Almannatryggingar

7.6.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 21/2017

Miðvikudaginn 7. júní 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 4. janúar 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. desember 2016 á umsókn um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 7. desember 2016, sótti kærandi um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. desember 2016, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að umsókn kæranda falli ekki undir reglur Sjúkratrygginga Íslands um hjálpartæki og greiðsluþátttaka sé því ekki heimil.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. janúar 2017. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 30. janúar 2017, og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 31. janúar 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að viðurkennt verði að hann eigi rétt á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna kaupa á öryggiskallkerfi.

Í kæru segir að forsendum synjunar Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi sé hafnað. Íbúð kæranda sé vissulega leiguíbúð sem sveitarfélagið B leigi út, en ekki sé um að ræða neina þjónustu umfram þá þjónustu sem allir eldri borgarar geti fengið í eigin húsnæði úti í bæ. Engin þjónusta eða gæsla af hálfu sveitarfélagsins sé í leiguíbúðinni. Kærandi greiði leigu af þessari íbúð eins og aðrir sem séu á almennum leigumarkaði.

Í 13. gr. laga nr. 125/1999 um málefni aldraðra segi að í þjónustuíbúðum skuli vera öryggiskerfi og völ á fjölbreyttri þjónustu, svo sem mat, þvotti, þrifum og aðgangi að félagsstarfi. Því sé þess vegna hafnað að um þjónustuíbúð sé að ræða í C, enda enginn af þessum þáttum til staðar í leiguíbúðinni og ekki komi fram í leigusamningi að þeir eigi að vera til staðar.

Mjög mikilvægt sé fyrir kæranda að hafa öryggiskallkerfi og hafi læknir sent bréf þess efnis til stofnunarinnar en það skuli áréttað að kærandi sé X árs gamall og orðinn slæmur til heilsunnar. Hann leggi þó mikla áherslu á að geta búið í heimahúsi, enda sé það stefna yfirvalda að aldraðir geti dvalið sem lengst í heimahúsi með þjónustu áður en sótt sé um á stofnun. Einn mikilvægur liður í því að hann geti dvalið lengur heima sé að hann sé með öryggiskallkerfi. Kærandi eigi enga nána aðstandendur í B og búi einn. Þeir sem veiti honum þjónustu á heimilinu hafi miklar áhyggjur af honum því ef hann myndi detta gæti hann þurft að bíða í að minnsta kosti sólarhring eftir að næsti þjónustuaðili kæmi á heimilið til að aðstoða hann við að standa upp. Hann eigi tvær dætur sem séu búsettar á höfuðborgarsvæðinu.

Það sé ekki í samræmi við jafnræðisreglu stjórnsýslulaga að mismuna öldruðum eftir því hvað leigusali þeirra heiti. Þess sé vænst að stofnunin taki þátt í greiðslum á öryggiskallkerfi í íbúð kæranda líkt og gert sé í öðrum leiguíbúðum aldraðra þar sem þörf sé á öryggiskerfi.  

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja hafi verið sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í ákvæðinu segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji. Í reglugerðinni sé endanlega kveðið á um fyrir hvaða hjálpartæki sé unnt að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta stofnunarinnar og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli metin eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem þurfi að uppfylla í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir, en styrkur sé hins vegar ekki greiddur sé hjálpartæki eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ.á m. útivistar og íþrótta).

Í 21. kafla í fylgiskjali reglugerðar nr. 1155/2013 segi eftirfarandi í 3. tölul. undir lið 2151 um viðvörunarkerfi: „Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands tekur aðeins til einkaheimila en ekki til íbúða á vegum sveitarfélaga eða stofnana eða neins forms sambýlis eða stofnana þar sem Sjúkratryggingar Íslands eða aðrir opinberir aðilar greiða kostnað af rekstrinum eða annast þjónustu/gæslu að einhverju eða verulegu leyti s.s. ef íbúð er samtengd eða í næsta nágrenni við slíka þjónustu/gæslu sem stendur til boða.“

Kærandi búi í leiguíbúð á vegum B.

Það hafi verið mat stofnunarinnar að samkvæmt fyrrgreindu ákvæði nái greiðsluþátttaka stofnunarinnar ekki til íbúða sem sveitarfélög leigi út. Ákvæðið virðist afdráttarlaust og óháð því hvort boðið sé upp á þjónustu umfram þá þjónustu sem öðrum íbúum sveitarfélagsins standi til boða. Þá verði ekki séð að seinni hluti ákvæðisins fjalli um íbúðir á vegum sveitarfélaga heldur einungis um sambýli eða stofnanir sem Sjúkratryggingar Íslands eða aðrir opinberir aðilar greiði kostnað af rekstri eða annist þjónustu/gæslu að einhverju eða verulegu leyti.

Mál sem lúti að samþykki á öryggishnöppum í íbúðir á vegum sveitarfélaga hafi verið í umræðu á milli hlutaðeigandi aðila frá árinu 2010, meðal annars við B á árinu 2011. Í reglugerð sem hafi tekið gildi 1. janúar 2014 hafi verið skerpt á fyrrgreindu ákvæði reglugerðarinnar þar sem ekki hafi verið vilji í heilbrigðisráðuneytinu til að breyta þessari framkvæmd. Ekki hafi lengur verið rætt um þjónustuíbúðir á vegum sveitarfélaga heldur íbúðir á vegum sveitarfélaga.

Fundir hafi verið haldnir með fulltrúum frá Sambandi íslenskra sveitarfélaga, Sjúkratryggingum Íslands og velferðarráðuneytinu þar sem þessi mál hafi verið rædd. Á fundi, sem hafi verið haldinn 10. júní 2015, hafi íbúðalisti, sem starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands hafi unnið eftir, verið afhentur fulltrúum frá Sambandi íslenskra sveitarfélaga. Engar athugasemdir eða bréf hafi borist frá þeim tíma.

Starfsmönnum Sjúkratrygginga Íslands sé samkvæmt 10 gr. reglugerðar nr. 1155/2013 ætlað að meta og afgreiða umsóknir um styrki vegna hjálpartækja „svo fljótt sem kostur er og skulu styrkir reiknaðir frá þeim degi sem umsækjandinn hefur uppfyllt skilyrðin til þeirra.“ Í máli þessu verði ekki séð að um matskennda stjórnvaldsákvörðun hafi verið að ræða þar sem stjórnvaldsfyrirmæli séu skýr þegar komi að niðurgreiðslu stofnunarinnar á hnöppum í íbúðir á vegum sveitarfélaga.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um styrk til kæranda til kaupa á öryggiskallkerfi.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja hefur verið sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar. Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Ágreiningur í máli þessu snýst um synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um öryggiskallkerfi. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Undir flokk 2151 falla öryggiskallkerfi en þar segir í 3. tölul.:

„Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands tekur aðeins til einkaheimila en ekki til íbúða á vegum sveitarfélaga eða stofnana eða neins forms sambýlis eða stofnana þar sem Sjúkratryggingar Íslands eða aðrir opinberir aðilar greiða kostnað af rekstrinum eða annast þjónustu/gæslu að einhverju eða verulegu leyti s.s. ef íbúð er samtengd eða í næsta nágrenni við slíka þjónustu/gæslu sem stendur til boða.“

Samkvæmt framangreindu ákvæði tekur greiðsluþátttaka stofnunarinnar aðeins til einkaheimila og síðan eru önnur nánar tiltekin íbúðarform undanskilin greiðsluþátttöku. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda á þeirri forsendu að hann búi í íbúð á vegum sveitarfélags, sem sé eitt þeirra íbúðarforma sem undanskilin séu greiðsluþátttöku.

Samkvæmt gögnum málsins leigir kærandi íbúð sem er í eigu B. Samkvæmt skýru orðalagi 3. tölul. í flokki 2151 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 nær greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands vegna öryggiskallkerfa ekki til íbúða á vegum sveitarfélaga. Ekki er heimilt að líta fram hjá þeim skilyrðum um greiðsluþátttöku sem koma fram í fyrrgreindu fylgiskjali, sbr. 1. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar og 4. gr. reglugerðar nr. 1155/2013. Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi staðfest.         

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir