Almannatryggingar

1.11.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 222/2017

Miðvikudaginn 1. nóvember 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 30. maí 2017, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. mars 2017 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem hún varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X þegar [...] handleggur hennar klemmdist á milli [...]. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 20. mars 2017, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg slysaörorka hennar hefði verið metin 7% að teknu tilliti til hlutfallsreglu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. júní 2017. Með bréfi, dags. 12. júní 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. júní 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. júlí 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins X verði felld úr gildi og að læknisfræðileg örorka kæranda verði metin 10% í samræmi við mat C lögfræðings og D læknis.

Í kæru segir að atvik málsins séu þau að kærandi hafi lent í vinnuslysi X þegar hún hafi orðið fyrir því að [...] með þeim afleiðingum að [...] handleggur hennar hafi orðið á milli [...]. Við það hafi kærandi hlotið maráverka á [...] griplim, slæma tognun á [...] öxl og væga tognun á [...] olnboga. Þá hafi kærandi einnig tognað á úlnlið en hún hafi náð sér að fullu af þeim áverka.

Fyrir liggi í málinu matsgerð C lögfræðings og D læknis, dags. 4. febrúar 2015. Við mat á læknisfræðilegri örorku hafi matsmenn gengið út frá tognun í [...] öxl og mari á [...] upphandlegg. Hafi þeir stuðst við miskatöflu dóms- og kirkjumálaráðuneytisins frá 2006 og hafi þeir jafnframt tekið tillit til þess að um forskaða á öxl hafi verið að ræða, en kærandi hafði áður farið í aðgerð á [...] öxl vegna klemmueinkenna. Samkvæmt því öllu hafi matsmenn metið læknisfræðilega örorku kæranda 10 stig sem þeir hafi heimfært til miskatöflunnar. Ekki hafi verið ágreiningur um þetta mat og hafi slysið meðal annars verið gert upp við vátryggingafélag vinnuveitanda kæranda á þessum grundvelli, þ.e. 10 stiga miski.

Jafnframt, í framhaldi þess að matsgerðin hafi legið fyrir, hafi umsókn um slysabætur verið send til Sjúkratrygginga Íslands, ásamt matsgerðinni. Þann 20. mars 2017 hafi kæranda svo borist bréf frá stofnuninni þar sem tilkynntist að stofnunin hafi ákveðið að leggja fyrrgreinda matsgerð til grundvallar ákvörðun stofnunarinnar um varanlega læknisfræðilega örorku. Hins vegar hafi stofnuninni þótt nauðsynlegt að rekja fyrri miskamöt sem kærandi hafði fengið vegna annarra slysa og umreikna þau möt með tilliti til hlutfallsreglu sem ekkert hafi verið skýrð neitt frekar. Hafi upplýsingarnar verið fengnar úr matsgerð E læknis sem hafi legið fyrir hjá stofnuninni vegna annars slyss sem stofnunin hafi einnig verið að ákvarða í.

Kærandi hafi ekki fallist á þá aðferð Sjúkratrygginga Íslands að umreikna fyrri miskamöt og það mat sem lagt sé til grundvallar þessu mati og þar með lækka miskastig hennar. Með því að umreikna þá sé það mat stofnunarinnar að læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins sé hæfilega ákveðin 7% og þar með eigi kærandi ekki rétt á bótum fyrir varanlega læknisfræðilega örorku þar sem hann nái ekki 10%, eins og 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 um sjúkratryggingar geri kröfu um.

Kærandi telji að sú aðferð sem stofnunin beiti í þessu máli, það er að beita svokallaðri hlutfallsreglu, eigi ekki við nein rök að styðjast og að sú aðferð fái heldur ekki stoð í lögum. Kærandi bendi á að ekki sé hægt að meta varanlega læknisfræðilega örorku (miska) sem hlutfall því að hann sé aldrei hlutfall af 100% miska, eins og varanleg örorka sé hlutfall af 100% starfsorku. Hinn varanlega miska eigi að meta til stiga og þess vegna sé varanlegur miski aldrei hlutfall af einhverri stærð.

Þegar mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku samkvæmt þágildandi 34. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015, fari fram sé stuðst við miskatöflur, bæði þá íslensku og jafnframt erlendar ef þær eigi við. Miskatöflur séu ekki tæmandi talning á áverkum sem einstaklingur geti hlotið og verði seint hægt að leggja fram tæmandi töflu um það. Töflurnar gefi til kynna hvað hver áverki geti mest orðið í miska og oft sé ákveðið svigrúm gefið, eftir því hve alvarlegur áverkinn sé.

Hver áverki hafi ákveðið þak og sé óheimilt að gefa hærra miskastig heldur en það sem hver liður leyfi. Aðrir áverkar eigi ekki að hafa áhrif á miskamatið nema að því leyti að hafi einstaklingur áður fengið einhvern áverka metinn, skuli taka tillit til þess, að því leyti að einstaklingnum verði ekki metinn miski umfram það þak sem áverkinn leyfi. Til frekari útskýringar megi nefna dæmi.

Einstaklingur hljóti áverka á öðru auga. Fyrir algjöran missi á sjón á öðru auga séu gefin 25 miskastig samkvæmt íslensku miskatöflunni. Einstaklingurinn missi ekki sjónina að fullu heldur skerðist hún og samkvæmt mati sé honum gefin 15 miskastig af 25 mögulegum. Síðar lendi þessi einstaklingur í öðru slysi og missi sjónina alveg á sama auga. Þar sem hann hafi áður fengið 15 miskastig metin fyrir þetta auga fái hann aðeins 10 stig metin, eða samtals 25 miskastig. Ef beita ætti aðferð Sjúkratrygginga Íslands, þ.e. að taka tillit til hlutfallsreglunnar, ætti þessi einstaklingur aðeins rétt á 8,5 miskastigum fyrir síðara slysið. Það gæfi í heildina 23,5 miskastig og ætti hann þá í raun ekki séns að fá augað sitt fullbætt samkvæmt miskatöflunni.

Eins megi nefna að ef þessi sami einstaklingur hefði ekki misst sjónina á sama auga í seinna slysinu heldur misst heyrn á öðru eyra. Fyrir það séu mest gefið 10 miskastig og með sama hætti og að framan er getið hefði hann aðeins fengið 8,5 miskastig metin hjá Sjúkratryggingum Íslands, þ.e. 8,5 af 10 mögulegum þótt hann eigi ekki möguleika á að ná þessu 1,5 stigi síðar.

Frá sjónarhorni kæranda sé þessi aðferð ekki á rökum reist. Með henni sé í raun verið að mismuna einstaklingum eftir því hvort þeir hafi áður slasað sig eða ekki. Ef beita ætti hlutfallsreglunni sé það mat kæranda að eins ætti að fara með viðmiðið, að öðrum kosti sé verið að mismuna fólki eftir stöðu sem sé í raun stjórnarskrárbrot og brot á jafnræðisreglu stjórnsýslulaga. Hlutfallið í lögunum sem miði við það að einstaklingur þurfi að ná að minnsta kosti 10% í mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku til þess að fá greiddar bætur samkvæmt lögunum hljóti þá jafnframt að miða við einstakling sem sé 100% heill. Því ætti, í samræmi við túlkun stofnunarinnar, að beita hlutfallsreglunni á viðmiðið eftir því hvern sé verið að meta. Þannig ætti viðmiðið að lækka ef verið sé að meta einstakling sem áður hafi fengið metna læknisfræðilega örorku, og þá lækka miðað við það sem hann hafi fengið metið áður, þ.e. að beita sömu aðferð og Sjúkratryggingar Íslands geri í tilfelli kæranda. Annars, líkt og áður segi, sé að öðrum kosti verið að mismuna einstaklingum með þeim hætti að þeir séu ekki jafnsettir þegar kemur að þessu mati.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bætur úr slysatryggingu almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 9. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Þágildandi lög um almannatryggingar nr. 100/2007 hafi verið samhljóða.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. gr. þágildandi almannatryggingalaga. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og sé stofnunin ekki bundin af niðurstöðu annarra matsgerða. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss. Ákvörðun stofnunarinnar um læknisfræðilega örorku taki mið af þeim einkennum og ætluðum áverkum sem tilgreindir séu út frá viðurkenndum viðmiðum í miskatöflum örorkunefndar frá 2006 og hliðsjónarritum hennar. Í töflum þessum sé metin skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem hafi orðið fyrir líkamstjóni. Þessi skerðing hafi í seinni tíð verið kölluð læknisfræðileg örorka til aðgreiningar frá fjárhagslegri örorku. Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur þágildandi 34. gr. almannatryggingalaga.

Líkt og komi fram í hinni kærðu ákvörðun hafi borist matsgerð D læknis og C lögfræðings vegna slyssins, dags. 4. febrúar 2015. Niðurstaða þeirra hafi verið sú að læknisfræðileg örorka væri hæfilega metin 10%. Hafi það verið ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að leggja þá matsgerð til grundvallar ákvörðun stofnunarinnar um varanlega læknisfræðilega örorku. Eftir yfirferð og samantekt á niðurstöðum fyrri miskamata hafi læknisfræðileg örorka vegna umrædds slyss verið talin vera 7% með vísan til hlutfallsreglunnar.

Lögmaður kæranda mótmæli beitingu hlutfallsreglu í ákvörðun stofnunarinnar, reglan eigi sér þannig ekki stoð í lögum og engin rök séu fyrir beitingu hennar.

Máli sínu til stuðnings fari lögmaður yfir tvær ímyndaðar atburðarásir, annars vegar þar sem forskaði sé á sama hluta líkama og við seinna mat og hins vegar þegar forskaði sé á öðrum hluta líkama en við seinna mat.

Sjá megi misskilnings gæta hjá lögmanni um grundvöll og beitingu hlutfallsreglu. Þannig sé í fyrri atburðarás þeirri sem lögmaður noti beitt hlutfallsreglunni í aðstæðum sem henni sé sannarlega ekki beitt. Rétt sé að nefna að sú atburðarás byggi á röngum liðum miskataflanna enda gefi missir á auga 25 stiga miska en alger sjónmissir á auga gefi 20 stiga miska. Á þessu sé munur þó að sjónmissir fylgi eðlilega missi á auga. Rétt sé að nefna að í þessu dæmi lögmanns gæti heildarmiski beggja slysa aldrei orðið hærri en 20% enda sé það hámarks miski fyrir missi á sjón á öðru auga. Við annað slys á sama hluta líkama, auga í þessu dæmi, yrði seinna slysið metið sem viðbót við forskaða en gæti aldrei farið yfir hámarksmat á því svæði – hlutfallsreglu yrði þannig ekki beitt við hið seinna mat. Ekki komi því til þess að hámarksfjöldi miskastiga samkvæmt töflu yrði ekki notaður eins og lögmaður kemur inn á. Umræddur einstaklingur fengi því sannarlega allt tjón sitt bætt ef mat á afleiðingum slyssins gæfi tilefni til þess.

Í seinni atburðarrásinni sé hlutfallsreglu réttilega beitt, enda liggi þá fyrir að umræddur einstaklingur hafi fyrir hið seinna mat verið metinn til 15 stiga miska og sé því haldinn forskaða og því ekki heill og óskaddaður einstaklingur.

Markmið og beiting reglunnar byggi á grundvallarreglu skaðabótaréttar um að tjónþoli eigi ekki að hagnast á tjóni sínu. Hlutfallsreglunni sé þannig ætlað að koma í veg fyrir að sama tjón sé tvíbætt og að samlegðaráhrif vegna áverka virki rétt og í báðar áttir. Leiði reglan til þess að sá einstaklingur sem verið sé að meta skuli ekki metinn sem full frískur þrátt fyrir fyrri skaða sem hafi leitt til varanlegs miska.

Fyrir liggi að nefndin hafi hingað til fallist á beitingu reglunnar án athugasemda, sbr. í dæmaskyni í málum úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 37/2016 og 223/2016.

Hvað varði beitingu hlutfallsreglu á 5. mgr. 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga með vísan í jafnræði sé ekkert sem styðji þær hugleiðingar lögmanns. Þvert á móti komi fram í reglugerð nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta Tryggingastofnunar ríkisins nánari skýringar á greininni og sé tiltekið að heimilt sé að miða við samanlagða örorku vegna tveggja eða fleiri slysa. Ef beita ætti hlutfallsreglu á lagagrein verði það vart gert án sérstakrar umfjöllunar í lagagreininni sjálfri eða reglugerð. Því sé ekki til að dreifa hér. Rökrétt og eðlilegt sé að beita hlutfallsreglu við mat á heilsutjóni einstaklings sem ekki sé heill og óskaddaður. Beiting reglunnar á einstaka lagagreinar þar sem löggjafinn hafi ákveðið að setja töluleg mörk sé það ekki.

Rétt sé að varanlegur miski sé metinn til stiga í seinni tíð en ekki sem hlutfall af heild. Það breyti því þó ekki að hámarksmiski geti ekki orðið hærri en 100 stig. Því til stuðnings megi nefna að í sænsku og dönsku miskatöflunum komi sérstaklega fram að hámarksmiski sé 100% og reyndar sé bætt við í þeirri dönsku heimild til þess í sérstökum undantekningartilvikum að hægt sé að meta einstakling til 120% miska en þó aldrei 105, 110 eða 115%. Kæmi til skoðunar að beita undantekningarreglunni ef um væri að ræða fleiri en einn stóran áverka, s.s. slys sem leiði til blindu á báðum augum og annars alvarlegs áverka. Þá sé heimildarákvæði 3. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 varðandi marga alvarlega og stóra áverka beitt á bótafjárhæð en ekki miskatölu, því myndi slíkt uppgjör byggja á 100 stiga miska eftir sem áður.

Benda megi á að með beitingu reiknireglu varðandi mat á heilsutjóni hjá einstaklingi sem búi við forskaða verði jafnræði og samræmi á milli einstaklinga mun meira en ef matsmaður lækki mat sitt að álitum með vísan í fyrri miska. Því sé ekki útilokað að einstaklingur verði metinn til hærri heildarmiska ef reglunni sé beitt.

Að lokum sé rétt að árétta, með vísan í umfjöllun lögmanns um að vátryggingafélag vinnuveitanda hafi gert slysið upp á grundvelli 10 stiga miska, að í skilmálum þeim er gildi um slysatryggingar launþega hjá Vátryggingafélagi Íslands (SÞ20) komi sérstaklega fram í grein 13.2.2 að við útreikning örorkubóta skuli ekki tekið tillit til örorku sem hafi verið til staðar fyrir slysið. Vísan í uppgjör vátryggingafélags sem rök gegn beitingu hlutfallsreglu sé því ekki tæk.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku hennar 7%, að teknu tilliti til hlutfallsreglu.

Í læknisvottorði F bæklunarlæknis, dags. 18. september 2014, vegna slyssins segir um sjúkrasögu kæranda:

„Slysið var með þeim hætti að hún var að [...]. Hafði ekki [...] áður. Hún lendir í því að [...] og klemmir [...] handlegg milli [...]. Við það klemmist handleggurinn og hún fær tog á handlegginn þar sem [...]. Fékk slæma verki frá handleggnum og öxlinni. Var öll blá og marin á eftri.“

Kærandi var greind með maráverka á [...] griplim, slæma tognun á [...] öxl og væga tognun á [...] olnboga.

Í matsgerð D læknis og C lögfræðings, dags. 4. febrúar 2015, sem unnin var meðal annars að beiðni lögmanns kæranda vegna afleiðinga slyssins, er skoðun á kæranda 21. janúar 2015 lýst svo:

„Þar sem áverki þessi er einungis bundinn við [...] handlegg beinist skoðun einungis að því svæði og [...] megin til samanburðar.

Við skoðun á [...] öxl kemur í ljós að hreyfing þar er alveg innan eðlilegra marka og sársaukalaus. Við skoðun á [...] öxl kemur fram að hreyfing þar er skert og er eftirfarandi: Fráfærsla 90°, framfærsla 90°, afturfærsla 50°, þegar hún fer með þumalfingur aftur á bak kemst hún á móts við efri pól herðablaðs með [...] þumal en aðeins 12 cm neðar en með [...] þumal. Þreifieymsli eru yfir processus coracoideus og væg þreifieymslu er yfir ofankambsvöðvafestu (supraspinatus), einnig eru þreifieymsli yfir neðankambsvöðvafestu (infraspinatus).

Væg þreifieymsli eru yfir AC liðnum og væg þreifieymslu er yfir vöðvum utan á [...] upphandlegg alveg niður á olnboga og þar eru þreifieymsli í kringum epicondylus lateralis. Hreyfing í olnboganum er þó innan eðlilegra marka og sársaukalaus og sömuleiðis í [...] úlnlið.

Við taugaskoðun handlima gefur hún upp brenglað húðskyn í [...] hönd. Taugaskoðun er að öðru leyti innan eðlilegra marka hvað varðar viðbrögð, skyn og krafta.“

Í ályktun matsgerðarinnar segir meðal annars:

„Í slysi þessu hefur hún hlotið mar á upphandleggsvöðva, tognun í [...] öxl og [...] olnboga, einnig tognaði hún í [...] úlnlið til að byrja með en það hefur algjörlega lagast. Sömuleiðis hafa einkenni frá [...] olnboga að mestu leyti lagast en hún er með væg þreifieymsli yfir ytri olnbogakúlu (lateral epycondyl). Í þessu slysi hefur hún einnig hlotið tognun í [...] öxl en þess skal getið að hún hafði áður skorin upp í öxlinni vegna klemmueinkenna og kveðst hafa jafnað sig að mestu eftir það.

Við mat á læknisfræðilegri örorku/miska er gengið út frá tognun í [...] öxl og mari [...] upphandlegg. Við matið er stuðst við miskatöflur Dóms- og kirkjumálaráðuneytis frá 2006. Við mat á tognun í [...] öxl er tekið mið af því að um forskaða hafi þar verið um að ræða, miðað er við kafla VII.A.a.3 þar sem segir daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu, virkri lyftu og fráfærslu í 90° sem gefur 10 stig og er henni gefið það og er með því tekið mið af mari í upphandlegg alveg niður að olnboga.“

Niðurstaða matsgerðarinnar var 10% varanleg læknisfræðileg örorka vegna afleiðinga slyssins.

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2006. Samkvæmt gögnum málsins varð kærandi fyrir slysi við vinnu þegar [...] handleggur hennar klemmdist á milli [...]. Samkvæmt fyrrgreindri matsgerð D læknis og C lögfræðings eru afleiðingar slyssins taldar vera mar á upphandleggsvöðva, tognun í [...] öxl og [...] olnboga og væg þreifieymsli yfir ytri olnbogakúlu.

Í töflum örorkunefndar er í VII. kafla fjallað um afleiðingar áverka á útlimi. Stafliður A nær yfir efri útlim og þar fjallar liður a um áverka á öxl. Úrskurðarnefnd fær ráðið af þeim gögnum sem fyrir liggja að varanleg einkenni sem skerði færni kæranda eftir slysið X séu einkum frá axlarlið. Undirliður VII.A.a.3. tekur til daglegs áreynsluverks með hreyfiskerðingu, virkri lyftu og fráfærslu í 90 gráður en sú lýsing á að mati úrskurðarnefndar við um ástand kæranda. Þessi liður er metinn til 10% læknisfræðilegrar örorku.

Í hinni kærðu ákvörðun var örorka lækkuð úr 10% í 7% að teknu tilliti til reiknireglu um samanlagða læknisfræðilega örorku, svokallaðrar hlutfallsreglu. Kærandi gerir athugasemdir við það og vísar til þess að hlutfallsreglan eigi ekki við nein rök að styðjast og fái heldur ekki stoð í lögum. Kærandi telur að ekki sé hægt að meta varanlega læknisfræðilega örorku (miska) sem hlutfall af stærð heldur eigi að meta hann til stiga.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að benda á að þótt hvorki sé minnst á hlutfallsregluna í þágildandi IV. kafla laga um almannatryggingar né í lögum um slysatryggingar almannatrygginga þá þurfi að hafa í huga að fyrrgreind lög kveða ekki á um hvernig meta skuli varanlega læknisfræðilega örorku. Hlutfallsreglan er meginregla í matsfræðum um útreikning læknisfræðilegrar örorku þegar um ræðir annars vegar afleiðingar fyrri slysa eða sjúkdóma og hins vegar fleiri en einn áverka í sama slysi. Reglan byggir meðal annars á því að ekki sé hægt að vera með meira en 100% miska/varanlega læknisfræðilega örorku. Sú venja hefur skapast í framkvæmd að beita þeim viðteknu matsfræðum sem miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 byggja á og er hlutfallsreglan hluti af þeim matsfræðum.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. mars 2017 eru rakin fyrri miskamöt kæranda. Samkvæmt matsgerð E læknis, dags. 20. október, sem varðaði afleiðingar frítímaslyss kæranda 1. júlí 2015, hefur kærandi áður verið metin til læknisfræðilegrar varanlegrar örorku vegna fjögurra eldri slysa. Varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyss X var metin 10%. Varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyss X var metin 15% en að teknu tilliti til hlutfallsreglu var hún metin 13,5%. Varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyss X var metin 5% en að teknu tilliti til hlutfallsreglu var hún metin 4%. Samkvæmt örorkumatsgerð G, dags. 4. febrúar 2009, var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyss X talin vera 7% að teknu tilliti til fyrri örorku. Samanlögð læknisfræðileg örorka kæranda vegna þessara fjögurra slysa er því 34,5%.

Samkvæmt framangreindu er varanleg læknisfræðileg örorka kæranda 10% vegna slyssins X. Í ljósi þess að kærandi hafði áður verið metin til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að beita hlutfallsreglunni. Samanlögð læknisfræðileg örorka kæranda var 34,5% og var kærandi því 65,5% heil þegar hún lenti í slysinu. Samkvæmt hlutfallsreglunni leiðir 10% varanleg læknisfræðileg örorka af 65,5% til 7% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Niðurstaða úrskurðarnefndarinnar er því sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins sé 7%.

Þá telur kærandi að ef hlutfallsreglunni sé beitt við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku eigi einnig að beita henni á viðmið 5. mgr. 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Þannig eigi viðmiðið að lækka ef verið sé að meta einstakling sem hafi áður fengið metna læknisfræðilega örorku í samræmi við hlutfallsregluna. Önnur niðurstaða sé brot á jafnræðisreglu stjórnarskrárinnar og jafnræðisreglu stjórnsýslulaga.

Í 1. mgr. 65. gr. stjórnarskrárinnar er mælt fyrir um að allir skuli vera jafnir fyrir lögum og njóta mannréttinda án tillits til stöðu sinnar. Sömu reglu er að finna í 11. gr. stjórnsýslulaga þar sem fram kemur í 1. mgr. að stjórnvöld skuli gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilliti. Samkvæmt 5. mgr. 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga greiðast örorkubætur ekki ef orkutap er metið minna en 10%. Heimilt er að miða við samanlagða örorku tveggja eða fleiri slysa, sbr. 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta Tryggingastofnunar ríkisins.

Löggjafinn hefur með skýrum hætti kveðið á um að örorkubætur greiðast ekki ef orkutap er metið minna en 10%. Undantekningu frá reglunni er hvorki að finna í lögum um slysatryggingar almannatrygginga né í reglugerð nr. 187/2005. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála felur það ekki í sér brot á jafnræðisreglu þótt ekki sé beitt sömu reiknireglu við greiðslu bóta og gert sé við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku, enda um tvo ólíka og aðskilda þætti slysatrygginga almannatrygginga að ræða. Því er ekki fallist á þá málsástæðu kæranda að beita skuli hlutfallsreglunni á viðmið 5. mgr. 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 7% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir