins og stofnunin haldi fram.

Sjúkratryggingar Íslands segi jafnframt að ekki sé um skyndilegan utanaðkomandi atburð að ræða, líkt og áskilið sé í 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Kærandi telji að vissulega sé um utanaðkomandi atburð að ræða þar sem pokinn hafi verið frosinn fastur, haldið á pokanum rifnað og við það hafi kærandi fengið hnykk á olnbogann.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að um sé að ræða skyndilegan utanaðkomandi atburð þar sem kærandi hafi ekki gert ráð fyrir að pokinn væri frosinn fastur. Það hafi leitt til þess að þegar kærandi hafi ætlað að taka pokann upp hafi komið slinkur sem hafi valdið tjóni. Sjúkratryggingar Íslands segi í greinargerð sinni að með utanaðkomandi atburði sé átt við að eitthvað verði að hafa gerst utan líkama manns sem valdi áverka og/eða einkennum. Utanaðkomandi atburður í máli kæranda sé að pokinn hafi verið frosinn fastur, hefði hann ekki verið frosinn fastur megi gera ráð fyrir að þá hefði ekki orðið slys.

Í athugasemdum kæranda við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að viðbótargagn kæranda, þ.e. röntgensvar, hafi verið sent til nefndarinnar til þess að gera grein fyrir áverka. Eins og fram hafi komið þá sé röng skráning vegna slyssins á Sjúkrahúsinu á C. Hún hafi aldrei verið með tennisolnboga. Hún hafi tilkynnt slysið með nákvæmri lýsingu þar sem augljóst sé að skyndilegur utanaðkomandi atburður hafi leitt til áverka.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lýsingu á tildrögum og orsökum slyssins í tilkynningu um slysið, dags. [11. apríl 2017], hafi eftirfarandi komið fram: „Hún hugðist ná í 9. kg. öskju sem var í frystikistunni. Askjan var geymd í haldpoka, svokölluðum innkaupapoka. Hún seildist ofan í kistuna, tók um pokahöldin og hugðist rykkja öskunni af stað. Hún rykkir í en fyrirstaðan var meiri og þyngdin meiri en hún hafði gert ráð fyrir því pokinn var frosinn fastur. Hann losnaði samt við átakið og hún náði pokanum af stað en hægra haldið gaf sig. Við þetta kom átak á olnboga og meira vinstra megin. Hún heyrði smell í olnboganum við þetta eins og hún hefði farið úr lið en runnið í lið aftur. Hún fann til mikils sársauka en taldi að hún myndi jafna sig. Þrátt fyrir mikla endurhæfingu í 2 mánuði er hún enn slæm.“

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. apríl 2017, komi fram að bráðamóttökuskrá beri með sér að smellur hafi orðið í olnboga vegna tennisolnboga, þ.e. að um hafi verið að ræða álagsmeiðsli. Þá komi einnig fram að atburðinn megi rekja til líkamlegra eiginleika kæranda sem álag hafi kallað fram en ekki til skyndilegs utanaðkomandi atburðar, líkt og áskilið sé í 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Atvikið falli því ekki undir slysatryggingu almannatryggingalaga.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. júní 2017, komi meðal annars fram:

„Með ákvörðun SÍ, dags. 26.04.2017, var bótaskyldu hafnað, og vísað til þess  að ekki væri að sjá að einkenni mætti rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar heldur sjúkdóms.

Samkvæmt upplýsingum frá lögmanni kæranda í tölvupósti til SÍ, dags. 30.05.2017, kemur fram í komunótu á [Sjúkrahúsið á C] að umsækjandi hafi verið með verki í olnboga í mánuð fyrir slysið og fékk hún greininguna tennisolnbogi, það sé ekki rétt og ekki vitað hvaðan læknirinn hefur þetta. Um sé að ræða slys X 2017 og afleiðingar þess. „En meðfylgjandi er vottorð um fyrra heilsufar og eins og sést að þá er ekkert í fyrri sögu um áverka á olnboga.“ Í framhaldinu er óskað eftir endurupptöku.

Samkvæmt umræddu læknisvottorði, dags. 11.05.2017, er ekki minnst á vinstri olnboga eða verki frá vinstri olnboga, nema X 2015 leitar hún á bráðamóttöku sjúkrahússins eftir að hafa vaknað X með dofa í vinstri handlegg og ekki getað notað hann eðlilega. Fram kemur; „Vont að lyfta hendinni. Í ljós kemur að dofinn er verkur, hefur ekki fundið fyrir neinum dofa eða skynbreytingum. Það sé verkur sem stoppi hreyfinguna. Að mati vakthafandi læknis á sjúkrahúsinu á C, að um sé að ræða dreifð stoðkerfisvandamál frá öxl og framhandlegg án áverka. Ekki finnast neinar lýsingar á rtg.myndum af vinstri olnboga fyrr en X 2017.“

Samkvæmt ofangreindu læknisvottorði hefur umsækjandi verið með einkenni í vinstri olnboga frá X 2015, og leitaði til læknis vegna þessa X 2015.

Ekki er tekið fram í vottorðinu að greiningin sem umsækjandi fékk þann X 2017, tennisolnbogi, sé röng. Einungis er tekið fram að ekki er minnst á vinstri olnboga fyrr en X 2015. Þá er einnig tekið fram í bráðamóttökuskrám, dags. X 2017, að greining sé Tennis elbow, M77.1.

Þá má einnig taka það fram, að burtséð frá því, hvort um tennisolnboga sé að ræða eða ekki, þá bera gögn málsins ekki með sér að um skyndilegan, utanaðkomandi atburð sé að ræða, líkt og áskilið er í 5. gr. laganna.“

Í kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála komi fram að málið hafi einnig verið tilkynnt til Vátryggingafélags Íslands hf. sem hafi samþykkt bótaskyldu. Það hafi aftur á móti ekki áhrif á ákvarðanatöku Sjúkratrygginga Íslands þar sem um sé að ræða vátryggingafélag sem beri að fara eftir viðkomandi skilmálum þeirra trygginga sem kærandi hafi keypt hjá þeim. Í skilmálum sem gildi um tryggingar kæranda komi meðal annars fram: „Með hugtakinu slys er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem vátryggður er og gerist án vilja hans. Við meiðsl á útlimum er þess þó eingöngu krafist að um sé að ræða skyndilegan atburð sem veldur meiðslum á líkama vátryggðs og gerist án vilja hans.“ Sú staðreynd að félagið hafi samþykkt bótaskyldu hafi því ekki þýðingu þegar komi að mati Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu.

Í kæru komi einnig fram að ekki sé gott að segja hvernig Sjúkratryggingar Íslands fái það út að kærandi hafi leitað til læknis vegna einkenna frá vinstri olnboga X 2015. Eftir yfirferð á gögnum málsins telji stofnunin það vera rétt hjá kæranda að ekki sé sagt í læknisvottorði, dags. 11. maí 2017, vegna komu kæranda X 2015 að hún hafi leitað til læknis vegna einkenna í vinstri olnboga. Í læknisvottorðinu sé þar greint frá dofa í vinstri handlegg sem læknir taldi mega rekja til dreifðra stoðkerfisvandamála frá öxl og framhandlegg án áverka. Þetta hafi þó ekki áhrif á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þar sem ekki sé um að ræða skyndilegan og utanaðkomandi atburð.

Þá komi fram í kæru að í komunótum frá Sjúkrahúsinu á C sé skráð að kærandi hafi verið með verki í olnboga í mánuð fyrir slysið og fengið greininguna tennisolnbogi. Kærandi viti ekki hvaðan sú lýsing komi og af hverju þar sem kærandi hafi ekki verið með verki frá olnboga fyrir slysið. Þessu hafi verið svarað af hálfu stofnunarinnar í ákvörðun hennar frá 2. júní 2017 á þá leið að í læknisvottorðinu komi ekki fram að greining sem kærandi hafi fengið X 2017, þ.e. tennisolnbogi, hafi verið röng. Þá sé einnig tekið fram í bráðamóttökuskrám, dags. X 2017, að greining sé „Tennis elbow, M77.1“.

Kærandi telji að um utanaðkomandi atburð sé að ræða þar sem pokinn hafi verið frosinn fastur, haldið á pokanum rifnað og við það hafi kærandi fengið hnykk á olnbogann.

Í 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga komi fram að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans. Með utanaðkomandi atburði sé átt við að eitthvað verði að hafa gerst utan líkama manns sem valdi áverka og/eða einkennum en áverkar sem verði vegna innri líkamlegra verkana eða sjúkdóma falli ekki undir skilgreininguna. Þar af leiðandi falli ekki öll slys undir slysatryggingu almannatrygginga heldur eingöngu þau sem heimfæra megi undir ofangreinda skilgreiningu laganna.

Vissulega hafi atvikið gerst skyndilega en skilyrðinu um utanaðkomandi sé ekki fullnægt. Sjúkratryggingar Íslands leggi áherslu á að það hvíli ekki á stofnuninni að sýna fram á að orsakir óhappsins sé að rekja til einhvers sem hafi gerst innan líkama kæranda, heldur beri kæranda að sýna fram á að óhappið hafi orsakast af skyndilegum utanaðkomandi atburði. Meiðsli sem eigi sér stað innan líkama einstaklinga séu almennt ekki talin slys í skilningi slysahugtaksins. Slíkir áverkar komi gjarnan vegna rangra hreyfinga eða álags og þar af leiðandi séu orsakir þeirra ekki utanaðkomandi. Aðdragandinn að meiðslum kæranda geti ekki talist skyndilegur utanaðkomandi atburður og sé að mati stofnunarinnar ljóst að orsök óhappsins X 2017 sé að rekja til innri líkamlegrar verkanar kæranda, sem álag hafi kallað fram.

Um langt skeið hafi Sjúkratryggingar Íslands skýrt ákvæði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga samkvæmt orðanna hljóðan og gert kröfu um að fyrir liggi skyndileg utanaðkomandi orsök. Í sumum tilfellum verði meiðsli vegna óhapps án utanaðkomandi þátta eða vegna undirliggjandi veikleika eða sjúkdómsástands sem þegar sé til staðar og falli þar af leiðandi ekki undir slysahugtakið. Varðandi umfjöllun kæranda um orsakatengsl milli meiðsla sinna og einkenna, þá sé orsök meiðslanna ekki að rekja til slyss í skilningi almannatrygginga, og falli óhappið því ekki undir bótasvið laganna.

Samkvæmt ofangreindu hafi kærandi að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki fært sönnur á að óhapp hennar falli undir hugtakið slys í áðurnefndum skilningi og að það hafi orsakast af skyndilegum utanaðkomandi atburði. Máli sínu til stuðnings vísi stofnunin til nýlegs héraðsdóms þar sem reynt hafi á sambærilegt atriði og í máli þessu, sbr. dómur Héraðsdóms Reykjavíkur frá 14. mars 2016 (E-4079/2015), en þar hafi túlkun stofnunarinnar á slysahugtaki laganna verið staðfest. Úrskurðarnefnd almannatrygginga hafi komist að sömu niðurstöðu í úrskurði sínum frá 18. febrúar 2015 í máli nr. 363/2014.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að samkvæmt viðbótargagninu, þ.e. myndgreiningu, dags. X 2017, hafi kærandi verið „með tennisolnbogaeinkenni vinstri frá X er hún fékk smell í olnbogann er hún tók á móti pönnu með fiskiblokk.“

Þessi málsatvikalýsing sé ekki í samræmi við samtímagögn málsins og í fyrsta sinn sem henni sé haldið fram. Sjúkratryggingar Íslands telji því að ekki sé hægt að byggja á henni, en enginn frekari rökstuðningur hafi borist frá kæranda með viðbótargagninu. Því sé óljóst að mati stofnunarinnar hvort kærandi sé með því að breyta frásögn sinni um aðdraganda atviksins eða hver tilgangur framlagningar viðbótargagnsins sé.

Sjúkratryggingar Íslands ítreki aftur að meiðsli kæranda geti ekki talist skyndilegur utanaðkomandi atburður og sé að mati stofnunarinnar ljóst að orsök óhappsins X 2017 sé að rekja til innri líkamlegrar verkanar kæranda, sem álag hafi kallað fram.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu vegna slyss sem kærandi varð fyrir 14. febrúar 2017.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort skyndilegur utanaðkomandi atburður hafi valdið meiðslum á líkama kæranda, sbr. 1. mgr. 5. gr. laganna.

Í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. apríl 2017, um slysið þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum þess, segir svo:

„Hún hugðist ná í 9. kg fiskiöskju sem var í frystikistunni. Askjan var geymd í haldapoka, svokölluðum innkaupapoka. Hún seildist ofan í kistuna, tók um pokahöldin og hugðist rykkja öskjunni af stað. Hún rykkir í en fyrirstaðan var meiri og þyngdin meiri en hún hafði gert ráð fyrir því pokinn var frostinn fastur. Hann losnaði samt við átakið og hún náði pokanum af stað en hægra haldið gaf sig. Við þetta kom átak á olnboga og meira vinstra megin. Hún heyrði smell í olnboganum við þetta eins og hún hefði farið úr lið en runnið í lið aftur. Hún fann til mikils sársauka en taldi að hún myndi jafna sig. Þrátt fyrir mikla endurhæfingu í 2 mánuði er hún enn slæm.“

Í bráðamóttökuskrá D læknis, dags. X 2017, segir meðal annars:

„4 vikur verkur í vinstri olnboga, sjálf hugsað að þetta gæti verið tennis olnbogi. Fékk smell í olnbogann lateralt og verk þegar hún var að lyfta fiskiblokk í gær.

Slitgigt, er á voltaren fast.

SKOÐUN:

Aum yfir lat. epicondyl og finnur til við isom. extension og rad. deviation.

Tennisolnbogi.“

Í bráðamóttökuskrá E aðstoðarlæknis og F, dags. X 2017, segir meðal annars:

„Mánaðar saga um verk í vi. olnboga. Leitaði þá á slysadeild eftir að hafa fundið smell í olnboga lateralt. Greint sem tennisolnbogi. í dag engu skárri og áfram verkir. Fo.f. í mjúkvef við lateral epicondylu, leiðir niður hendi, tennisolnbogalegt. Hún hefur f.o.f. áhyggjur af beinunum og vill láta mynda þau. Engin verkur við þreyfingu, hreyfigeta ekki takmörkuð.

Líklega áfram tennisolnbogi.“

Í læknisvottorði G, dags. X 2017, segir meðal annars um sjúkrasögu kæranda:

„Í sjúkraskrá A er mest rætt um margvísleg stoðkerfiseinkenni, verki vegna vefjagigtar og slitgigtar. Þar er hvergi minnst, sérstaklega á vinstri olnboga eða verki frá vinstri olnboga, nema X 2015 leitar hún á bráðamóttöku sjúkrahússins á C eftir að hafa vaknað X með dofa í vinstri handlegg og ekki getað notað hann eðlilega. Vont að lyfta hendinni. Í ljós kemur að dofinn er verkur, hefur ekki fundið fyrir neinum dofa eða skynbreytingum. Það sé verkur sem stoppi hreyfinguna. Að mati vakthafandi læknis á sjúkrahúsinu á C, að um sé að ræða dreifð stoðkerfisvandamál frá öxl og framhandlegg án áverka. Ekki finnast neinar lýsingar á rtg.myndum af vinstri olnbota fyrr en X 2017.“

Í úrlestri segulómunar af vinstri olnboga kæranda sem gerð var á Sjúkrahúsinu á C þann X 2017 segir meðal annars:

„Vandræði með tennisolnbogaeinkenni vinstri frá  er hún fékk smell í olnbogann er hún tók á móti pönnu með fiskiblokk. […]

Hún er aum á lat. epicondyl. plain rtg. sýndi ekki beinbreytingar. Einnig aum yfir caput. radii. Kraftlítil í framhandlegg. […]

The bones forming the elbow join show normal marrow signal intensity. There is evidence of a small area of hyperintense signal adjacent to the lateral epicondyle at the insertion site of common extensive tendon showing a small fluid gap within the fibres suggesting partial tear of the common extensor origin. No other significant abnormality seen.

Opinion.

Features suggestive of lateral epicondylitis with partial thickness tear of common extensor tendon origin.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem nefndin telur nægileg. Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga er með slysi átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Hvorki í lögunum sjálfum né í athugasemdum með tilvitnuðu frumvarpi til breytinga á lögunum er skilgreint hvað átt sé við með því að atburður sé „utanaðkomandi“ og „skyndilegur“. Að mati nefndarinnar verður óhappið bæði að vera rakið til fráviks frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og má ekki vera rakið til undirliggjandi sjúkdóms eða meinsemda hjá þeim sem fyrir óhappinu verður. Tryggingaverndin nær því ekki til allra atvika, óhappa eða meiðsla sem geta átt sér stað heldur einungis ef um slys í skilningi laganna er að ræða.

Samkvæmt tilkynningu um slys, dags. 11. apríl 2017,  kom átak á vinstri olnboga kæranda þegar hún rykkti í innkaupapoka sem sat fastur fyrir í frystikistu með þeim afleiðingum að haldið á pokanum slitnaði. Þá segir í bráðamóttökuskrá frá X 2017 að kærandi hafi verið að lyfta fiskiblokk. Hins vegar segir í úrlestri segulómunar, dags. X 2017, að hún hafi verið að taka á móti pönnu með fiskiblokk.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála hafa samtímagögn meiri þýðingu við sönnun á rétti til bóta en gögn sem verða síðar til. Úrskurðarnefndin fellst því á að slysið hafi átt sér stað þegar haldið á pokanum slitnaði. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála átti sér stað frávik frá þeirri atburðarás sem búast mátti við þegar haldið á pokanum slitnaði. Úrskurðarnefndin telur að ráða megi af gögnum málsins, meðal annars bráðamóttökuskrám og myndgreiningu Sjúkrahússins á C, að einkenni kæranda stafi annars vegar af bólgu í hliðlægri upparmsgnípu (s.n. tennisolnboga) í vinstri olnboga og til viðbótar af áverka á bandvefinn í þessu svæði sem er vöðvafesta. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd að gögn málsins bendi til þess að umrædd einkenni kæranda hafi að hluta verið til komin fyrir slysið X 2017 vegna bólgusjúkdóms í olnboga en vegna hins skyndilega utanaðkomandi atburðar hafi ástand hins bólgna svæðis versnað og til komið áverki ofan í bólguna sem fyrir var.

Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd að skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um að skyndilegur utanaðkomandi atburður hafi valdið meiðslum á líkama kæranda sé uppfyllt. Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til frekari meðferðar.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hún varð fyrir X 2017, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til frekari meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir