Almannatryggingar

1.2.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 208/2016

Miðvikudaginn 1. febrúar 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 1. júní 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. apríl 2016 um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 26. apríl 2016, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga kæranda. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 27. apríl 2016, var umsóknin samþykkt að hluta samkvæmt ákvæðum III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar en synjað var um greiðsluþátttöku vegna tveggja verkþátta, þ.e. 589T og 557T, á þeirri forsendu að T-númer séu aðeins greidd samkvæmt samningi um tannlækningar barna.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. júní 2016. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 8. júní 2016, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún send kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. júní 2016. Með bréfi, dags. 14. júní 2016, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. júní 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga hans verði endurskoðuð.

Í kæru segir að kærandi hafi lent í slysi sem barn með þeim afleiðingum að önnur framtönn hans hafi alveg farið og hin losnað. Í fyrstu hafi þess verið freistað að græða hana aftur í en hún hafi ekki náð að lifa. Því hafi verið farið í þá aðgerð að græða forjaxl sem framtönn og hafi sú aðgerð verið hugsuð þar til kærandi væri fullvaxinn og fengi þá implant tönn. Kærandi hafi lent í slysi á árinu X og á því ári og þeim sem á eftir komu hafi hann bæði farið í aðgerðir og eftirlit hjá sérfræðingum með tilheyrandi kostnaði sem Tryggingastofnun hafi ekki tekið fullan þátt í. Foreldrar kæranda hafi greitt mismuninn sem hafi verið nokkur. Einnig hafi verið mælt með því að kærandi færi í tannréttingar eftir þessa aðgerð og móðir hans sótt um aukastyrk vegna þess hjá Tryggingastofnun vegna mikils kostnaðar en fengið höfnun.

Nú sé komið að því að kærandi þurfi implant tönn og kostnaður við hana sé mjög mikill. Kærandi sé ekki sáttur við hversu lítinn hluta Sjúkratryggingar Íslands ætli að taka þátt í að greiða. Á sínum tíma hafi móðir hans fengið upplýsingar um að þegar kæmi að þeirri aðgerð myndi Tryggingastofnun taka fullan þátt.

Kæranda finnst erfitt að bera svona mikinn kostnað einn og óski eftir því að úrskurðarnefnd skoði málið með tilliti til þess og einnig því sem á undan sé gengið.   

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að hann hafi ekki vitað af ákvæði því sem þar sé vitnað til í IV. kafla laga um sjúkratryggingar, sem heimili stofnuninni að greiða samkvæmt gjaldskrá barnasamnings fyrir meðferð ungmenna á aldrinum 18 til 22 ára, sem nauðsynleg sé vegna afleiðinga meðal annars slysa sem hafi komið upp fyrir 18 ára aldur. Foreldrar kæranda hafi ekki heldur verið upplýstir um að hann þyrfti að koma fyrir 22 ára aldur ef stofnunin ætti að taka þátt í þessum kostnaði. Einungis hafi verið rætt um að hann myndi koma þegar hann væri fullvaxinn.

Kærandi óski eftir því að tillit verði tekið til þessara aðstæðna og Sjúkratryggingar Íslands taki fullan þátt í greiðslu vegna fyrirhugaðrar implant aðgerðar.

Um sé að ræða verulegan kostnað og kærandi velti fyrir sér hvað sé velferð í þessu landi eigi hann að bera 90% af kostnaðinum sjálfur. Það segi sig sjálft að það sé ekki fyrir venjulegan mann að standa í slíku.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu heimildir stofnunarinnar til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013, með síðari breytingum. Í 12. gr. reglugerðarinnar segi að stofnunin taki þátt í 80% kostnaðar, sbr. einnig 13. gr. samkvæmt gjaldskrá. Í 13. gr. segi að stofnunin taki meiri þátt í umfangsmiklum kostnaði en fram komi í 12. gr. Tölvukerfi stofnunarinnar séu forrituð til að greiða þeim sjálfkrafa sem eigi rétt samkvæmt ákvæði 13. gr.

Í 5. gr. reglugerðar nr. 451/2013 segi meðal annars að stofnunin greiði að fullu tannlækningar barna, yngri en 18 ára, sem veittar séu á grundvelli samninga á milli stofnunarinnar og tannlækna, sbr. IV. kafla laga um sjúkratryggingar. Ákvæði greinarinnar heimili stofnuninni að greiða samkvæmt gjaldskrá barnasamnings fyrir meðferð ungmenna á aldrinum 18 til 22 ára sem nauðsynleg sé vegna afleiðinga meðal annars slysa sem hafi komið upp fyrir 18 ára aldur þegar meðferð teljist ekki faglega rétt vegna beinþroska fyrr en eftir 17 ára aldur.  

Kærandi hafi verið X ára þegar umsókn hans hafi borist stofnuninni. Hann eigi því ekki rétt samkvæmt ákvæðum 5. gr. Hann eigi hins vegar rétt samkvæmt 12. og 13. gr. og hafi umsókn hans verið samþykkt með hliðsjón af þeim ákvæðum. Í umsókn hafi einnig verið óskað greiðsluþátttöku vegna gjaldnúmera 557T og 588T sem standi fyrir efniskostnað við tannplanta og beinaukandi efni. Þessi gjaldnúmer séu ekki í gjaldskrá nr. 305/2014, sem stofnunin greiði eftir sé þátttaka samþykkt samkvæmt 12. gr., og greiðist því ekki. Gjaldnúmerin séu hins vegar til í gjaldskrá samnings Sjúkratrygginga Íslands og Tannlæknafélags Íslands um tannlækningar barna en kærandi eigi, vegna aldurs, ekki rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt þeim samningi eða ákvæðum 5. gr. reglugerðar nr. 451/2013.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Í máli þessu snýst ágreiningur um ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands vegna umsóknar kæranda um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga sem þörf er á vegna afleiðinga slyss sem hann varð fyrir á árinu X. Kærandi telur fjárhæð greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vera lága og fer fram á að hún verði hækkuð.

Í umsókn kæranda er greiningu, meðferð og sjúkrasögu lýst með eftirfarandi hætti:

„Áverki á tönn 21 þegar sjúklingur var á barnsaldri. Tönnin mun hafa avulserast og var replanterað. Gaf sig þó með tímanum og var forjaxli þá transplanterað í hennar stæði. Núna er tönnin alveg ónýt og vantar mikið af beini og mjúkvef sem þarf að byggja upp áður en tannplanta verður komið fyrir. Einnig þarf að fjarlægja endajaxl 38 sem er horisontal.“ 

Í 1. málsl.. 21. gr. reglugerðar nr. 451/2013 segir að séu samningar um tannlækningar ekki fyrir hendi, sbr. einnig 13. og 17. gr., sé Sjúkratryggingum Íslands heimilt að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna tannlækninga samkvæmt ákvæðum reglugerðar þessarar á grundvelli gjaldskrár sem stofnunin gefur út, sbr. 1. mgr. 38. gr. laga um sjúkratryggingar. Þar sem ekki eru samningar í gildi á milli Sjúkratrygginga Íslands og tannlækna, sem gilda um tannlækningar kæranda, greiðir stofnunin samkvæmt gildandi gjaldskrá. Gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands er nr. 305/2014.

Í 1. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 451/2013, sem er að finna í III. kafla, segir að Sjúkratryggingar Íslands greiði 80% kostnaðar, sbr. einnig 13. gr., samkvæmt gjaldskrá við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga slysa þegar bætur þriðja aðila, þ.m.t. vátryggingarfélaga, fást sannanlega ekki greiddar og slysatryggingar samkvæmt lögum um almannatryggingar bæta ekki kostnað, sbr. þó 16. gr. Í nefndri gjaldskrá styðst tiltekin tannlæknameðferð við sérstakt gjaldskrárnúmer.

Fyrir liggur að Sjúkratryggingar Íslands samþykktu greiðsluþátttöku vegna meðferðar með gjaldskrárnúmerunum 006, 501, 511, 557 og 589 samkvæmt ákvæðum III. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Samkvæmt ákvæðum IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er aukin greiðsluþátttaka heimil meðal annars vegna afleiðinga alvarlegra slysa. Í 1. mgr. 16. gr., sem er að finna í IV. kafla, segir að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga slysa þar sem fjórar eða fleiri fullorðinstennur, framan við endajaxla, tapast eða sjúkratryggður verður fyrir öðrum sambærilegum alvarlegum skaða. Samkvæmt gögnum málsins tapaði kærandi einni framtönn og önnur losnaði. Að mati úrskurðarnefndar á ákvæði þetta því ekki við um tilvik kæranda. Úrskurðarnefnd telur að Sjúkratryggingar Íslands hafi réttilega ákvarðað greiðsluþátttöku í tannlækniskostnaði kæranda vegna afleiðinga slyssins með hliðsjón af ákvæðum III. kafla reglugerðar nr. 451/2013.  

Samkvæmt gögnum málsins átti slys kæranda sér stað þegar hann var barn. Kærandi segir að fengist hafi upplýsingar frá stofnuninni þess efnis að þegar kæmi að því að setja tannplanta í stæði tannar nr. 21 myndi stofnunin taka fullan þátt í kostnaði vegna þess. Erfitt er að segja til um hvað fór nákvæmlega fram á milli kæranda og Sjúkratrygginga Íslands. Engin gögn liggja fyrir í málinu sem staðfesta að kærandi hafi fengið rangar upplýsingar frá stofnuninni. Úrskurðarnefnd velferðarmála fellst því ekki á að til álita komi að breyta hinni kærðu ákvörðun á þeim grundvelli. Að mati úrskurðarnefndar ber að leysa úr málinu á grundvelli þeirra réttarheimilda sem eru í gildi á hverjum tíma og einungis greiðsluþátttaka á grundvelli fyrrgreindrar 12. gr. reglugerðar nr. 451/2013 á við um tilvik kæranda.

Með hinni kærðu ákvörðun var synjað um greiðsluþátttöku vegna meðferðar með gjaldskrárnúmerunum 557T og 589T. Um er að ræða gjaldskrárliði í gjaldskrá samnings Sjúkratrygginga Íslands og Tannlæknafélags Íslands um tannlækningar barna, en þar sem kærandi er eldri en 18 ára á hann ekki rétt til greiðsluþátttöku á grundvelli samningsins. Greiðsluþátttaka var hins vegar samþykkt á grundvelli 12. gr. reglugerðar nr. 451/2013 fyrir sambærilega gjaldskrárliði í gjaldskrá nr. 350/2014, þ.e. gjaldskrárnúmer 589 og 557. Því er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna þessara þátta staðfest.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði A, vegna tannlækninga er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir