Almannatryggingar

22.2.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 204/2016

Miðvikudaginn 22. febrúar 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Sigurður Thorlacius læknir.

Með kæru, dags. 2. júní 2016, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. mars 2016 um að synja kæranda um frekari bætur úr sjúklingatryggingu vegna afleiðinga aðgerðar á vinstri hendi X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 4. febrúar 2016, sótti kærandi um bætur úr sjúklingatryggingu vegna aðgerðar sem hann gekkst undir á vinstri hendi á Landspítala X. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að kærandi hafi hlotið taugaklemmu í kjölfar þrýstings á ölnartaug í vinstri hendi í aðgerð á miðnesi Y. Aðgerð hafi verið gerð á vinstri hendi X þar sem losað hafi verið um ölnartaug við vinstri olnboga. Eftir þá aðgerð hafi kæranda fundist taugin vera laus og skrollandi yfir olnbogabeini. Í umsókninni lýsir kærandi heilsutjóni sínu þannig að ölnartaugin hafi verið illa farin eftir aðgerðina X en samkvæmt gögnum frá tilteknum lækni, sem hafi framkvæmt aðgerð á kæranda Z, hafi taugin verið mjög bólgin og ert.

Í bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. mars 2016, segir að samkvæmt ákvörðun stofnunarinnar, dags. 3. nóvember 2015, hafi kærandi fengið greiddar hámarksbætur úr sjúklingatryggingu vegna fylgikvilla aðgerðar sem hafi farið fram Y, þ.e. klemmu í ölnartaug. Í þeirri ákvörðun hafi komið fram að vegna taugaklemmu hafi kærandi þurft að gangast undir frekari aðgerðir, þar á meðal aðgerðina X. Hann hafi því fengið bætur fyrir tímabundið atvinnutjón og þjáningar í tengslum við aðgerðina X. Við mat á miska og örorku hafi verið tekið mið af ástandi kæranda eftir allar aðgerðir sem hann gekkst undir vegna fylgikvillans, þ.á m. afleiðinga aðgerðarinnar X. Stofnunin taldi því að kærandi hefði þegar fengið tjón sitt að fullu bætt úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu og því ekki heimilt að verða við umsókn hans.   

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. júní 2016. Með bréfi, dags. 9. júní 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. júní 2016, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að viðurkennt verði að hann eigi rétt til bóta á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna líkamstjóns sem hann hafi hlotið af aðgerð sem hann gekkst undir á vinstri hendi á Landspítala X.

Í kæru segir að málsatvik séu þau að kærandi hafi gengist undir aðgerð á miðnesi Y á Landspítala þar sem laga átti gamalt nefbrot. Í kjölfar þeirrar aðgerðar hafi hann hlotið taugaklemmu vegna þrýstings á ölnartaug í vinstri hendi. Vegna áframhaldandi einkenna hafi verið ákveðið að framkvæma aðgerð á hendinni og hafi sú aðgerð verið framkvæmd af C lækni X á Landspítalanum í Fossvogi. Í þeirri aðgerð hafi verið losað um ölnartaug við vinstri olnboga. Eftir hana hafi verkir í hendinni ekki skánað og kæranda fundist taugin vera laus og skrollandi yfir olnbogabeini. Vegna áframhaldandi einkenna hafi önnur aðgerð verið gerð á hendinni Z af D lækni þar sem ölnartaug hafi verið flutt fram fyrir olnboga og komið fyrir undir vöðva. Í þeirri aðgerð hafi komið í ljós að ölnartaugin var mjög illa farin, ert og bólgin. Umsókn kæranda snúi að þeirri aðgerð sem var framkvæmd X.

Kærandi sótti áður um bætur úr sjúklingatryggingu vegna aðgerðar á miðnesi Y samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. apríl 2014, var bótaskyldu hafnað þar sem stofnunin taldi ekki orsakatengsl á milli aðgerðarinnar og einkenna kæranda. Sú ákvörðun var kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga og með úrskurði, dags. 25. febrúar 2015, í máli nr. 202/2014, hafi nefndin fellt þá ákvörðun úr gildi og viðurkennt bótaskyldu. Bótaskylda var viðurkennd á þeim grundvelli að nefndin taldi meiri líkur en minni á að orsakir taugaklemmu hafi verið þrýstingur á ölnartaug í aðgerðinni Y. Stofnunin hafi viðurkennt bótaskyldu með vísan í framangreindan úrskurð á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 3. nóvember 2015, hafi kæranda verið greiddar hámarksbætur úr sjúklingatryggingu vegna þess atviks og klemma í ölnartaug talin fylgikvilli aðgerðarinnar frá Y. Í bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. mars 2016, segi að það sé mat stofnunarinnar að kærandi sé nú þegar búinn að fá greiddar bætur í tengslum við aðgerðina X og því búinn að fá tjón sitt að fullu bætt úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000. Kærandi fallist ekki á þá niðurstöðu.

Málsatvik séu nánar þau að í kjölfar aðgerðarinnar Y hafi kærandi mætt í eftirlit á göngudeild skurðlækninga daginn eftir, sbr. göngudeildarnótu E, dags. X. Þá hafi hann aftur leitað til E þann X á göngudeild og saumarnir verið teknir eftir aðgerðina, sbr. göngudeildarnótu, dagsetta sama dag. Kærandi hafi strax fundið fyrir doða í fingrum auk annarra verkja í vinstri hendi eftir aðgerðina Y, en fyrst talið sig hafa legið illa eða þess háttar. Kærandi hafi leitað til F heimilislæknis á Heilsugæslunni G þann X, sbr. samskiptaseðil í sjúkraskrá  Heilsugæslunnar G, dagsettan sama dag. Þar komi fram að kærandi hafi farið í nefaðgerð fyrir hálfum mánuði. Þá segi að X hafi kærandi fundið fyrir dofa í vinstri framhandlegg og síðan verk í fingrum sem hafi byrjað smátt en síðan aukist. Þá hafi hann einnig fundið fyrir höfuðverk, fundist gripkraftur hafa minnkað, mikil ógleði og lítið sofið undanfarið. F læknir hafi sent kæranda í CT mynd af höfði daginn eftir eða X en niðurstaða hennar reyndist eðlileg. Þann X hafi kærandi aftur leitað til F og kvartað undan versnandi verk í hendinni en svipuðum doða og mætti. Þá hafi hann kvartað undan höfuðverk. F hafi haft samband við H, lækni á […] Landspítala, og hann ráðlagt að kærandi myndi leita sama dag á slysadeild í Fossvogi með tilvísun frá E. Kærandi hafi leitað sama dag á slysadeild og verið sendur í segulómun af hrygg, mænu og plexus brachialis X, sbr. myndaniðurstöðu J, dagsetta sama dag.

Í myndgreiningarniðurstöðu K læknis, dags. X, segi að kærandi sé með klínik sem líkist ulnaris neuropathy vinstra megin og mögulega byrjandi complex regional pain syndrome. Þá segi að verkur og skynminnkun hafi byrjað fyrir þremur vikum maximalt í litlafingri og baugfingri, medial lófa og handarbaki, ekkert trauma. Nú kraftminnkun sérstaklega í ulnaris ítauguðum vöðvum, meðtekinn af verkjum. Þá segi að kærandi hafi farið í MRI af hálsi/plexus auk taugaleiðniprófs og að taugaleiðniprófið bendi til ulnaris neuropathiu með óeðlilegri leiðni yfir olnbogasvæði.

Vegna áframhaldandi einkenna hafi verið ákveðið að framkvæma aðgerð á vinstri hendi X til þess að losa um fyrir taugina. L sérfræðingur hafi framkvæmt aðgerðina, sbr. aðgerðarlýsingu, dagsetta sama dag. Í aðgerðarlýsingunni komi meðal annars eftirfarandi fram: „A er maður sem er með 6 vikna sögu um nokkuð skyndilega máttminnkun í vi. höndinni og verk. Einnig dofi. Engin saga um trauma. Byrjaði reyndar með einhverjum hálsríg sem gekk fljótt yfir. […] Þegar einkenni byrjuðu fékk hann dofa vi. megin í vi. litla fingur og baugfingur ulnart. Breyttist hratt í sáran verk í framhandleggnum ulnart fram í fingur og dofa og kraftleysi í höndinni þegar hann heldur á hlutum. Mjög sár verkur sem eiginlega gengur orðið upp allan upphandlegginn og finnst honum dofinn hafa fikrað sig upp í fleiri fingur, en aðallega í litla fingur og ulnar á baugfingri. Hann er sárþjáður, tekur mikið af verkjalyfjum.“  

Þá komi eftirfarandi einnig fram í aðgerðarlýsingunni: „Klínískt er þetta mjög útbreiddir verkir fyrir eingöngu ulnaris við olnboga, það er eiginlega aldrei sem að maður sér svona dramatísk einkenni. Taugaritið er fyrst og fremst að sýna breytingu eins og um þrengsli í kringum nervus ulnaris við olnbogann vi. megin. Ég hef rætt við hann og lýst fyrir honum að þetta séu mjög dramatísk einkenni fyrir þrengsli á nervus ulnaris en focusinn sem við höfum er kannski fyrst og fremst þar þannig að í rauninni hefur maður ekki annan möguleika með svona mikil einkenni og allt bendir á olnbogann, annað en að bjóða honum aðgerð með neurolysu og losa um fyrir taugina á þessu svæði. Er að vona að þetta geti hjálpað honum en það er svona viss beygur í manni að þetta hjálpi ekki neitt en það veit A.“

Þann X hafi kærandi farið í eftirlit til H eftir aðgerðina X, sbr. göngudeildarnótu, dags. X. Í henni segi meðal annars að nú séu sex dagar frá aðgerðinni og kærandi taki háa skammta af verkjalyfjum, […]. Þá segi að kraftur í hendi virðist batnandi og skyn batnandi í ulnaris ítauguðu svæði en áfram mikið verkjavandamál. Þá hafi kærandi einnig kvartað undan skynminnkun í andliti vinstra megin, suði í vinstra eyra, þvoglumælgi og munnþurrki.

Eftir aðgerðina X hafi verkir í vinstri hendi ekkert batnað og honum einnig fundist höndin skrýtin og lýsi því þannig að honum hafi fundist taugin laus og skrollandi yfir olnbogabeininu. Á þessum tíma hafi kærandi verið farinn að taka inn mjög mikið af lyfjum til þess að reyna að stilla verki og einkenni í hendinni. Kærandi hafi reynt að hefja störf aftur um miðjan X en vegna einkenna sinna ekki treyst sér til að vinna.

Vegna áframhaldandi einkenna hafi verið ákveðið að framkvæma aðra aðgerð á vinstri hendi kæranda og hafi D læknir framkvæmt þá aðgerð Z en um hafi verið að ræða submusculer flutning á tauginni og hafi hún verið mjög bólgin og ert samkvæmt D, sbr. beiðni um ráðgjöf, dags. X. Í umræddri beiðni segi: „Vísa líka í eldri gögn. Verkir og einkenni um entrapment á n. ulnaris frá því síðasta haust. Að því er mér skilst presenteraði þetta með nokkuð svæsnum einkennum. Sjá líka gögn ykkar um verkjalyfjameðferð en hann er búinn að vera á Lyrica nú í töluverðan tíma. L heila- og taugaskurðlæknir losaði um n. ulnaris í sulcus við olnboga í nóvember. Eftir það fór taugina að luxera úr sæti sínu með viðvarandi slæmum einkennum. Nú 12/3 gerði ég submusculer flutning á tauginni. Hún var mjög bólgin og ert. Verið í gifsi frá aðgerð en áfram mjög slæmur af verk og vansvefta.“

Þrátt fyrir aðgerðina Z hafi verkir ekki lagast og kærandi orðinn svo illa haldinn af verkjum, svefnleysi og andlegum einkennum vegna einkenna sinna í vinstri hendi að hann var lagður inn á […] Landspítalans X. Kærandi hafi legið inni á Landspítala frá X til X en þá hafi verið reynt að verkjastilla hann með sérstökum deyfingum og einnig hafi hann verið til meðferðar á Reykjalundi.

Kærandi vísar til 1. tölul. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi byggi kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu vegna aðgerðarinnar X á því að hann hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni sem rekja megi til þess að ekki hafi verið staðið rétt að læknismeðferð, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 og/eða að um sé að ræða fylgikvilla meðferðar sem ósanngjarnt sé að hann þoli bótalaust, sbr. 4. tölul. 2. gr. sömu laga. Í því sambandi leggi kærandi áherslu á eftirfarandi sem komi fram í beiðni D um ráðgjöf, dags. X; „C heila- og taugaskurðlæknir losaði um n. ulnaris í sulcus við olnboga í nóvember. Eftir það fór taugina að luxera úr sæti sínu með viðvarandi slæmum einkennum. Nú 12/3 gerði ég submusculer flutning á tauginni. Hún var mjög bólgin og ert.“ Þá sé einnig vísað í beiðni M kandídats um ráðgjöf, dags. X, en þar segi eftirfarandi: „X ára gamall maður með 6 mánaða sögu um mikla verki í vinstri handlegg sem svarar til dreyfingar N. ulnaris. EMG sýndi entrapment og gert var ulnar release fyrir jólin. Eftir það áframhaldandi versnandi verkir og lýsir eins og taugin skreppi til. Gerð enduraðgerð og var þá taugin trosnuð og bólgin. Er stöðugt með verki 5-6 á VAS en aukast upp í 10 við hreyfingu. Hefur gengið erfiðlega að verkjastilla með lyfjum, er nú á fjöllyfjameðferð með bæði taugalyfjum og verkjalyfjum. Óskum eftir ulnarblokk ef möguleiki er til verkjastillingar.

Eins og fram hafi komið hafi kærandi verið til meðferðar á Reykjalundi vegna einkenna sinna og í komunótu N læknis, dags. X, segi meðal annars: ,,A sem áður var tiltölulega frískur fór í miðnesaðgerð á LSH í Y en vaknaði með dofa og svo verk frá olnboga og fram í litla fingur vinstri handar. Reyndist vera með ölnartaugaþrengsl við olnboga. Aðgerð í X breytti litlu og raunar versnaði hann eftir það og fór svo í deyfingarmeðferð sem sló á einkenni upp í 3 sólarhringa í X á þessu ári.

Þá mótmæli kærandi þeirri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að hann sé búinn að fá greitt tjón sitt að fullu vegna aðgerðarinnar X. Kærandi telji að hér sé um sjálfstæðan sjúklingatryggingaratburð að ræða, þ.e. aðgerðina X. Í því sambandi vilji kærandi benda á atriði sem fram komi í ákvörðun stofnunarinnar frá 3. nóvember 2015. Í forsendum niðurstöðu stofnunarinnar í ákvörðun sinni, dags. 3. nóvember 2015, sé vísað í niðurstöðu úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli kæranda, þ.e. máli nr. 202/2014, en í úrskurðinum segi meðal annars: „Að því virtu og með hliðsjón af læknisfræðilegum gögnum málsins er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að það séu meiri líkur en minni að orsakir taugaklemmu hjá kæranda hafi verið þrýstingur á ölnartaug í aðgerðinni þann Y.“ Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segi síðan í kjölfarið að í þessu felist hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður og með hliðsjón af niðurstöðu nefndarinnar sé tjónsdagsetning ákveðin Y. Þá segi einnig eftirfarandi: ,,Samkvæmt úrskurði nefndarinnar verða núverandi einkenni tjónþola rakin til afleiðinga aðgerðarinnar. Þar af leiðandi verður við ákvörðun um bætur úr sjúklingatryggingu gengið út frá því að tjónþoli hafi orðið fyrir varanlegu heilsutjóni vegna fylgikvilla aðgerðarinnar. Um er að ræða afleiðingar fylgikvillans sem tjónþoli varð fyrir í aðgerðinni Y, þ.e. taugaklemmu í vinstri olnboga.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. nóvember 2015, hafi kærandi verið metinn með 20 stiga varanlegan miska og 25% varanlega örorku vegna afleiðinga aðgerðarinnar Y. Um mat á varanlegum miska segi meðal annars eftirfarandi í ákvörðun stofnunarinnar: ,,Afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins sem metnar verða til varanlegs miska eru afleiðingar fylgikvilla sem tjónþoli varð fyrir í kjölfar aðgerðarinnar Y, þ.e. taugaklemmu á ölnartaug.“ Um mat á varanlegri örorku í sömu ákvörðun SÍ segir m.a. eftirfarandi: ,,Við mat á varanlegri örorku er litið til þess að tjónþoli var X ára þegar hann varð fyrir því tjóni sem fjallað hefur verið um. Að mati SÍ hafa afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins sem metnar hafa verið til 20 stiga miska, þ.e. afleiðinga taugaklemmu á ölnartaug, valdið tjónþola varanlegri skerðingu á getu hans til að afla vinnutekna og að þær munu hafa áhrif á aflahæfi hans í framtíðinni.

Af framangreindu sé ljóst og byggi kærandi á því að aðeins sé verið að horfa til afleiðinga aðgerðarinnar Y, enda segi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að það sé hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður. Þá mótmæli kærandi því að hann hafi fengið tjón sitt að fullu bætt, enda sé aðeins verið að horfa til afleiðinga aðgerðarinnar Y í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 3. nóvember 2015, en eins og fram komi í framangreindum gögnum hafi einkenni hans í hendi ekki lagast eftir aðgerðina X heldur hafi þau versnað.

Með vísan til framangreindrar umfjöllunar sem og meðfylgjandi gagna telur kærandi að aðgerðin X sé sjálfstæður sjúklingatryggingaratburður og telur skilyrði 1. og/eða 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 uppfyllt þannig að hann eigi rétt til bóta vegna þess líkamlega tjóns sem hafi leitt af þeirri aðgerð þegar losað hafi verið um taug í vinstri hendi hans. Kærandi telur að líkamstjón hans megi rekja til þess að ekki hafi verið staðið rétt að læknismeðferð, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000, og/eða að um sé að ræða fylgikvilla meðferðar sem ósanngjarnt sé að hann þoli bótalaust, sbr. 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að ekki sé ágreiningur um málsatvik.

Samkvæmt ákvörðun stofnunarinnar, dags. 3. nóvember 2015, voru kæranda greiddar hámarksbætur úr sjúklingatryggingu vegna fylgikvilla aðgerðar sem fór fram Y, þ.e. klemmu í ölnartaug. Í ákvörðuninni komi fram að vegna taugaklemmu hafi kærandi þurft að gangast undir frekari aðgerðir, þ.á m. aðgerðina X. Kærandi hafi því fengið greiddar bætur fyrir tímabundið atvinnutjón og þjáningar í tengslum við aðgerðina X. Við mat á varanlegu heilsutjóni kæranda, þ.e. miska og örorku, hafi verið tekið mið af ástandi hans eftir allar þær aðgerðir sem hann hafi gengist undir vegna fylgikvillans, þ.á m. afleiðingu aðgerðarinnar X.

Með vísan til framangreinds sé það mat stofnunarinnar að kærandi hafi þegar fengið tjón sitt að fullu bætt úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Ekki hafi því verið talið heimilt að verða við umsókn hans um bætur úr sjúklingatryggingu.

Af kæru verði ráðið að einungis sé ágreiningur um í máli þessu hvort kærandi hafi fengið tjón sitt í kjölfar aðgerðarinnar Y að fullu bætt í skilningi laga um sjúklingatryggingu.

Í kæru sé byggt á því að í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. nóvember 2015, hafi stofnunin aðeins verið að horfa til afleiðinga aðgerðarinnar Y og vísi því til stuðnings til þess að það hafi verið talinn hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður í umræddri ákvörðun. Stofnunin fallist ekki á framangreint, enda sé talið að kærandi hafi fengið tjón sitt vegna fylgikvilla aðgerðarinnar Y að fullu bætt. Að mati stofnunarinnar teljist aðgerðin X falla undir meðferð vegna fylgikvilla aðgerðarinnar Y, enda hefði aldrei komið til seinni aðgerðarinnar hefði kærandi ekki gengist undir þá fyrri.

Líkt og fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. nóvember 2015, varð kærandi fyrir fylgikvilla í aðgerð sem hann gekkst undir Y, þ.e. taugaklemmu í vinstri olnboga. Tjónsdagsetning hafi verið ákveðin Y þegar kærandi gekkst undir upphaflegu aðgerðina og þáverandi einkenni hans séu rakin til afleiðinga þeirrar aðgerðar. Talið sé að kærandi hafi sannanlega orðið fyrir heilsutjóni vegna afleiðinga fylgikvillans þar sem hann hafi þurft að gangast undir viðbótar skurðaðgerðir dagana X og Z og verið lagður inn á Landspítala í tvö skipti til verkjastillingar. Þá hafi hann verið í endurhæfingu á Reykjalundi.

Við mat á heilsutjóni kæranda hafi verið tekið mið af þáverandi einkennum hans, þ.e. einkennum eftir allar eftirmeðferðir í kjölfar aðgerðarinnar Y, þar á meðal aðgerðarinnar X. Samkvæmt ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. nóvember 2015, hafi stöðugleikapunktur verið ákveðinn eftir aðgerðina X. Tímabil tímabundins atvinnutjóns, sbr. 2. gr. skaðabótalaga, frá X til X (óvinnufærni vegna upphaflega sjúkdómsins var talinn frá aðgerðardegi Y til X), og kærandi því fengið greiddar bætur fyrir tímabundið atvinnutjón í tengslum við aðgerðina X. Tímabil þjáningabóta, sbr. 3. gr. skaðabótalaga, hafi verið ákveðið með sama hætti og tímabil tímabundins atvinnutjóns, þ.e. frá X til X og kærandi því einnig fengið þjáningabætur í tengslum við aðgerðina X. Kærandi hafi meðal annars fengið greiddar þjáningabætur fyrir hundrað daga þar sem hann var talinn rúmliggjandi í skilningi skaðabótalaga og þar talin með innlögn vegna aðgerðarinnar X.

Að lokum hafi við mat á varanlegu heilsutjóni kæranda, þ.e. miska og örorku, verið tekið mið af ástandi kæranda eftir allar þær aðgerðir og meðferðir sem hann gekkst undir vegna fylgikvillans (taugaklemmu í vinstri olnboga), þ.á m. afleiðinga aðgerðarinnar X. Við miskamatið hafi nánar tiltekið verið miðað við kafla VII.A.e. lið 2.2: Lömun vinstri ölnartaugar að hluta og þótti rétt að álitum að bæta við tíu stigum vegna viðvarandi verkjavandamáls með hliðsjón af kafla VII.A.b: Olnbogi og framhandleggur liði 1-3.

Í tilkynningu kæranda til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. febrúar 2016, þar sem hann kvartaði undan afleiðingum aðgerðarinnar X komi fram að hann sé með stöðuga verki í vinstri hendi auk dofa og kraftleysis. Sjúkratryggingar Íslands telji ljóst, samkvæmt framangreindu, að kærandi hafi fengið umrætt heilsutjón sitt að fullu bætt. Þá tiltaki kærandi einnig í umsókn sinni að hann hafi þurft að gangast undir aðgerð Z og verið til verkjameðferðar á Landspítala auk endurhæfingar á Reykjalundi. Bætur vegna þessara meðferða hafi verið greiddar kæranda að fullu, sbr. ákvörðun stofnunarinnar, dags. 3. nóvember 2015.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um frekari bætur vegna afleiðinga aðgerðar sem hann gekkst undir á vinstri hendi á Landspítala X á þeirri forsendu að hann hefði þegar fengið hámarksbætur vegna afleiðinga aðgerðar frá Y,  meðal annars vegna fyrrnefndu aðgerðarinnar.

Fyrir liggur að Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu með bréfi, dags. 3. nóvember 2015, á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna afleiðinga aðgerðar sem kærandi gekkst undir á miðnesi Y. Bótaskylda var samþykkt á þeirri forsendu að kærandi hafi orðið fyrir tjóni á vinstri hendi í þeirri aðgerð. Af þeim sökum gekkst kærandi undir aðgerð á vinstri hendi X þar sem losað var um ölnartaug við vinstri olnboga. Ekki fékkst fullnægjandi árangur af þeirri aðgerð og gekkst kærandi því undir aðgerð á nýjan leik Z þar sem gerður var undir vöðva (submusculer) flutningur á tauginni.

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu á þeim grundvelli að aðgerðin frá X væri sjálfstætt tjónsatvik í skilningi laga um sjúklingatryggingu. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu því með vísan til þess að um væri að ræða afleiðingu sjúklingatryggingaratviks frá Y sem hafi þegar verið bætt að fullu.

Fyrir liggur að stöðugleikapunktur var ákveðinn X í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. nóvember 2015. Þá var liðið rúmlega ár frá hinni umdeildu aðgerð. Kærandi fékk samþykktar bætur vegna tímabundins atvinnutjóns og þjáningabætur frá X og fram að stöðugleikapunkti. Kærandi fékk því greiddar bætur fyrir tímabundið atvinnutjón og þjáningar í tengslum við aðgerðina þann X. Þá tók mat á miska og örorku mið af ástandi kæranda á þeim tíma sem stöðugleikapunkti var náð, þ.e. ástandi kæranda eftir allar aðgerðirnar.

Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að fyrrnefndar aðgerðir séu samhangandi í þeim skilningi að afleiðingar þeirra beggja hafi þegar verið metnar á grundvelli laga um sjúklingatryggingu í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. nóvember 2015. Samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands voru bætur til kæranda hins vegar takmarkaðar með hliðsjón af 2. málsl. 2. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Samkvæmt framangreindu ákvæði skal hámark bótafjárhæðar fyrir einstakt tjónsatvik vera 5.000.000 kr. Fjárhæðin miðast við vísitölu neysluverðs 1. janúar ár hvert, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kærandi fékk því greiddar hámarksbætur samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu vegna afleiðinga aðgerðar á miðnesi sem fór fram þann Y. Kærandi hefði fengið greiddar hærri bætur vegna atviksins ef ekki væri kveðið á um hámarksbætur í lögunum. Framangreint ákvæði kveður hins vegar á um hverjar hámarksbæturnar séu fyrir hvert einstakt tjónsatvik. Verði sami einstaklingur fyrir fleiri en einu tjónsatviki getur hann því fengið hámarksbætur fyrir hvert einstakt atvik út af fyrir sig. Ef fallist yrði á að kærandi hefði einnig orðið fyrir tjóni í skilningi 2. gr. laga um sjúklingatryggingu í aðgerðinni þann X þá væri um nýtt einstakt tjónsatvik að ræða með sjálfstæða hámarksbótafjárhæð samkvæmt 2. máls. 2. mgr. 5. gr. Kærandi gæti því átt rétt á frekari bótum, enda yrðu bætur til hans vegna þess tjónsatviks ekki takmarkaðar af hámarksbótum vegna tjónsatviksins þann Y.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að það geti haft þýðingu varðandi fjárhæð bóta úr sjúklingatryggingu hvort sjálfstæður sjúklingatryggingaratburður hafi átt sér stað í aðgerðinni þann X. Í ljósi þess telur úrskurðarnefndin að ekki verði hjá því komist að vísa málinu aftur til Sjúkratrygginga Íslands til mats á því hvort sjúklingatryggingaratburður hafi átt sér stað þann X og eftir atvikum til mats á tjóni kæranda vegna hins meinta sjúklingatryggingaratburðar.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um frekari bætur úr sjúklingatryggingu vegna afleiðinga aðgerðar á vinstri hendi þann X er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um frekari bætur úr sjúklingatryggingu vegna afleiðinga aðgerðar á vinstri hendi þann X er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir