Almannatryggingar

20.9.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 226/2017

Miðvikudaginn 20. september 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 6. júní 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. maí 2017 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Þann 2. mars 2017 sótti kærandi um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn. Með bréfi, dags. 22. maí 2017, var umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur synjað en örorkustyrkur samþykktur frá 1. apríl 2017 til 31. mars 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. júní 2017. Með bréfi, dags. 12. júní 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 27. júní 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. júní 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um endurmat hjá tryggingarlækni.

Í kæru segir að skoðunarlæknir hafi rætt við hana í korter með staðlað örorkumat þar sem sjúkdómur hennar falli ekki undir. Hann hafi ekkert spurt hana út í sjúkdóminn sem haldi henni rúmfastri meiri partinn á hverjum degi. Þegar verkjastaða sé sem verst séu engin lífsgæði og þurfi kærandi aðstoð við allt. Andlega hliðin fari þá einnig niður því það sé gjörsamlega ömurlegt að vera algjörlega upp á aðra kominn. Kærandi vilji fá tækifæri til að fá lágmarks lífsgæði til að þurfa ekki að lifa á fjölskyldunni. Hún sé búin að glíma við þetta frá X ára aldri, hún hafi farið fimm sinnum á sjúkrahús á ári til að fá hjálp. Hún sé undir eftirliti og rannsóknum sem kosti hana pening sem hún eigi ekki. Síðustu tvö ár hafi verið verst. Hún hafi á þeim tíma ekkert getað unnið. Persónulegir sigrar séu að komast upp úr rúmi og geta eytt tíma með fjölskyldunni. Hún vilji bara fá séns til að takast á við þetta og geta keypt lyf og farið í rannsóknir til að læknast.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Stofnunin meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Kærandi hafi sótt um örorkumat þann 2. mars 2017. Örorkumat hafi farið fram 5. apríl 2017. Niðurstaða örorkumatsins hafi verið sú að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar, en hún hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga. Mat um örorkustyrk gildi frá 1. apríl 2017 til 31. mars 2019.

Við mat á örorku hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 5. apríl 2017 hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. 27. febrúar 2017, svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. 2. mars 2017, umsókn kæranda, dags. 2. mars 2017, ásamt skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar vegna skoðunardags þann 5. apríl 2017 sem móttekin hafi verið hjá stofnuninni 18. apríl 2017.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða 10 stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái 6 stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi hafi strítt við tíð nýrnasteinaköst hin síðari ár sem einnig hafi valdið kæranda verkjaköstum. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið talin uppfyllt. Kærandi hafi fengið níu stig í líkamlega hlutanum en ekkert í þeim andlega þar sem svör og hegðun hennar í viðtali við skoðunarlækni þann 5. apríl 2017 hafi bent til að engin andleg vandamál væru til staðar og læknisfræðileg gögn stutt þá nálgun. Jafnframt sé tekið fram að kærandi hafi ekki hakað við að andleg vandamál væru til staðar, sbr. spurningarlista stofnunarinnar vegna færnisskerðingar sem hafi fylgt með umsókn um örorku, dags. 2. mars 2017. Í samræmi við gögn málsins hafi kæranda verið metinn örorkustyrkur (50% örorka) frá 1. apríl 2017.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins og viðbótargögn sem fylgi þessari kæru. Sérstaklega hafi verið farið yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis og örorkumats hafi verið í samræmi við gögn málsins. Að öllum þessum gögnum virtum hafi stofnunin ekki talið að um ósamræmi hafi verið að ræða eða að ný gögn um versnandi heilsufar kæranda hafi komið fram.

Rétt sé þó að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækni. Í þessu tilfelli megi benda á að það sé mat skoðunarlæknis að vegna afleiðinga nýrnasteinasjúkdóms kæranda og afleiddra verkjavandamála hafi kærandi hlotið 9 stig í líkamlega þættinum. Nánar tiltekið hafi komið fram að kærandi sem sé X ára, X barna móðir, hafi glímt við nýrnasteina í þvagál í nokkur ár með tilheyrandi verkjum og óþægindum. Kærandi hafi á tímabilum verið með slæm verkjaköst sem hafi verið meðhöndluð með mataræði, vatnsdrykkju, bólgueyðandi lyfjum og verkjalyfjum sem þó séu ekki tekin að staðaldri. Eftir hvert kast sé kærandi nokkra daga að jafna sig. Starfsendurhæfingu á vegum VIRK sé lokið. Starfsgeta sé metin 25 %. Niðurstaða viðtals hjá skoðunarlækni sé að mestu leyti í samræmi við læknisvottorð og spurningalista kæranda vegna færniskerðingar sem hafi borist stofnuninni með umsókn þann 2. mars 2017.

Í skoðunarskýrslu læknis með tilliti til staðals um örorku hafi komið fram að kærandi geti ekki setið nema eina klukkustund án þess að standa upp.  Einnig geti hún stundum ekki beygt sig og rétt úr sér aftur. Jafnframt komi fram í skoðunarskýrslu að hún geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Þetta gefi níu stig.  Að öðru leyti hafi líkamleg færni verið innan eðlilegra marka. 

Andleg færni hafi ekki verið metin og hafi sú ákvörðun verið rökstudd á þeirri staðreynd að ekki hafi verið hakað við geðræn vandamál í spurningalista kæranda vegna færniskerðingar, dags. 2. mars 2017, og að skoðunarlæknir hafi ekki talið slíkan vanda vera til staðar samkvæmt svörum sem kærandi hafi gefið í læknisskoðun 5. apríl 2017. Auk þessa sé samkvæmt læknisvottorði B, dags. 27. febrúar 2017, hvorki geðsjúkdómsgreining né minnst á geðrænan vanda.

Á grundvelli fyrirliggjandi gagna hafi verið talið að skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa talist skert að hluta og hafi kæranda þess vegna verið metinn örorkustyrkur frá 1. apríl 2017 til 31. mars 2019.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri en veita örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin sem kærð hafi verið í þessu máli hafi byggt á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum. Niðurstöðu til frekari stuðnings og fyllingar skuli bent á úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 246/2015 og að hluta til úrskurð nefndarinnar í máli nr. 134/2016. Í málunum hafi verið talið að ekki væri hægt að meta andlegan þátt þvert á vilja aðilans og bendi læknisfræðileg gögn eindregið til að slíkur vandi sé ekki til staðar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. maí 2017. Umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið. Ágreiningur snýst um það hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Samkvæmt fylgiskjalinu fjallar fyrri hluti örorkustaðalsins um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Þar leggjast öll stig saman og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Með umsókn kæranda um örorkulífeyri fylgdi vottorð B læknis, dags. 27. febrúar 2017, en samkvæmt því eru sjúkdómgreiningar eftirfarandi: Steinn í nýra með steini í þvagál, annar og ótilgreindur kviðverkur og ótilgreind nýrnakveisa. Þá er sjúkrasögu hennar lýst svo:

„Er ítrekað að fá steina í þvagál og nýra, bæði kalsíum og uric acid steinar greinst. Meðhöndluð með mataræði, ríkulegri vatnsdrykkju og verkjalyfjum. Er stöðugt með einhver ónot í vi. síðu og getur í sjálfu sér engri vinnu sinnt.“

Um skoðun á kæranda 27. febrúar 2017 segir í vottorðinu:

„Kinnfiskasogin og tekin miðað við þegar ég sá hana fyrir 2 árum. Eymsl niður hæ. flanka eftir þvagál. Er þokkalega verkjastillt í samtali.“

Í vottorðinu kemur fram að talið sé að kærandi hafi verið óvinnufær frá X og að ekki megi búast við að færni aukist.

Þá liggur fyrir í gögnum málsins starfsgetumat VIRK, dags. 10. október 2016, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu steinn í nýra, steinn í nýra með steini í þvagál, andleg vanlíðan og sorg. Þá segir meðal annars svo í starfsgetumatinu:

„Andlega nokkuð góð en orðin þreytt á ástandinu. Byrjaði hjá Virk í X. Var í sálfræðiviðtölum en spurning um gagnsemi þess. Hinsvegar að fara á HAM verkjanámskeið fljótlega.

[…]

Með verki á hverjum degi. Krampakenndir verkir sem koma og fara. Allaf aum. Inn á milli að vakna upp vegna þessara verkja. Versnar við mikið líkamlegt álag. Á t.d. erfitt með þyngri heimilisstörf eins og að skúr. Einnig erfitt að beygja sig niður o.s.frv.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem hún skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Í stuttri lýsingu á heilsuvanda sínum nefnir kærandi nýrnasjúkdóm. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að sitja á stól svarar hún þannig að þegar hún fái kast geti hún ekki setið og sé annars helaum yfir allt mjóbak. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að það fari eftir ástandi, það sé mjög misjafnt. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa svarar hún þannig að það sé stundum ekkert mál en stundum geti hún ekkert gert. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að það fari eftir ástandi. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu svarar hún þannig að hún haltri þegar hún hlífi hliðinni sem hana verki í þá stundina. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að það fari eftir verkjastöðu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að það fari eftir verkjastöðu. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera svarar hún þannig að hún reyni að gera sem minnst en það fari eftir dagsformi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með stjórn á þvaglátum þannig að það sé kannski ekki erfitt en oftast fylgi því hrikalegir verkir. Að lokum svarar kærandi ekki játandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða.

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu, en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 5. apríl 2017. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að líkamleg færniskerðing kæranda samkvæmt örorkustaðli sé sú að hún geti ekki setið nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Kærandi geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Skoðunarlæknir lagði ekki mat á andlega færni kæranda samkvæmt örorkustaðli þar sem hann taldi fyrri sögu og þær upplýsingar sem komu fram í viðtali ekki benda til þess að um væri að ræða geðræna erfiðleika.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda með eftirfarandi hætti í skýrslu sinni:

„1. Almennt:

Umsækjandi er X cm á hæð og vegur um X kg. Hún er þannig nokkuð grannholda en samsvarar sér ágætlega.

2. Stoðkerfi:

Getur staðið á tám og hælum en sest aðeins hálfa leið niður á hækjur sér. Kveinkar sér í vinstri síðu. Hreyfiferlar í hálsi eru eðlilegir. Lyftir báðum örmum bein upp. Heldur höndum fyrir aftan hnakka. Við framsveigju vantar 10 cm á að fingur nái gólfi. Verkjar í vinstri síðu. Aftursveigja, hliðarsveigja og snúningur allt sársaukafullar hreyfingar. Spurning um verkjahegðun.“

Um geðheilsu kæranda segir í skýrslunni:

„Heilsuhraust á geði. Aldrei farið til geðlæknis eða sálfræðings. Engin geðlyf.“

Í samantekt skýrslunnar segir:

„X ára X barna móðir sem glímt hefur við nýrnasteina til margra ára. Hún hefur fengið slæm verkjaköst og verið meðhöndluð með bólgueyðandi lyfjum og verkjalyfjum. Eftir hvert kast er hún í nokkra daga að jafna sig. Starfsendurhæfingu á vegum VIRK er lokið. Starfsgeta er metin 25%. Niðurstaða viðtals og skoðunar er að mestu leyti í samræmi við læknisvottorð og spurningarlista umsækjanda.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki setið nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Kærandi geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til níu stiga. Andleg færni var ekki metin af skoðunarlækni.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Skoðunarlæknir tók ákvörðun um að leggja ekki mat á andlega færni kæranda samkvæmt örorkustaðli. Sú ákvörðun var rökstudd þannig að fyrri saga og þær upplýsingar sem komu fram í viðtali bentu ekki til þess að um væri að ræða geðræna erfiðleika. Úrskurðarnefnd telur þá niðurstöðu ekki vera í samræmi við gögn málsins. Í því tilliti nefnir úrskurðarnefnd að í lýsingu á geðheilsu kæranda í skoðunarskýrslu kemur fram að hún hafi aldrei farið til geðlæknis eða sálfræðings en samkvæmt starfsgetumati VIRK, dags. 10. október 2016, var kærandi í sálfræðiviðtölum og HAM atferlismeðferð á árinu X. Þá kemur fram að grundvöllur starfsgetumatsins hafi meðal annars verið greinargerð sálfræðings, dags. 15. ágúst 2016, sem nefndin telur æskilegt að óska eftir við mat á andlegri færni kæranda. Jafnframt liggur fyrir að kærandi hefur fengið eftirfarandi sjúkdómsgreiningar samkvæmt áðurnefndu starfsgetumati: R45.0 andleg vanlíðan og R43 sorg. Þá kemur fram í skoðunarskýrslu að kærandi glími við svefnvandamál en án nánari skýringar á því af hvaða toga, þ.e. hvort um sé að ræða líkamleg vandamál, svo sem vegna verkja, eða geðræn vandamál. Úrskurðarnefnd telur gögn málsins því benda til þess að tilefni hafi verið til að meta andlega færni kæranda samkvæmt örorkustaðli. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfyllir skilyrði örorkulífeyris.

Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Tryggingastofnunar úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til framkvæmdar á nýju örorkumati.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir