Almannatryggingar

26.9.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 203/2017

Þriðjudaginn 26. september 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Ásmundur Helgason lögfræðingur.

Með kæru, dags. 22. maí 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 4. apríl 2017 um greiðsluþátttöku í lyfjakostnaði vegna áranna 2012 til 2014.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með tölvupósti lögfræðings B fyrir hönd kæranda þann 28. janúar 2016  var óskað upplýsinga Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í lyfjakostnaði. Fyrirspurninni var svarað með tölvubréfi 2. febrúar 2016. Í kjölfar símtals frá öðrum lögfræðingi B fyrir hönd kæranda þann 7. desember 2016 var afrit af fyrra svarbréfi sent honum. Þann 25. janúar 2017 sendi sá lögfræðingur erindi og óskaði upplýsinga Sjúkratrygginga Íslands þar sem kærandi taldi sig ekki hafa fengið neina endurgreiðslu á lyfjum frá stofnuninni á tímabilinu 6. júní 2012 til 26. september 2014. Tekið var fram að lyfjunum hafi verið ávísað af tilteknum lækni. Jafnframt kom fram að vöntun hafi verið á lyfjaskírteini á umræddu tímabili sem kærandi hafi hvorki vitað né heyrt um. Með tölvubréfi 30. janúar 2017 greindu Sjúkratryggingar Íslands frá því að kærandi fengi ekki endurgreiðslu vegna tímabilsins. Samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands hafði umboðsmaður kæranda samband við stofnunina 4. apríl 2017 vegna þessa. Með tölvupósti sama dag synjaði stofnunin um greiðsluþátttöku í lyfjakostnaði  vegna framangreinds tímabils.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. maí 2017. Með bréfi, dags. 20. júní 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. júlí 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. júlí 2017. Með tölvupósti 29. ágúst 2017 bárust athugasemdir frá umboðsmanni kæranda og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 31. ágúst 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði henni lyfjakostnað frá árunum 2012 til 2014 sem hún greiddi vegna lyfsins [...].

Í kæru segir að kærandi hafi ekki vitað að hún hafi átt rétt á lyfjaskírteini og læknir hennar sem hafi átt að upplýsa hana um það hafi ekki gert það eða sótt um það. Kærandi telji að hún beri ekki ábyrgð á því að hún hafi ekki haft lyfjaskírteini á árunum 2012 til 2014.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að um útgáfu lyfjaskírteinis gildi ákvæði 6. tölul. 1. mgr. 29. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 11. gr. reglugerðar nr. 313/2013 um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í lyfjakostnaði.

Þar sem ekki sé almenn greiðsluþátttaka af hálfu sjúkratrygginga vegna kostnaðar sem falli til vegna lyfsins [...] þurfi læknir að sækja um greiðsluþátttöku með því að senda umsókn um lyfjaskírteini. Um útgáfu lyfjaskírteinis sé farið eftir skilyrðum 1. mgr. 11. gr. reglugerðar nr. 313/2013. Þar segi að stofnuninni sé heimilt, í samræmi við vinnureglur sem stofnunin setji sér, að gefa út lyfjaskírteini til staðfestingar greiðsluþátttöku. Á þessum grundvelli hafi stofnunin sett þá vinnureglu að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga fáist eingöngu vegna [...] sé læknir sem ávísi lyfinu skráður á lyfjaskírteini viðkomandi. Þetta sé til að koma í veg fyrir að lyfið sé notað umfram ráðlagða dagskammta og hægt sé að fylgjast með því að notkun sé innan eðlilegra marka.

Samkvæmt 2. mgr. 13. gr. reglugerðar nr. 313/2013 skuli greiðsluþátttaka aldrei ákvörðuð lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um greiðsluþátttöku berist stofnuninni.

Þann 28. janúar 2016 hafi borist tölvupóstur frá lögfræðingi B þar sem meðal annars hafi verið óskað eftir upplýsingum um greiðsluþátttöku vegna lyfsins [...]. Fyrirspurninni hafi verið svarað með tölvupósti 2. febrúar 2016.  

Þann 7. desember 2016 hafi annar lögfræðingur hjá B hringt og óskað eftir upplýsingum um endurgreiðslu vegna lyfsins [...] og honum verið sent afrit af svari stofnunarinnar, dags. 2. febrúar 2016. Þann 25. janúar 2017 hafi lögfræðingurinn sent tölvupóst þar sem fram hafi komið að kærandi hafi ekki haft vitneskju um að það hafi vantað lyfjaskírteini á árunum 2012-2014 vegna lyfsins [...]. Svar hafi verið sent 30. janúar 2017.

Þann 4. apríl 2017 hafi þriðji lögfræðingurinn hringt og óskað eftir upplýsingum um endurgreiðslur vegna lyfsins [...]. Henni hafi verið sendur tölvupóstur sama dag þar sem meðal annars hafi komið fram að tiltekinn læknir, sem hafi ávísað lyfinu [...] á árunum 2012-2014, hafi hvorki verið skráður á lyfjaskírteini sem hafi verið í gildi til 14. október 2013, eins og vinnureglur stofnunarinnar hafi gert kröfu um, né hafi hann sótt um nýtt lyfjaskírteini þegar fyrra skírteini hafi runnið út. Þar af leiðandi hafi ekki komið til greiðsluþátttöku stofnunarinnar á umræddu tímabili. Þá hafi komið fram að hefði læknirinn sent inn umsókn um lyfjaskírteini á sínum tíma sé ekki þar með sagt að skírteinið hefði verið gefið út þar sem nýleg gögn hafi sýnt að kærandi hafi verið að nota töluvert hærri skammta en það sem ráðlagðir dagskammtar hafi sagt til um. 

Í kæru sé þess krafist að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði kæranda lyfjakostnað vegna áranna 2012-2014. Fram komi að kærandi hafi ekki vitað að hún hafi átt rétt á lyfjaskírteini og að áðurnefndur læknir sem hafi ávísað lyfjunum hafi hvorki upplýst hana um það né sótt um lyfjaskírteini. Hún telji sig ekki eiga að bera ábyrgð á því að hún hafi ekki verið með lyfjaskírteini á þessum tíma.

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafi annar læknir upphaflega sótt um lyfjaskírteini vegna lyfsins [...] 29. janúar 2007 og stofnunin í framhaldinu sent bréf með úrskurði stofnunarinnar, dags. 14. febrúar 2007, ásamt lyfjaskírteini þar sem fram hafi komið gildistími greiðsluþátttöku. Sá læknir hafi sótt um endurnýjanir 3. september 2007 og 14. október 2008 og stofnunin í framhaldinu sent kæranda bréf með úrskurðum, dags. 10. september 2007 og 14. október 2008, ásamt lyfjaskírteinum. 

Þann 26. janúar 2012 hafi síðastnefndi læknirinn látist og þriðji læknirinn þá óskað eftir því að vera bætt á lyfjaskírteinið sem hafi átt að gilda til 14. október 2013. Á þeim tíma sem lyfjaskírteinið hafi verið í gildi hafi kærandi hins vegar farið til fyrstnefnda læknisins og fengið lyfinu ávísað frá honum. Sá læknir hafi hvorki óskað eftir að vera skráður á lyfjaskírteinið sem hafi verið í gildi fyrir kæranda á þessum tíma né sótt um nýtt lyfjaskírteini þegar hið fyrra hafi runnið út. Ekki sé ljóst um ástæður þess en rétt sé að benda á að leyfi þess læknis frá embætti landlæknis til að reka stofu hafi runnið út X 2013.

Næsta umsókn um lyfjaskírteini fyrir [...] hafi borist frá fjórða lækninum 19. desember 2014. Í umsókn hafi komið fram að málefni kæranda hafi verið til umfjöllunar hjá embætti landlæknis.

Í ljósi framangreinds og með vísan í vinnureglu Sjúkratrygginga Íslands, sem sett sé með stoð í 1. mgr. 11. gr. reglugerðar nr. 313/2013 og ákvæði 2. mgr. 13. gr. reglugerðarinnar, telji stofnunin að ekki sé heimilt að taka þátt í greiðslu lyfjakostnaðar á árunum 2012-2014. Þar af leiðandi fari stofnunin fram á að ákvörðun stofnunarinnar í málinu verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 4. apríl 2017 um greiðsluþátttöku í lyfjakostnaði kæranda vegna áranna 2012 til 2014.

Um greiðslu sjúkratryggðra fyrir lyf og útgáfu lyfjaskírteina er fjallað í 6. tölul. 1. mgr. 29. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og reglugerð nr. 313/2013 um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í lyfjakostnaði. Í 2. mgr. 35. gr. laganna segir að bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og/eða önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta berast stofnuninni. Þá segir í 2. mgr. 13. gr. reglugerðarinnar að greiðsluþátttaka skuli aldrei ákvörðuð lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til hennar berast stofnuninni.

Úrskurðarnefnd horfir til þess við úrlausn þessa máls að fyrst hafi komið fram beiðni frá kæranda í þá veru að stofnunin bæri að taka þátt í lyfjakostnaði hennar vegna tímabilsins 6. júní 2012 til 26. september 2014 með tölvubréfi umboðsmanns hennar til Sjúkratrygginga Íslands 25. janúar 2017. Beiðni kæranda þar um var synjað með tölvubréfi stofnunarinnar 30. janúar 2017 og samkvæmt efni þess tölvubréfs hafði kæranda jafnframt verið synjað símleiðis 25. janúar 2017. Samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands hafði lögmaður kæranda samband við stofnunina símleiðis 4. apríl 2017 vegna lyfjamála hennar. Í framhaldi af því var umsókn kæranda vegna umrædds tímabils synjað með tölvubréfi stofnunarinnar 4. apríl 2017. Ráðið verður af gögnum málsins að engin umsókn vegna hins umdeilda tímabils hafi borist fyrr en í upphafi árs 2017, hvorki frá kæranda né lækni. Hins vegar höfðu borist ýmsar fyrirspurnir frá umboðsmanni kæranda vegna lyfjamála hennar með tölvubréfi 28. janúar 2016 sem var svarað með tölvubréfi stofnunarinnar 2. febrúar 2016.

Af framangreindu er ljóst að meira en tvö ár liðu frá lokum hins umdeilda tímabils, frá 6. júní 2012 til 26. september 2014, þar til kærandi fór fram á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í upphafi árs 2017. Þegar af þeirri ástæðu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé heimilt að fallast á kröfur kæranda um greiðsluþátttöku vegna tímabilsins, sbr. 2. mgr. 35. gr. laga um sjúkratryggingar og 2. mgr. 13. gr. reglugerðar nr. 313/2013. Hin kærða ákvörðun er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í lyfjakostnaði vegna áranna 2012 til 2014, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir