Almannatryggingar

15.2.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 205/2016

Miðvikudaginn 15. febrúar 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 2. júní 2016, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. mars 2016 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hann varð fyrir þann X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu þann X er hann féll [...]. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 14. mars 2016, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið metin 5% en í kjölfar kæru breyttu Sjúkratryggingar Íslands fyrri ákvörðun sinni þannig að varanleg læknisfræðileg örorka var metin 10%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 3. júní 2016. Með bréfi, dags. 6. júní 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 29. júní 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði hina kærðu ákvörðun. Kærandi geti ekki fallist á niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands þar sem hann telji að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar, en C bæklunarlæknir hafi metið varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 15% vegna afleiðinga slyssins í matsgerð sinni, dags. 7. apríl 2016.

Kærandi hafi gengist undir mat á afleiðingum slyssins hjá C þann 9. mars 2016. Á matsfundi kvaðst kærandi kenna til verkja í baki og niður í allan hægri ganglim, hann fyndi fyrir miklum dofa og máttleysi og haltraði stundum vegna þess. Kærandi hafi sagt að það væri stundum eins og hægri ganglimur hætti að virka, en það gerist um tvisvar til þrisvar í mánuði. Þá kvaðst hann finna fyrir verkjum í hægri öxl og í herðum hægra megin. Vegna þessa hafi hann til dæmis átt erfitt með að sitja lengi í bíl og með þyngri heimilisstörf eins og að skúra. Þá hafi hann sagst sofa illa og vakna oft á næturnar.

Í matsgerðinni segi meðal annars að hann sé á þeim tíma með talsverð einkenni frá mjóbaki og brjóstbaki og við skoðun „vægt ósamhverfa hreyfiskerðingu í brjóstbaki og eymsli yfir vöðvum og væga hreyfiskerðingu um mjóbak með talsverðum eymslum yfir vöðvum og vöðvafestum og lýsir dofa í öllum hægri ganglim sem ekki fylgir þó þekktum taugabrautum“. Síðan segi að miðað við eðli slyssins sé vel líklegt að kærandi hafi fengið slæma mjóbaks- og brjóstbakstognun en hann hafi verið veikur fyrir í mjóbaki.

Kærandi telji að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar af Sjúkratryggingum Íslands og að leggja beri meðal annars til grundvallar þær forsendur og niðurstöður sem komi fram í matsgerð C.

Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki virst taka neitt tillit til einkenna kæranda frá brjóstbaki og til taugaeinkenna niður í hægri ganglim við mat á læknisfræðilegri örorku eins og C geri. Kærandi byggi meðal annars á því að í ljósi þessa hafi niðurstaða matslæknis Sjúkratrygginga Íslands verið röng og að varanleg læknisfræðileg örorka hans hafi verið of lágt metin. Kærandi telji alveg ljóst að einkenni hans frá brjóstbaki og einkenni niður í hægri ganglim séu tilkomin vegna afleiðinga slyssins, en einkennin hafi verið staðfest strax í kjölfar slyssins og hafi haldist allar götur síðan og orðið viðvarandi líkt og komi fram í læknisfræðilegum gögnum málsins.

Þá telji kærandi einnig að einkenni hans frá hægri öxl séu vegna afleiðinga slyssins, en þess beri að geta að hann hafi ekki fyrst kvartað yfir öxlinni í X líkt og matsmaður Sjúkratrygginga Íslands taki fram, heldur þann X, einungis um tveimur vikum eftir slysið, en í skoðun hjá lækni þann dag segi: „Er með verki í öllu baki, í hæ öxl og í hægri fæti“, sbr. læknisvottorð, dags. 29. maí 2015. Kærandi telji því ljóst að orsakasamband sé á milli einkenna hans frá öxlinni og slyssins þann X.

Þá bendi kærandi á að hann eigi ekki lakari bótarétt en aðrir tjónþolar þó að hann kunni að hafa verið veikari fyrir í stoðkerfi og viðkvæmari fyrir því að verða fyrir varanlegu líkamstjóni. Það sé einnig vel þekkt að þeir sem séu veikari fyrir í stoðkerfi þoli minna en aðrir að fá högg eða slink á líkamann.

Með vísan til framangreinds og fyrirliggjandi gagna málsins telji kærandi ljóst að Sjúkratryggingar Íslands hafi vanmetið varanlegar afleiðingar slyssins þann X. Kærandi telji að leggja beri til grundvallar matsgerð C, dags. 7. apríl 2016, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hafi verið metin 15% vegna brjóst- og mjóbakseinkenna með taugaeinkennum, auk einkenna frá hægri öxl.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bætur samkvæmt slysatryggingu laga nr. 100/2007 um almannatryggingar séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. þágildandi 31. gr. laga um almannatryggingar.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. þágildandi 2. gr. laga um almannatryggingar. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra sérfræðinga. Þá taki Sjúkratryggingar Íslands sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu milli einkenna og hins tilkynnta slyss.

Örorka sú sem metin sé samkvæmt þágildandi IV. kafla almannatryggingalaga, með síðari breytingum, sé læknisfræðileg örorka þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafi fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif örorkan hafi á getu til öflunar atvinnutekna.

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur þágildandi 34. gr. laga um almannatryggingar.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið hæfilega ákvörðuð samtals 5%. Við undirbúning ákvörðunarinnar hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn, þar á meðal tillögu að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku sem D, sérfræðingur í bæklunarskurðlækningum og læknisfræðilegu mati, CIME, hafi gert, dags. 21. desember 2015.

Vegna afleiðinga slyssins hafi sjúkdómsgreining kæranda verið tognun á brjósthrygg. Við ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku hafi verið tekið tillit til þess að kærandi hafi fyrir slysið verið verulega skertur í baki. Hann hafi meðal annars verið greindur með hrygggigt sem og með brjósklos vinstra megin á neðsta bili. Eymsli í hægri öxl hafi ekki verið talin tengjast slysinu þar sem kærandi hafi verið með fyrri sögu um axlarvandamál og áverka á öxl. Kærandi var talinn hafa hlotið tognunaráverka og versnandi einkenni í mjóbaki, þó ekki með brottfallseinkennum tauga. Áverkamerki hafi ekki fundist við segulómskoðun. Tognunaráverki á mjóbaki í kjölfar slyssins þann X hafi verið hæfilega metinn til fimm stiga miska með hliðsjón af fyrri vandamálum kæranda, sérstaklega bakverkja og greindrar hrygggigtar.

Í kæru sé talið að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar með tilvísun til matsgerðar C læknis, dags. 7. apríl 2016. Kærandi telji niðurstöðu D ranga og að miða beri við forsendur og niðurstöður þær sem fram komi í matsgerð C.

Í matsgerð C hafi verið vísað til fyrri vanda kæranda hvað bakverkjasögu og hrygggigt varði. C hafi talið líklegt að kærandi hafi hlotið slæma mjóbaks- og brjóstbakstognun en kærandi hafi verið veikur í mjóbaki fyrir. Varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins þann X hafi verið hæfilega metin fimmtán stig vegna brjóstbaks- og mjóbakstognunar með taugaeinkennum að mati C.

C segist í matsgerð sinni hafa fyrri sjúkrasögu í huga en virðist að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki reikna með að miskastig lækki vegna hennar. Kærandi hafi áður lent í mjög alvarlegum slysum, til dæmis [...] og sé þar að auki með alvarlegan grunnsjúkdóm í hrygg. Hrygggigt leggist á allan hrygginn og valdi með tímanum stirðleika. Sjúkratryggingar bendi einnig á að fallið í slysinu, sem hér sé verið að, meta hafi einungis verið 1,3 metrar.

Sjúkratryggingar Íslands geti fallist á það með kæranda að ekki hafi verið tekið tillit til einkenna hans frá brjóstbaki við mat á læknisfræðilegri örorku vegna slyssins þann X. Sjúkratryggingar telji rétt að meta þau einkenni til fimm stiga miska og vísi því til stuðnings til kafla VI.A, liðar b.1 í miskatöflum örorkunefndar og fyrri heilsufars- og áverkasögu kæranda. Með hliðsjón af hinni kærðu ákvörðun, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið metin fimm stig, telji Sjúkratryggingar Íslands að meta skuli varanlega læknisfræðilega örorku kæranda samtals til tíu stiga, vegna brjóstbaks- og mjóbakstognunar. Með öðrum orðum, fyrra mat Sjúkratrygginga um fimm stiga miska sé hér hækkað upp í tíu stig.

Sjúkratryggingar geti þó ekki fallist á það að einkenni kæranda frá hægri öxl séu vegna afleiðinga slyssins þann X líkt og kærandi haldi fram í kæru. Stofnunin vísi því til stuðnings til þess að við skoðun hjá D hafi öxl verið talin eðlileg. Þá komist C einnig að sömu niðurstöðu í matsgerð sinni, þ.e. að skoðun á öxlum hafi verið eðlileg og ekki sé að finna frekari umfjöllun um einkenni frá öxlum í niðurstöðum matsgerðarinnar.

Með vísan til framangreinds tilkynnist að stofnunin hafi ákveðið að hækka matið í máli kæranda í 10% varanlega læknisfræðilega örorku í stað 5%.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda upprunalega 5% en hækkuðu matið í 10% í kjölfar kæru.

Í læknabréfi E sérfræðilæknis og F læknis á Landspítala, dags. X, segir svo um slysið þann sama dag:

Kom: X:

Greiningar:

Mar á brjóstkassa, S20.2

Tognun og ofreynsla á lendahrygg, S33.5

Tognun og ofreynsla á brjósthrygg, S23.3

Tognun og ofreynsla á hálshrygg, S13.4

Ástæða komu og saga:

Slys og önnur óhöpp, 2

Tímasetning slyss: X

Fall

A var að vinna [...]. Hann rennur á [...] og beint niður á jörðina á bakið og getur sig vart hreyft á eftir. Fenginn var sjúkrabíll til að flytja hann hingað. Hann fékk samtals 20 mg af Ketamíni á leiðinni.

Segist ekki geta hreyft á sér hægri fótlegginn.

Lífsmörk og mælingar:

Blóðþrýst. (efri mörk): 142 – Blóðþrýst. (neðri mörk): 86 – Púls (sl/mín): 84 – Súrefnismettun (%): 98;

Skoðun:

Sjúklingur er skýr, vel vakandi og en þjáður af verkjum að sjá.

Höfuð: Ekki sár, bólga, mar, aflögun né eymsli.

Augu: Slímhúðir eru eðlilegar. Eðlilegar augnhreyfingar og ljóssvörun beint og óbeint í báðum augum.

HNE: Ekki er aflögun né eymsli á nefi, engin nefblæðing. Engin þreifieymsli eru til staðar yfir andlitsbeinum. Getur opnað munn og bitið saman eðlilega án verkja. Engir áverkar á tönnum né tungu.

Háls: Ekki virðast þreifieymsli yfir hryggjartindum. Engin sár, bólga, mar, aflögun en væg eymsli vinstra megin á hálsi. Þolir ágætlega að beygja höfuðið fram en finnur væg eymsli vinstra megin að aftan.

Bak: Ekki þreifieymsli yfir hryggjartindum. Engin sár, bólga, mar, aflögun en eymsli vinstra megin í baki.

Brjóstkassi: Lungnahlustun er jöfn og hrein. Eðlileg hjartahlustun. Ekki sár, bólga, mar, aflögun né eymsli á brjóstkassa

Kviður: Kviður er ekki þaninn og mjúkur og eymslalaus. Ekki sár, mar eða bólga.

Hægri handleggur: Full og eðlileg hreyfigeta, ekki að sjá sár, bólgu, mar, aflögun né eymsli.

Eðlilegt skyn og blóðflæði í öllum útlim.

Vinstri handleggur: Full og eðlileg hreyfigeta, ekki að sjá sár, bólgu, mar, aflögun né eymsli.

Eðlilegt skyn og blóðflæði í öllum útlim.

Hægri fótleggur: Í byrjun fann hann ekki fyrir hæ. ganglim frá rassvöðvum og niður en eftir því sem hann jafnaði sig og náði verkjastillingu fann hann eðlilega tilfinningu og gat hreyft allt. Var allan tímann með eðlilegan hnéreflex. Full og eðlileg hreyfigeta, ekki að sjá sár, bólgu, mar, aflögun né eymsli. Eðlilegt skyn og blóðflæði í öllum útlim.

Vinstri fótleggur: Full og eðlileg hreyfigeta, ekki að sjá sár, bólgu, mar, aflögun né eymsli.

Eðlilegt skyn og blóðflæði í öllum útlim.

Röntgen, svar:

Sneiðmyndataka –

Röntgen, svar, texti:

TS HÁLS, THORAX OG ABDOMEN, MEÐ K:

Engin sbr. rannsókn.

TS HÁLS:

Beináverkar greinast ekki. Ekki prevertebral mjúkvefjaauki. Liðir hafa eðlilega stöðu.

TS THORAX:

Beináverkar greinast ekki. Tracheaveggur er heill. Ekki merki um rof á thoracal aortu. Ground glass breytingar dorsalt í báðum lungum. Orsakast líklegast af lélegri innndun.

TS ABDOMEN:

Ekki frítt loft. Ekki vkvi. Ekki merki um áverka á parenchymlíffærum. Ekki merki um rof á abdominal aortu. Beináverkar greinast ekki. Í magasekk greinist talsverður fjldi af litlum rntgenþéttum aðskotahlutum (tflur/lyf?).

Meðferð, texti:

Fékk 10 mg morfín í æð við komu. Settur í hálskraga þar til ljóst var að hann var ekki brotinn. Þurfti samtals 10 mg af Ketamíni fyrir myndatökuna. Náði sér vel á strik eftir þetta og gat gengið út við útskrift þó að eymsli í baki væru enn fyrir hendi. Fékk Parkodin forte 1 stk með sér heim. Sendi Rx upp á það og Ibufen til að hafa næstu daga. Endurk. eþ.

[...]“

Í örorkumatstillögu D bæklunarskurðlæknis, dags. 21. desember 2015, segir svo um skoðun á kæranda þann 14. desember 2015:

„Skoðun fer fram 14.12.2015. A kveðst vera X cm á hæð og X kg. Hann getur gengið á tábergi og hælum sér. Hann sest á hækjur sér og stendur upp. Við frambeygju vantar um 40 cm á að fingur nái gólfi. Það tekur í mjóbak. Axlir eru stirðbusalegar í hreyfingum en hreyfiferlar teljast eðlilegir. Það eru væg eymsli undir hægra axlarhyrnubeini en styrkur og skyn axla og handa og fingra er metið jafnt og eðlilegt. Sitjandi á skoðunarbekk eru taugaviðbrögð til staðar alls staðar þar sem prófað er eins hægri og vinstri. Liggjandi lýsir A minnkuðu skyni utanvert á hægri kálfanum, SLR er 60 hægri, 80 vinstri. Liggjandi á maga eru ákveðin eymsli yfir mjóbaki neðst L5-S1 og hægra spjaldlið.“

Niðurstaða matsins er 5% og í útskýringu segir svo:

„Það er ljóst að A er verulega skertur í baki þegar hann lendir í slysinu. Hann hefur fengið greininguna hrygggigt. Hann hefur verið greindur með brjósklos vinstra megin á neðsta bili fyrir núverandi áverka. Hann hefur einnig sögu um verki í öxlum, bæði vinstri og hægri skv. vottorði heimilislæknis. Við skoðun í dag eru óveruleg eymsli í hægri öxlinni og ekki kemur fram lýsing á óþægindum eða verkjum þar fyrr en í X þegar hann óskaði eftir vottorði vegna sjúkradagpeninga. Það eru engar skráningar um axlavandamál fyrr en þá og þegar tekið er tillit til þess að um er að ræða fyrri sögu og fyrri áverka á öxl telur undirritaður núverandi vandamál ekki tengjast. Hvað varðar mjóbaksverki telur undirritaður að A sem að var veill fyrir hafi hlotið tognunaráverka og versnandi einkenni í mjóbaki þó ekki með brottfallseinkennum tauga sem finnast á matsfundi og ekki hafa sést áverkamerki við segulómskoðun. Þegar tekið er tillit til allra þátt telur undirritaður því hæfilegt að meta tognun á mjóbaki til 5 stiga og telur sig þá hafa tekið tillit til fyrri vandamála A, sérstaklega bakverkjanna og greindrar hrygggigtar.“

Lögmaður kæranda hefur lagt fram örorkumatsgerð C bæklunarskurðlæknis, dags. 7. apríl 2016, en matsgerðina vann hann að ósk lögmannsins. Um skoðun á kæranda þann 9. mars 2016 segir svo í matsgerðinni:

„A kveðst vera X cm á hæð og X kg að þyngd og hann sé rétthentur. Hann er stór og kröftugur og aðeins í ofþyngd. Ekki er að sjá neitt óeðlilegt á höfði og skoðun á hálsi er eðlileg. Axlarhreyfingar eru eðlilegar og taugaskoðun handleggja er eðlileg. Hann getur staðið á tám og hælum en er stirður við að setjast niður á hækjur sér og styður sig við þegar hann fer niður og upp. Við skoðun á brjóstbaki snýr hann 50° til hægri og 60° til vinstri. Hann er með talsverð óþægindi við þreifingu við hægra herðablað innanvert. Það virðist mest yfir brjóstbaksvöðvum en nær yfir á axlargrindarvöðva. Við skoðun á lendhrygg vantar 30 cm að hann nái fingrum að gólfi. Rétta er lítillega skert. Hann hallar 30° til beggja hliða. Hann er með mikil eymsli yfir neðanverðum mjóbaksvöðvum niður á rassvöðva og yfir á lærhnútusvæði. Hann lýsir minnkuðu skyni í öllum hægri ganglim og fylgir það skyntap ekki þekktum taugabrautum. Taugaþanpróf er jákvætt, þ.e.a.s. hann lýsir verk nánast strax þegar ganglimum er lyft bæði hægri og vinstri þegar hann liggur beinn á skoðunarbekk.“

Niðurstaða framangreindrar örorkumatsgerðar C er að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist vera 15%. Í samantekt og áliti matsgerðarinnar segir:

„A fellur af [...] aftur fyrir sig og niður á jörð og kemur niður á [...]. Miðað við myndir, hefur hann lent á [...] með hægri hluta neðra baks og upp á brjóstbak og á myndum sem matsmanni barst eftir matsfund, myndirnar reyndar ómerktar, ódagsettar en ekki ástæða til að rengja að þær séu teknar slysdag, sýna talsvert mar á bakinu. Hann er mjög slæmur af verkjum þrátt fyrir meðferð með verkjalyfjum og sjúkraþjálfun og lýsir strax slysdag máttminnkun, dofa í hægri ganglim, reyndar er líka lýst einkennum í hægri handlegg en þau einkenni virðast hafa horfið. Hann fer til vinnu X en hættir vinnu sem [...] og fer í aðra og léttari vinnu. Hann er í dag með talsverð einkenni frá mjóbaki og brjóstbaki og við skoðun vægt ósamhverfa hreyfiskerðingu í brjóstbaki og eymsli yfir vöðvum og væga hreyfiskerðingu um mjóbak með talsverðum eymslum yfir vöðvum og vöðvafestum og lýsir dofa í öllum hægri ganglim sem ekki fylgir þó þekktum taugabrautum. A hefur talsverða fyrri bakverkjasögu og verið greindur með hrygggigt en ekki verið á meðferð vegna þess síðan 2007.

Miðað við eðli slyssins er vel líklegt að A hafi fengið slæma mjóbaks- og brjóstbakstognun en hann hafi verið veikur fyrir í mjóbaki.

Niðurstaða:

[...] 2. Varanleg læknisfræðileg örorka telst hæfilega metin 15 stig vegna brjóst-, baks- og mjóbakstognunar með taugaeinkennum.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins rann kærandi og féll niður af [...] þann X þannig að hann lenti á bakinu og gat sig vart hreyft á eftir. Samkvæmt örorkumatstillögu D, dags. 21. desember 2015, hlaut kærandi tognunaráverka og versnandi einkenni í mjóbaki, þó ekki með brottfallseinkennum tauga. Í örorkumatsgerð C læknis, dags. 7. apríl 2016, kemur fram að afleiðingar slyssins séu slæm mjóbaks- og brjóstbakstognun en kærandi hafi verið veikur fyrir í mjóbaki. Samkvæmt hinu kærða örorkumati var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 5%.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála ber lýsingum matsmannanna D og C á ástandi kæranda í flestum atriðum vel saman en C metur einkenni frá brjósthrygg til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku sem D gerir ekki. Með hliðsjón af matsgerð C telur úrskurðarnefnd velferðarmála að einkenni frá brjóstbaki kæranda sé að rekja til slyssins að hluta. Þá verður hvorki ráðið af greinargerðum matsmanna né öðrum gögnum málsins að kærandi hafi hlotið áverka á öxl við slysið sem valdi varanlegri læknisfræðilegri örorku.

Í miskatöflum örorkunefndar er fjallað um afleiðingar áverka á hryggsúlu í kafla VI.A. og b. liður kaflans fjallar um áverka á brjósthrygg. Samkvæmt lið VI.A.b.1. leiðir áverki eða tognun með eymslum og hreyfiskerðingu til 5-8% örorku. Einkenni kæranda felast aðallega í verkjum og eymslum auk vægrar hreyfiskerðingar. Miðað við lýsingu á einkennum kæranda telur úrskurðarnefnd velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna einkenna frá brjóstbaki sé hæfilega metin 5%, sbr. lið VI.A.b.1.

Í lið c. í kafla VI.A. er fjallað um áverka á lendhrygg. Samkvæmt undirlið VI.A.c.4. í örorkutöflunum leiðir mjóbaksáverki eða tognun með hreyfiskerðingu, viðvarandi rótarverk og taugaeinkennum til 10-13% örorku. Þau einkenni, sem kærandi býr við frá lendhrygg, eru nokkur skerðing á hreyfigetu, viðvarandi rótarverkur og taugaeinkenni sem fylgja þó ekki þekktum taugabrautum og hafa ekki lömun í för með sér. Samkvæmt gögnum málsins voru einkenni kæranda að meirihluta til staðar fyrir slysið vegna sjúkdóma hans og fyrri slysa. Með hliðsjón af framangreindu og lýsingum á ástandi kæranda eftir slysið er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að þau einkenni sem hafi bæst við vegna slyssins svari til 5% örorku. Úrskurðarnefndin telur því að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna einkenna frá lendhrygg sé hæfilega metin 5%, sbr. lið VI.A.c.4.

Að öllu framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins þann X sé hæfilega ákvörðuð 10% með hliðsjón af liðum VI.A.b.1 og VI.A.c.4. í miskatöflum örorkunefndar.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% varanlega læknisfræðilega örorku er staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% örorkumat vegna slyss sem A varð fyrir þann X er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir