Almannatryggingar

1.11.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 224/2017

Miðvikudaginn 1. nóvember 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 30. maí 2017, B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. mars 2017 um varanlega læknisfræðileg örorku vegna slyss við heimilisstörf sem hún varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við heimilisstörf X þegar hún datt í stiga og lenti á vinstri hliðinni. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 22. mars 2017, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg slysaörorka hennar hefði verið metin 0%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. júní 2017. Með bréfi, dags. 12. júní 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 3. júlí 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. júlí 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. mars 2017, verði felld úr gildi og að læknisfræðileg örorka kæranda vegna afleiðinga slyss X verði metin í samræmi við mat C heila- og taugaskurðlæknis.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir því X að detta niður tröppur heima hjá sér. Hafi það orðið með þeim hætti að hún hafi snúið upp á vinstri ökkla og fallið þannig að hún hafi lent á vinstri hendi og vinstri mjöðm. Þá hafi hún rekið vinstri öxl harkalega í handriðið. Kærandi hafi strax orðið slæm af verkjum í vinstri líkamshlið og fljótlega hafi hún einnig fundið fyrir verkjum við setu og átt erfitt með gang.

Samkvæmt vottorði D, dags. X hafi kærandi hlotið margvísleg meiðsli en í vottorðinu segi:

„Hún hlaut maráverka og tognanir á vinstri hlið líkamans þar sem hún meiðist á rófu-beini, neðri hluta rifjabogans vinstra megin, vinstri lærleggshnútu, ofan og utanvert vinstra læri ásamt mjaðmargrind vinstra megin. Hún hlaut einnig tognun á vinstra hné ásamt rifu á innri liðófa en hún hafði áður rifið þennan liðþófa og farið í aðgerð á honum.“

D hafi talið tímabært að meta afleiðingar slyssins þar sem stöðugleikapunkti hafi verið náð, enda um ár liðið frá slysi.

Í framhaldi af því hafi beiðni verið send á C heila- og taugaskurðlækni og hann verið beðinn um að meta læknisfræðilega örorku og miska kæranda vegna afleiðinga slyssins. Þá hafi hann jafnframt verið beðinn um að skrá stöðugleikatímapunkt og tímabundna örorku vegna slyssins.

Í greinargerð sem C hafi skilað 20. október 2016 fari hann vel yfir sögu kæranda en kærandi hafi áður verið metin til örorku, alls fimm sinnum, fyrir umrætt slys. Hafi C rekið fyrri matsgerðir og gert grein fyrir þeim áverkum sem kærandi hafi hlotið í þeim. Þar með hafi hann tekið tillit til þeirra áverka þegar hann hafi metið þann læknisfræðilega miska sem kærandi hafi hlotið í slysinu X.

Við mat á læknisfræðilegum miska hafi C tekið tillit til tognunaráverka á háls, brjósthrygg, lendhrygg, mjöðm og mjaðmagrind, þar með talið rófubein, allt vinstra megin. Þá hafi C tekið inn í matið miska vegna skerðingar á hreyfingu, [...] og líkamsrækt auk miska vegna skerts samlífis vegna áverka á rófubeini. Færi C áverka kæranda í samræmi við miskatöflur örorkunefndar en þar sem ekki sé kveðið á um miskastig vegna rófubeinsáverka í íslensku miskatöflunum hafi C stuðst við þá dönsku. Hafi hans mat verið eftirfarandi:

VI.A.a. Hálstognun, eymsli og ósamhverf hreyfiskerðing, allt að 8%. Hér metið til 2 stiga.

VI.A.b. Brjósthryggur. Áverki eða tognun með eynslum og hreyfiskerðingu. 5-8%. Hér metið til 2 stiga.

VI.A.c. Lendhryggur. Mjóbaksáverki eða tognun, mikil eymsli. Allt að 8%. Hér metið til 2 stiga.

Áverki á rófubein gefur mest 5% miska samkvæmt dönsku töflunum samkvæmt lið B.3.1. Hér metin 4 stig.

Miski er því alls 10 stig.“

Þá hafi C talið að þremur vikum eftir liðspeglun X hafi stöðugleikatímapunkti verið náð og ekki hafi verið frekari bata að vænta, þ.e. þann 10. nóvember 2015.

Kærandi hafi sótt um bætur vegna læknisfræðilegrar örorku til Sjúkratrygginga Íslands og hafi E læknir unnið tillögu að örorkumati að beiðni stofnunarinnar. Hafi það verið mat E að læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins X væri ekki umfram það sem kærandi hafi þegar áunnið eftir fyrri slysa atvik og því væri læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins 0%. Á þetta hafi stofnunin fallist og talið tillögu Ingólfs vera vel rökstudda.

Kærandi fallist ekki á þessa niðurstöðu stofnunarinnar. Hún telji tillögu E vera illa rökstudda og að hann líti fram hjá einkennum sem C geri ekki. Kærandi vilji því freista þess að úrskurðarnefnd velferðarmála felli ákvörðun stofnunarinnar úr gildi og fallist á að mat C verði lagt til grundvallar mati á læknisfræðilegri örorku kæranda.

Fyrst megi nefna að í mati C fari hann ítarlega yfir fyrri matsgerðir og taki hann tillit til þeirra í sínu miskamati. Þá tiltaki hann á hverju sitt mat byggist og megi þar nefna að hann taki tillit til þeirra afleiðinga sem líkamstjón kæranda hafi á áhugamál og einkahagi kæranda. Þannig taki hann mið af því og meti til miska að kærandi geti ekki eftir slysið X stundað [...], líkamsrækt og hreyfingu eins og hún hafi getað fyrir slysið. Þá taki hann einnig mið af því að nýir áverkar, verkir í rófubeini og rassi, hafi áhrif á samlíf kæranda.

Þessi hluti nái til þess sem hafi verið kallað sérstaki hluti miskamatsins. Sá þáttur líti að því að við mat á miska beri að líta til þeirra erfiðleika sem líkamstjón valdi í lífi tjónþola. Kærandi hafi lýst þessum erfiðleikum fyrir bæði C og E en svo virðist sem E hafi ekki  tekið neitt mið af þeim.

Þá sé í öðru lagi ljóst að E líti fram hjá nýjum áverkum kæranda. Í tillögu E lýsi hann heilsufarslegum afleiðingum slyssins. Þar segi meðal annars:

„Fékk lánaðan gyllinæðapúða hjá [...] sem hún notar enn ef hún þarf að sitja lengi við vinnu eða í bíl. Ef hún þarf að sitja lengi fær hún slæma verki á rassvæðið vegna verkja. Hún getur ekki stundað kynlíf, [...] eða farið í líkamsrækt eins og hún gerði vegna verkja í vinstri rasskinn, vinstri mjöðm og vinstra læri[…]“

Svo virðist sem E taki ekkert tillit til þessara afleiðinga í mati sínu. Ljóst sé, ef fyrri matsgerðir séu skoðaðar, að kærandi hafi aldrei fundið fyrir svona óþægindum á rasssvæði. Þetta séu nýir áverkar og óþægindi sem E sleppi algjörlega en C taki mið af og noti sér til stuðnings dönsku miskatöfluna til mats á miskastigum vegna þess, þar sem ekki sé að finna rófubeinsáverka í íslensku miskatöflunum. Bara að þessu leyti sé það ógerlegt að segja að kærandi hafi ekki hlotið neinn miska í slysinu X.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bætur úr slysatryggingu almannatryggingalaga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 9. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Þágildandi lög um almannatryggingar nr. 100/2007 hafi verið samhljóða.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. þágildandi 2. gr. almannatryggingalaga. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og sé stofnunin ekki bundin af niðurstöðu annarra matsgerða. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss. Ákvörðun stofnunarinnar um læknisfræðilega örorku taki mið af þeim einkennum og ætluðum áverkum sem tilgreindir séu út frá viðurkenndum viðmiðum í miskatöflum örorkunefndar frá árinu 2006 og hliðsjónarritum hennar. Í töflum þessum sé metin skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni einstaklinga sem orðið hafi fyrir líkamstjóni. Þessi skerðing hafi í seinni tíð verið kölluð læknisfræðileg örorka til aðgreiningar frá fjárhagslegri örorku. Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur þágildandi 34. gr. almannatryggingalaga.

Líkt og komi fram í hinni kærðu ákvörðun hafi matsgerð C læknis, dags. 20. október 2016, borist vegna slyssins. Niðurstaða C hafi verið sú að læknisfræðileg örorka hafi verið hæfilega metin 10%. E læknir hafi unnið tillögu að örorkumati á grundvelli 34. gr. laga nr. 100/2007 að beiðni Sjúkratrygginga Íslands. Hafi tillagan verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Niðurstaða E hafi verið sú að læknisfræðileg örorka kæranda væri ekki umfram það sem hún hafi áður verið metin vegna fyrri slysaatvika. Hafi það verið mat stofnunarinnar að í tillögu E hafi forsendum örorkumats verið rétt lýst og að rétt hafi verið metið. Hafi tillagan því verið grundvöllur ákvörðunar stofnunarinnar. Varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi því verið talin engin.

Lögmaður kæranda telji matsgerð E vera illa rökstudda og að í henni sé litið fram hjá einkennum sem ekki sé gert í mati C. Kærandi geti þannig ekki fallist á að niðurstaða stofnunarinnar byggi á ofangreindu mati E.

Sjúkratryggingar Íslands telji að í mati E sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið og benda á að niðurstaða hans byggi á að heildarmiski tjónþola sé ekki hærri eftir umrætt slys en sá sem nú þegar hafi verið metinn. Mat á viðbótarmiska yrði því til þess að tjónþoli yrði metin hærra en rétt væri.

Hvað varði vísun kæranda í sérstaka hluta miskamatsins þá sé það svo að sá hluti komi aðeins til skoðunar við mat samkvæmt skaðabótalögum en ekki þegar læknisfræðilegur miski sé metinn, svo sem við mat á grundvelli laga um slysatryggingar almannatrygginga. Mat á læknisfræðilegri örorku sé því óháð sérstökum aðstæðum tjónþola. Jafnvel þó að svo væri sé ekki að sjá að einkenni tjónþola hafi meiri áhrif á líf hennar en annarra svo líta ætti til sérstaka hlutans við matið.

Einkenni tjónþola frá rasssvæði, sem kærandi telji að E hafi litið fram hjá, falli undir mat á rófubeini, enda falli lýsing tjónþola í kæru, s.s. við setu, að einkennum þeim sem stafi frá rófubeini.

Það sé því mat Sjúkrastofnunar Íslands að staðfesta eigi fyrirliggjandi ákvörðun stofnunarinnar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss við heimilisstörf sem kærandi varð fyrir X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku hennar 0%.

Í læknisvottorði D, dags. 10. september 2015, er slysi kæranda lýst svo:

„Dettur í stiga og lendir á vinstri hliðinni, vinstra hné og vinstra mjaðmarsvæðið ásammt spjaldkhryggjarsvæðinu.“

Í niðurstöðu skoðunar og rannsóknar læknisvottorðsins segir:

„Hefur eymsli yfir med. liðbilinu og rot. verki. Eymsli utan á vinstra mjaðmarsvæði og við rófubeinið. Er með eymsli yfir utanverri öxl vinstra megin.“

Fram kemur í vottorðinu að D telur kæranda hafa hlotið áverka á rófubein.

Í örorkumatstillögu E læknis, dags. 6. febrúar 2017, sem unnin var að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, er skoðun á kæranda 6. febrúar 2017 lýst svo:

„Grannvaxin kona sem gangandi inn til skoðunar án hjálpartækja. Hún gengur eðlilega og engin helti. Gengur á tám og hælum án erfiðleika. Á svolítið erfitt með að koma niður á hækjur sér vegna verkja í vinstri mjöðm en það tekst. Það eru eðlilegar hreyfingar í brjóst- og lendhrygg en hún kvartar um verki í vinstri síðunni þegar hún sveigir yfir til vinstri í lendhryggnum. Hún kveðst ekki hafa fengið höfuðáverka að þessu sinni eða áverka á háls eða axlir og einbeiti ég mér því frekar að því sem neðar er við skoðunina. Hreyfiferlar hálsins eru innan eðlilegra marka en nokkur eymsli koma fram við þessar hreyfingar. Það eru eðlilegar hreyfingar í öxlum, mjöðmum og baki eins og fyrr er nefnt svo og í hnjám og ökklum. Hún er aum við þreifingar og tog yfir gluteal svæðum báðu megin, þó meira vinstra megin.

Ekkert kemur athugavert fram við taugaskoðun en heilataugar ekki prófaðar.“

Í niðurstöðu matsins segir:

„Um er að ræða X ára gamla konu sem hefur lent í nokkrum slysum. Nú lent í því að hrasa í stiga þann X. Síðan þá verkir í vinstra læri, vinstri mjöðm, vinstri síðu, rassi og mjóbaki. Við skoðun nú eru engar hreyfiskerðingar en verkir við þreifingu og tog yfir tractus iliotibialis, einkum vinstra megin en þó nokkuð hægra megin. Einnig verkir í vinstri síðunni þegar hún sveigir yfir til vinstri í lendhryggnum.

Matsþoli hefur áður fengna metna slysaörorku fjórum sinnum, samtals 35%. Þar af vegna verkjavanda frá vinstri mjöðm, brjóstbaki og mjóbaki sem einnig eru að plaga hana nú. Hún gengur óhölt og hreyfir sig liðlega. Ég tel með hliðsjón af þessu engu vera að bæta við miskamat vegna fyrri slysa og tel því ekki að matsþoli hafi rétt á miska vegna slyssins sem hér er til mats. Slysaörorku vegna slyssins þann X metur undirritaður því 0%.“

Kærandi hefur lagt fram greinargerð C læknis, dags. 20. október 2016, en þar var læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins talin vera 10%. Í greinargerðinni er skoðun á kæranda X lýst meðal annars svo:

„Almennt: A er X ára, X kg og X cm, rétthent.

Göngulag er eðlilegt. Við að lyfta sér á hæl og tá fær hún verki í læri vinstra megin.

Við að halla bol til hægri fær hún tak í vinstri mjöðm, en til vinstri gerist ekkert.

Fetta er takmörkuð, en við framsveigju með bein hné vantar 5 cm upp á að fingur nemi við gólf. Við þetta kviknar slæmur verkur neðst í mjóbaki.

Rhomberg er án athugasemda.

Höfuð. Heilataugar eru eðlilegar við einfalda skoðun, nema dofasvæði í húð fyrir framan hægra eyra, fylgjandi kjálkarönd fram að miðju. Ekki verkir, ekki dofi inni í munni eða tungu.

Háls: Grannur og vöðvarýr.

Hreyfiferlar hálsins eru innan eðlilegra marka en frambeygja veldur verk aftan í hálsi, aftursveigja veldur verk v. megin í herðablaðslétta (m.levator scap.).

Að halla og snúa höfði til hægri veldur togi út yfir herðar vinstra megin, en til vinstri gefur engin einkenni. Herðar: Án eymsla og hreyfiferlar axlaliða eðlilegir. Aðgerðarör yfir báðum axlarhyrnum.

Efri útlimir: Hreyfiferlar, vöðvastyrkur, skyn og taugaviðbrögð innan eðlilegra marka.

Bolur og bak: Veruleg eymsli í hnakkafestum beggja vegna og eymsli við þreifingu yfir tindum hálshryggjar og efsta hluta brjósthryggjar, í vinstri síðu og yfir neðsta lið lendhryggjar (L5). Veruleg eymsli við þreifingu yfir spjaldliðum og legu peruvöðva (m. piriformis), mjaðmahnútu og aðlægum mjúkvefjum vinstra megin. Engin slík eymsli hægra megin.

Neðri útlimir: Hreyfiferlar, vöðvastyrkur, skyn og taugaviðbrögð innan eðlilegra marka. Aðgerðarör innanvert á vinstra hné.“

Í samantekt og niðurstöðu greinargerðarinnar segir meðal annars:

„A, sem býr við ýmsa eldri stoðkerfisáverka datt illa á vinstri hlið X fyrir rúmu ári síðan. Bati hefur verið hægur og hefur nú stöðvast að hennar sögn.

[…] d. Læknisfræðilegur miski

Hér tekur matsmaður tillit til tognunaráverka á háls, brjósthrygg, lendhrygg, mjöðm og mjaðmagrind, þar með talið rófubein, allt vinstra megin.

Kvartanir A eru flestar samhljóða einkennum í eldri matsgerðum. Einkenni vegna tognunar í hálsi og mjöðm vinstra megin allt frá X. Brjóstbak, vinstra hné og lendhryggur allt frá X.

Háls, hnakki og höfuðverkur frá X. Brjósthryggur frá X.

Miski vegna skerðingar á hreyfingu, [...] og líkamsrækt er innifalinn í miskagildum og skert samlífi er innifalið í stigum rófubeinsáverka.

Íslensku miskatöflur Örorkunefndar kveða á um eftirfarandi hámarksmiska:

VI.A.a. Hálstognun, eymsli og ósamhverf hreyfiskerðing, alt að 8%. Hér metið til 2 stiga.

VI.A.b. Brjósthryggur. Áverki eða tognun með eymslum og hreyfiskerðingu. 5-8%. Hér metið til 2 stiga.

VI.A.c. Lendhryggur. Mjóbaksáverki eða tognun, mikil eymsli, Allt að 8%. Hér metið til 2 stiga.

Áverki á rófubein gefur mest 5% miska samkvæmt dönsku töflunum samkvæmt lið B.3.1. Hér metin 4 stig.

Miski er því alls 10 stig.

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2006. Samkvæmt fyrrgreindri örorkumatstillögu E læknis eru afleiðingar slyssins taldar vera tognun og ofreynsla á lendhrygg og tognun og ofreynsla á mjöðm. Samkvæmt matsgerð C læknis eru afleiðingar slyssins taldar vera tognunaráverkar á háls, brjósthrygg, lendhrygg, mjöðm og mjaðmagrind, þar með talið rófubein, allt vinstra megin. Af fyrirliggjandi gögnum fær úrskurðarnefnd ekki ráðið að ný eða meiri varanleg einkenni hafi komið til frá hálsi, brjósthrygg, lendhrygg eða mjöðm kæranda eftir slysið X en fyrir var hún með einkenni frá þessum svæðum sem áður hafa verið metin til örorku. Hins vegar er þess ekki getið að kærandi hafi áður hlotið áverka á rófubein eins og varð við þetta slys. Þaðan hefur hún viðvarandi óþægindi að því marki að hún þarf að nota hjálpartæki við að sitja lengi. Liður VI.B.a.4. í töflum örorkunefndar fjallar um verki eftir áverka eða brot á rófubeinsliðum og leiðir til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur einkenni kæranda falla undir þennan lið og varanlega læknisfræðilega örorku því hæfilega metna 5%.

Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi áður verið metin til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna fimm slysa. Í ljósi þess telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að beita hlutfallsreglunni. Samanlögð læknisfræðileg örorka kæranda vegna þeirra slysa er 41,5%, sbr. niðurstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 222/2017, og var kærandi því 58,5% heil þegar hún lenti í slysinu. Samkvæmt hlutfallsreglunni leiðir 5% varanleg læknisfræðileg örorka af 58,5% til 3% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Niðurstaða úrskurðarnefndarinnar er því sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins sé 3%.

Með hliðsjón af framangreindu er samanlögð varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyss sem hún varð fyrir X rétt metin 3%. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 0% varanlega læknisfræðilega örorku er því felld úr gildi.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 0% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X er felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka telst hæfilega ákveðin 3%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir