Almannatryggingar

1.2.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 210/2016

Miðvikudaginn 1. febrúar 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 7. júní 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. maí 2016 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en honum metinn tímabundinn örorkustyrkur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 11. nóvember 2015. Með örorkumati, dags. 7. maí 2016, var umsókn kæranda synjað en honum metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. desember 2014 til 31. maí 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 7. júní 2016. Með bréfi, dags. 8. júní 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 30. júní 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. júlí 2016, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um 75% örorku en ekki örorkustyrk eins og ákvörðun Tryggingastofnunar hljóðar upp á.

Kærandi greinir frá því í kæru að hann sé ósáttur við niðurstöðu Tryggingastofnunar. Honum hafi verið metinn örorkustyrkur en ekki örorkulífeyrir. Það sé að mati lækna og sérfræðings ekki réttlátt eða í samræmi við veikindi hans. Þá lýsir kærandi veikindum sínum. Fram kemur að um alvarlegan lungnasjúkdóm sé að ræða sem muni ekki lagast.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að stofnunin hafi synjað kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, en honum hafi verið veittur örorkustyrkur tímabundið samkvæmt 19. gr. fyrrnefndra laga.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga sé greiddur þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 7. maí 2016 hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. 15. október 2015, skoðunarskýrsla, dags. 18. apríl 2016, umsókn kæranda, dags. 11. nóvember 2015 auk eldri gagna.

Fram komi að kærandi stríði við lungnasjúkdóm. Endurhæfing hafi ekki sýnst líkleg til að skila aukinni vinufærni að sinni og því hafi komið til örorkumats. Við skoðun með tilliti til staðals hafi komið fram að kærandi geti ekki setið nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp, stundum geti hann ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur og ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Þá kjósi hann að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt, en færni kæranda til almennra starfa taldist skert að hluta og honum var metinn örorkustyrkur frá 1. desember 2014 til 31. maí 2018.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. maí 2016, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur frá 1. desember 2014 til 31. maí 2018. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 15. október 2015, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreining kæranda séu sem hér greinir:

„J84.8 Aðrir tilgreindir millivefslungnasjúkdómar,

F17.1 Skaðleg tóbaksnotkun“

Þá segir í læknisvottorðinu um fyrra heilsufar:

„X ára karlmaður með sögu um krónískan lungnasjúkdóm, histiocytosis X eða eosinophilic granulom, sem var unninn upp 2003-2004. Hefur ekki verið meðferðarheldinn og fallið úr eftirliti fyrir löngu. Tekur engin lyf. C brjóstholsskurðlæknir gerir opna biopsiu þann X og þar sést lungnavefur þar sem staðbundið kemur fram fibrosis ásamt krónískri bólgufrumuíferð með lymphocytum og stöku histocytum. Bólgan er einkum á peribronchiolo svæðum en einnig í tengslum við viðgerðarvef og pleura. Það sjást emphysem blöðrur subpleuralt og organiserandi fibrinexudat og viðgerðarvefur utan á pleura. Í framhaldi af þessu er gerð immunoperoxidasa rannsókn og litað gegn S-100 próteini og þannig eru markerar fyrir langerhansfrumum neikvæðir og ekki merki um histiocytosis X. Það eru tekin sýni úr beini hjá honum, úr hryggjalið 11.07.2003 og þar sést eosinophilic granuloma og þar sést að S-100 mótefnin eru jákvæð. Þetta sýni er tekið úr 10. thoracal hryggjalið.“

Lýsing læknisskoðunar í læknisvottorðinu:

„Skoðun: BÞ 110/70 . Súrefnismettun 92 %

Lungnahlustun hrein/

Kok með eðlilegum slímhúðum“

Þá segir í læknisvottorði varðandi mat á umsækjanda:

„Óvinnufær frá 01.02.2014“

Þá segir að lokum að ekki megi búast við að færni aukist.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 11. nóvember 2015, sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að um sé að ræða lungnasjúkdóm, slys á hné og góðkynja krabbamein. Þá segir að um ólæknandi sjúkdóm sé að ræða. Hann svarar spurningu um það hvort hann eigi erfitt með að sitja þannig að svo sé. Spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól svarar hann þannig að það komi fyrir vegna hné meiðsla. Hann svarar spurningu um það hvort hann eigi erfitt að beygja sig eða krjúpa þannig að það sé stundum vegna verkja í hné og baki. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að standa svarar hann þannig að hann eigi ekki í vandræðum með það en verði stundum illt í hné. Spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu svarar hann þannig að það sé erfitt vegna meiðsla í hnjám. Spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga svarar hann þannig að það sé erfitt vegna meiðsla á hnjám. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að beita höndunum svarar hann þannig að það sé erfitt vegna meiðsla í öxl, það hindri eðlilega hreyfingu og hann fari auðveldlega úr axlarlið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum játandi vegna fyrri meiðsla. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera svarar hann játandi vegna fyrrnefndra meiðsla. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að etja játandi og segir að um sé að ræða djúp þunglyndisköst.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 18. apríl 2016. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti ekki setið nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til þess að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Kærandi geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir andlega færniskerðingu kæranda þannig að kærandi kysi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

1. Almennt:

Umsækjandi situr eðlilega í viðtalinu en kveðst þreyttur eftir 45 mín. og þurfa að rísa upp. Stendur upp án þess að styðja sig við. Meðalmaður á hæð í meðalholdum. Gengur einn og óstuddur. Líkamsstaða bein. Talsvert mikil tóbakslykt af umsækjanda og þrifnaði er eitthvað ábótavant.

2. Stoðkerfi:

Flettir blaði án vandræða. Tekur smámynt upp af borði án vandræða. Lyftir upp lóði með báðum höndum. Fer í og úr yfirhöfn án vandræði. Blað af gólfi tekur hann upp án vandræða. Hann getur stigið upp á pall til skiptis bæði með hægri og vinstri fót. Getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Krossleggur hendur fyrir aftan bak. Verkir framkallast við grófhreyfingar bols og útlima. Efri útlimir með eðlilega lögun sem og neðri útlimir og eru hreyfiferlar nokkuð eðlilegir í smáliðum.

3. Hjarta og lungu:

Eðlilegur litarháttur. Enginn bjúgur. Engin mæði. Engin gula. Hjartahlustun eðlileg. Við lungnahlustun eru fjarlæg öndunarhljóð en ekki blásturshljóð né aukahljóð. Hann er ekki í neinni andnauð. Súrefnismettun er 99%.

4. Sjón, tal og heyrn:

Sér vel út frá sér og texta á blaði. Engir talörðugleikar. Engin vandkvæði með heyrn.“

Í samantekt skoðunarlæknis á líkamlegri og andlegri færniskerðingu segir:

„X karlmaður sem [...] mest af sinni starfsævi. Hann býr við mæði þreytu og einhver lungnaeinkenni, trúlega tengt langvarandi reykingum. Meðferð og endurhæfing hefur farið fram: Niðurstaða viðtals og skoðunar er í samræmi við læknisvottorð og spurningarlista umsækjanda. Líkamleg færniskerðing er nokkur en andleg færniskerðing er takmörkuð.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig og kropið til þess að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Samtals er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til níu stiga á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis. Að mati læknis er andleg færniskerðing kæranda sú að kærandi kjósi að vera einn í sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að nokkurs misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Í skoðunarskýrslu kemur eftirfarandi fram í lýsingu á stuttri sjúkrasögu: „Framtíðaráform: Hann kveðst kvíða því ef hann færi aftur að vinna.“ Hins vegar metur skoðunarlæknir það svo að kærandi kvíði því ekki að fara aftur að vinna. Þá kemur fram í sjúkrasögunni að kærandi hafi kviðið viðtalinu og tekið vin með sér. Þrátt fyrir framangreint er það mat skoðunarlæknis að kærandi ráði við breytingar á daglegum venjum. Einnig kemur fram í lýsingu á dæmigerðum degi í skoðunarskýrslu að kærandi vakni ekki úthvíldur. Hins vegar metur skoðunarlæknir það svo að svefnvandamál hafi ekki áhrif á dagleg störf. Að lokum kemur fram í skoðunarskýrslu varðandi líkamsskoðun á kæranda að þrifnaði sé eitthvað ábótavant. Hins vegar er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti séð um sig sjálfur án aðstoðar annarra. Úrskurðarnefndin telur að skoðunarskýrslan gefi til kynna að skerðing á andlegri færni kæranda hafi verið meiri en fram kemur í mati skoðunarlæknis.

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að töluvert misræmi er í skoðunarskýrslu varðandi mat á andlegri færni kæranda. Í ljósi þess er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki verði hjá því komist að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmi lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hann uppfyllir skilyrði örorkulífeyris.

Af framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Tryggingastofnunar úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir