Almannatryggingar

14.6.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 22/2017

Miðvikudaginn 14. júní 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 16. janúar 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. nóvember 2016 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 22. september 2016, sótti kærandi um endurhæfingarlífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 7. nóvember 2016, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að hann uppfyllti ekki skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. janúar 2017. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 10. mars 2017, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. mars 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hann geri kröfu um að viðurkennt verði að hann eigi rétt á endurhæfingarlífeyri.

Í kæru greinir kærandi frá því að hann sé í virkri endurhæfingu hjá geðlækni og sálfræðingi og gangi það vel. Þá segir kærandi að það sé einkennilegt ef B og C ásamt heimsóknum til geðlæknis séu ekki virk endurhæfing. Kærandi hafi verið að treysta á endurhæfingarlífeyri, hann hafi engar tekjur og hann muni ekki geta haldið áfram að hitta geðlækni og sálfræðing. Hann sé í góðum bata en ef hann fái ekki endurhæfingarlífeyri „fari þetta allt í vaskinn“.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kæranda hafi verið synjað um endurhæfingarlífeyri þann 7. nóvember 2016.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Lagagreinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri hafi legið fyrir umsókn, dags. 22. september 2016, endurhæfingaráætlun frá D lækni, dags. 31. október 2016, læknisvottorð frá D lækni, dags. 16. júní 2016, staðfesting frá E, dags. 30. september 2016, staðfesting frá Landspítala – háskólasjúkrahúsi, dags. 18. október 2016 og staðfesting frá sálfræðingi, dags. 30. júní 2016.

Fram komi í læknisvottorði frá D að geðsaga kæranda sé löng eða allt frá […] og að kærandi glími við áráttu- og þráhyggju auk kvíða. Auk þess sé þess getið að kærandi eigi við áfengis- og fíknivanda að stríða og að kærandi sé í meðferð á B á Landspítala – háskólasjúkrahúsi.

Mat á endurhæfingu hafi farið fram 7. nóvember 2016. Í endurhæfingaráætlun frá D heimilislækni sé gert ráð fyrir að kærandi muni verða í sálfræðiviðtölum einu sinni í mánuði og viðtölum við geðlækni einu sinni í mánuði. Auk þess sé gert ráð fyrir að hann fari á AA fundi, stundi líkamsrækt tvisvar sinnum í viku og komi í viðtöl til heimilislæknis einu sinni í mánuði. Sótt hafi verið um endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 2. júní 2016 til 31. janúar 2017.

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris sé samkvæmt 7. gr. bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verði til að greiðslur samkvæmt ákvæðinu séu heimilar. Þeirra á meðal sé skilyrði um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Endurhæfingarlífeyrir sé greiddur út á grundvelli endurhæfingaráætlunar og komi greiðslur fyrst til greina eftir að endurhæfing eftir sjúkdóma eða slys hefjist. Þannig taki endurhæfingarlífeyrir mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði en ekki af því tímabili sem viðkomandi sé óvinnufær. 

Með mati á endurhæfingu þann 7. nóvember 2016 hafi kæranda verið synjað um greiðslu á endurhæfingarlífeyri þar sem óljóst hafi þótt hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Ekki sé litið svo á að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris heldur þurfi endurhæfing að vera hafin þar sem tekið sé á heildarvanda umsækjanda. Það sé mat Tryggingastofnunar að viðtöl við sálfræðing einu sinni í mánuði og viðtöl við geðlækni teljist ekki fullnægjandi endurhæfing til að styðja við endurkomu á vinnumarkað. Enn fremur sé það mat Tryggingastofnunar að líkamsrækt, sund og mæting á AA fundi teljist vera þættir sem styðji við endurhæfingu en ekki starfsendurhæfingu til að koma einstaklingi út á vinnumarkað.

Það hafi því verið mat Tryggingastofnunar að óljóst hafi verið hvernig sú endurhæfing sem komið hafi fram í fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun kæmi til með að stuðla að þátttöku á vinnumarkaði. Kærandi hafi því ekki uppfyllt skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð sem segi að umsækjandi þurfi að stunda endurhæfingu út frá heilsufarsvanda með starfshæfni að markmiði.

Samkvæmt staðfestingu frá B hafi kærandi verið innskrifaður þar á tímabilinu X 2016 til X 2016. Auk þess liggi fyrir staðfesting frá E þar sem fram komi að kærandi hafi verið innskrifaður á C vegna áfengis- og vímuefnavanda frá X 2016 til X 2016. Í staðfestingu frá sálfræðingi á göngudeild fíknimeðferðar, dags. 30. júní 2016, komi fram að kæranda hafi staðið til boða að mæta í eftirfylgdarstuðning einu sinni í viku í tólf vikur.

Það sé mat Tryggingastofnunar að þegar einstaklingur sé í áfengismeðferð og afeitrun sé verið að vinna að því að ná tökum á fíkn einstaklingsins, áhersla sé því ekki á starfshæfni einstaklingsins og endurhæfing út á vinnumarkað sé því ekki hafin. Áfengismeðferð ein og sér uppfylli því ekki skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð þar sem segir að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði.

Í greinargerð með kæru hafi komið fram að kærandi sé að hitta sálfræðing tvisvar sinnum í mánuði. Eftir að kæra barst hafi kæranda verið sent bréf, dags. 22. febrúar 2017, þar sem óskað hafi verið eftir staðfestingum frá fagaðilum, þ.e. sálfræðingi og geðlækni til að staðfesta virka þátttöku í endurhæfingu. Frestur hafi verið veittur til 8. mars 2017 en ekki hafi borist nein gögn. Synjunin standi því eins og úrskurðað hafi verið þann 7. nóvember 2016.

Tryggingastofnun telji ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsókn kæranda í samræmi við innsenda endurhæfingaráætlun, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta þeirri ákvörðun sinni.

IV.  Niðurstaða

Kærð er synjun Tryggingastofnunar ríkisins um endurhæfingarlífeyri, dags. 7. nóvember 2016.

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er að finna í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingu, þar sem segir í 1. mgr. :

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Slík reglugerð hefur ekki verið sett.

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu lagaákvæði bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur samkvæmt ákvæðinu séu heimilar. Þeirra á meðal er skilyrði um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreint skilyrði sé uppfyllt, en Tryggingastofnun synjaði kæranda um greiðslur á þeim grundvelli að óljóst væri hvernig endurhæfing kæranda kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað.

Í málinu liggur fyrir endurhæfingaráætlun undirrituð af kæranda og D lækni, dags. 31. október 2016. Endurhæfingartímabilið var áætlað frá X 2016 til X 2017. Langtímamarkmið áætlunarinnar hafi verið að komast út á vinnumarkað aftur. Áfangamarkmið áætlunarinnar hafi verið meðferð við kvíða, áráttu- og þráhyggjuröskun (OCD), þunglyndi og fíknisjúkdóm kæranda.

Endurhæfingaráætlun er svohljóðandi:

„Hann mun verða í sálfræðiviðtölum x1 í mán. Hittir geðlækni F x1 í mánuði. Þá fer hann á AA fundi. Hann stundar líkamsrækt sund x2 á viku. Loks mun hann koma til undirritaðs x1 í mánuði til eftirfylgdar. Ef hann verður ekki orðinn vinnufær í jan. nk. mun ég vísa honum í VIRK starfsendurhæfingu þeas ef hann hefur verið edrú amk undanfarandi 3 mán. sem mun vera skilyrði inntöku í VIRK“

Af gögnum málsins verður ráðið að endurhæfing kæranda felist í sálfræðiviðtölum einu sinni í mánuði ásamt viðtölum við geðlækni einu sinni í mánuði, AA fundasókn, líkamsrækt tvisvar sinnum í viku og viðtölum hjá heimilislækni einu sinni mánuði. Þá liggur fyrir að kærandi hafi verið hjá B á tímabilinu X 2016 til X 2016 og á C vegna áfengis- og vímuefnavanda frá X 2016 til X 2016. Samkvæmt fyrirliggjandi staðfestingu frá göngudeild fíknimeðferðar, dags. X 2016, segir að kæranda hafi staðið til boða að mæta í eftirfylgdarstuðning einu sinni í viku í tólf vikur.

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum er ljóst að verið er að vinna í endurhæfingu kæranda með áfengismeðferðum og viðtölum við sérfræðinga. Þrátt fyrir það er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að endurhæfingaráætlun kæranda sé hvorki nægjanlega umfangsmikil né markviss þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað.

Með hliðsjón af framangreindu er það því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Þegar af þeirri ástæðu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir