Almannatryggingar

7.12.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 200/2016

Miðvikudaginn 7. desember 2016

A og B
v/C

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 26. maí 2016, kærðu A, og B, til úrskurðarnefndar velferðarmála umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. febrúar 2016, þar sem umönnun dóttur kærenda, C, var felld undir 3. flokk, 35% greiðsluhlutfall. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 11. febrúar 2016, sótti kærandinn A um umönnunargreiðslur með dóttur sinni. Með umönnunarmati, dags. 29. febrúar 2016, var umönnun stúlkunnar felld undir 3. flokk, 35% greiðslur, frá 1. febrúar 2016 til 31. janúar 2020. Með bréfi kærenda, dags. 13. mars 2016, var óskað eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni. Ekkert svar barst frá Tryggingastofnun.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. maí 2016. Með bréfi, dags. 3. júní 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 13. júní 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Tryggingastofnunar send öðrum kærenda til kynningar.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærendur gera kröfu um að umönnunarmat verði hækkað upp í 3. flokk, 70% greiðsluhlutfall.

Í kæru kemur fram að þann 29. febrúar 2016 hafi komið mat frá Tryggingastofnun um að dóttir kærenda ætti að fara í flokk 3, 35% greiðslur. Í framhaldinu hafi þau óskað eftir að fá rökstuðning fyrir þeirri ákvörðun stofnunarinnar. Tryggingastofnun hafi ekki svarað þeim, þrátt fyrir að samkvæmt mati sérfræðinga á sviði fötlunar og foreldranna eigi dóttir þeirra að vera metin samkvæmt 3. flokki, 70%, eins og upphaflega hafi verið gert.

Dóttir þeirra hafi verið sett í rangan bótaflokk og ekki hafi fengist leiðrétting á því. Nú óski þau eftir því að úrskurðarnefndin leiðrétti þetta mál. Leiðrétta þurfi úrskurði Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. febrúar 2016 og 11. febrúar 2014 um að dóttir þeirra eigi að vera í 3. flokki, 35% greiðslur. Upphaflegt umönnunarmat hafi verið gert í febrúar 2010 og það hafi verið samkvæmt 3. flokki, 70% greiðslur.

Dóttir þeirra hafi alltaf átt að vera metin til 3. flokks, 70% greiðslna, og þau hafi gert athugasemdir við breytingar Tryggingastofnunar á því. Stofnunin hafi ekki rökstutt breytinguna. Þegar hún hafi verið lækkuð af Tryggingastofnun árið 2014 hafi umboðsmaður Alþingis gefið út að ólöglegt væri að lækka bótaþega án rökstuðnings. Farið hafi verið framhjá öllum reglum og matið lækkað eftir geðþóttaákvörðun stofnunarinnar á sama tíma. Það sem hafi breyst frá síðasta mati sé að dóttir þeirra hafi fengið fleiri greiningar eins og fram komi í vottorðum sem hafi fylgt umsókn til Tryggingastofnunar í janúar 2016. Frá Tryggingastofnun hafi meðal annars borist eftirfarandi athugasemd: „Þó ekki liggi fyrir á þessu stigi að barnið glími við væga þroskahömlun.“ Læknisfræðin hafi í áratugi sagt að ekki sé til einstaklingur með Downs heilkenni sem glími ekki við þroskahömlun og því sé einkennilegt að stofnunin geti vísað í það þegar ákveðið sé að breyta umönnunarbótum vegna dóttur þeirra eins og það sé eitthvert vafamál að hún glími við þroskahömlun og þurfi aðstoð við sínar daglegu þarfir.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997 með síðari breytingum. Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun sem hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- og sjúkdómsstigum.  Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna barna með fötlun og þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna barna með langvinn veikindi, tafla II.

Í greininni komi fram að aðstoð vegna barna, sem vegna fötlunar þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefjist notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum, miðist við 3. flokk í töflu I. Greiðslur vegna þeirra barna sem falli undir 3. flokk geti verið 25%, 35% eða 70% af lífeyri og tengdum bótum.  Fjárhæð greiðslna velti annars vegar á þyngd umönnunar og hins vegar á því hvort sjúkdómur eða andleg/líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld.

Til 2. flokks í töflu I séu þau börn aftur á móti metin sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar hjólastóls, verulegrar tengsla-skerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefjist notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu.

Gerð hafi verið fimm umönnunarmöt vegna stúlkunnar. Fyrsta mat, dags. 3. maí 2010, hafi verið ákvarðað samkvæmt 3. Flokki, 35%, og annað mat, dags. 14. október 2010, samkvæmt 3. flokki, 70%. Tekið hafi verið fram að gert hafi verið tímabundið umönnunarmat samkvæmt fyrsta greiðslustigi og vafi metinn foreldrum í hag. Þriðja umönnunarmat, dags. 26. mars 2012, hafi verið samkvæmt 3. flokki, 35%. Sótt hafi verið um endurskoðun á því umönnunarmati en synjað hafi verið um breytingu á gildandi mati með úrskurði, dags. 31. október 2013. Foreldrar hafi kært það umönnunarmat til úrskurðarnefndar almannatrygginga sem hafi staðfest niðurstöðu Tryggingastofnunar með úrskurði, dags. 14. maí 2014, mál nr. 31/2014 fyrir úrskurðarnefnd almannatrygginga.

Það umönnunarmat sem nú sé búið að kæra, dags. 29. febrúar 2016, sé samkvæmt 3. flokki, 35%, fyrir tímabilið frá 1. febrúar 2016 til 31. janúar 2020. Beðist sé afsökunar á að ekki hafi verið brugðist við ósk foreldra um rökstuðning fyrir því umönnunarmati vegna mistaka.

Til grundvallar hinu kærða mati hafi legið umsókn móður, dags. 11. febrúar 2016, læknisvottorð D, dags. 5. janúar 2016,  og tillaga frá sveitarfélagi, dags. 8. febrúar 2016. Í umsókn foreldra hafi hvorki verið greint frá tilfinnanlegum útgjöldum vegna heilsuvanda og meðferðar barns né skilað inn gögnum til staðfestingar á kostnaði. Í læknisvottorði komi fram að stúlkan sé greind með væga þroskahömlun (F70.0), hreyfiþroskaröskun, samhæfingu og slaka vöðvaspennu (F82), ADHD (F90), mótþróaþrjóskuröskun (F91.3), Downs-heilkenni (Q90.0) auk svefnraskana (G47.8) og sjónlagsvanda (H52). Enn fremur komi fram að stúlkan hafi verið hraustari almennt undanfarið, sé á leikskóla og hafi fengið markvissan stuðning þar og hafi farið fram í þroska en þurft hafi að veita kröftugra utanumhald tengt hegðun síðustu vetur. Til greina komi lyfjagjöf vegna atferlisvanda. Starfsmaður sveitarfélags leggi til umönnunarmat samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur, sem sé samkvæmt 2. greiðslustigi. Tekið sé fram að þarfir stúlkunnar geti verið misjafnar eftir dögum og að hún þarfnist töluverðs aðhalds vegna hegðunar auk stuðnings og umönnunar í daglegu lífi. Stúlkan sé á leikskóla og njóti fulls sérstuðnings og fari auk þess í sjúkraþjálfun og til iðjuþjálfa, auk þess sem hún hafi áður verið í talþjálfun. Stúlkunni gangi ágætlega félagslega en eigi erfitt með að stjórna skapi sínu og mælt hafi verið með aðkomu hegðunarráðgjafa til að vinna með henni, bæði innan skóla og utan.

Þegar umönnunarmat sé gert sé byggt á 4. gr. laga um félagslega aðstoð, með síðari breytingum. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, sé notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun.

Samkvæmt 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 falli börn sem vegna fötlunar þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli og sambærilega erfiðleika, undir 3. flokk umönnunargreiðslna. Álitið sé að stúlkan glími við frávik á vitsmunaþroska og hreyfiþroska, auk hegðunarvanda sem gefi tilefni til mats samkvæmt 3. flokki. Fyrir liggi að stúlkan þurfi talsverða aðstoð og gæslu í daglegu lífi. Fram komi að stúlkan fái sérstuðning í leikskóla og öfluga þjálfun. Þroskalega gangi henni ágætlega og að hún hafi verið hraustari undanfarið, en áður fyrr hafi hún glímt við tíðar loftvegssýkingar. Ekki sé talið að erfiðleikar stúlkunnar uppfylli skilyrði fyrir mati samkvæmt 2. flokki en þar undir falli börn sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfi aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar sem krefjist notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu og sambærilegra erfiðleika. Þá sé enn fremur bent á að börn sem glími við hegðunarvanda falli almennt undir umönnunarmat samkvæmt 4. flokki.

Viðeigandi hafi þótt að gera mat samkvæmt 2. greiðslustigi 3. flokks og ákvarðaðar 35% greiðslur, eða aðstoð sem nemi 55.808 kr. á mánuði árið 2016. Álitið sé að hér sé um að ræða stúlku sem þurfi umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli og því sé viðeigandi mat samkvæmt 2. greiðslustigi í töflu I í 5. gr. reglugerðarinnar. Ekki sé álitið að heimilt sé að gera umönnunarmat samkvæmt 1. greiðslustigi, þ.e. 70% greiðslur, en þar undir falli börn sem þurfi umtalsverða yfirsetu foreldris heima/á sjúkrahúsi og börn sem þurfi aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs. Ekki liggi fyrir að stúlkan þurfi yfirsetu heima, hafi verið í umtalsverðum innlögnum á sjúkrahúsi eða að til staðar sé önnur slík krefjandi umönnun sem réttlæti umönnunarmat samkvæmt 1. greiðslustigi. Fram hafi komið að stúlkan sýni framfarir og almennt gangi vel þótt hegðunarvandi sé til staðar. Starfsmaður sveitarfélags hafi einnig í tillögu lagt til umönnunarmat samkvæmt 2. greiðslustigi.

Þá sé einnig skýrt að með gildandi umönnunarmati sé ákvörðuð aðstoð er nemi rúmum 55.000 kr. á mánuði. Ekki hafi komið fram upplýsingar eða staðfest að tilfinnanlegur útlagður kostnaður vegna meðferðar eða umönnunar barnsins hafi verið umfram veitta aðstoð. Foreldrar hafi hvorki greint frá kostnaði í umsókn né sent afrit af gögnum til staðfestingar á kostnaði. Bent sé á í tillögu sveitarfélags að foreldrar þurfi að sækja þjónustu utan síns sveitarfélags sem sé E og því sé kostnaður vegna aksturs, þjálfunar og aðkomu sérfræðinga auk fleiri þátta, en ekki liggi fyrir að kostnaðurinn hafi verið umfram veitta aðstoð.

Í ljósi ofangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að umönnun, gæsla og útgjöld vegna stúlkunnar falli undir 3. flokk og 2. greiðslustig, þ.e. 35% greiðslur. Í samræmi við 4. gr. laga nr. 99/2007 sé álitið að núverandi umönnunargreiðslur komi til móts við foreldra vegna þeirra tilfinnanlegu útgjalda og umönnunar sem séu vegna fötlunar stúlkunnar. Álitið sé að ekki sé heimilt að veita frekari aðstoð.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. febrúar 2016 þar sem umönnun vegna dóttur kærenda var metin til 3. flokks, 35% greiðsluhlutfalls.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. nefndrar 4. gr. að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik sem jafna megi við fötlun og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 4. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, með síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir til skilgreiningar á fötlun og sjúkdómsstigi, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar og gæslu fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 3. flokk:

 „fl. 3. Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.

Umönnunargreiðslur innan hvers flokks taka mið af umönnunarþyngd. Greiðslur samkvæmt 3. flokki skiptast í þrjú greiðslustig eftir því hversu mikla aðstoð og þjónustu börn innan flokksins þurfa. Undir 1. greiðslustig, 70% greiðslur, falla börn sem þurfa yfirsetu foreldris heima og/eða á sjúkrahúsi og aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs. Undir 2. greiðslustig, 35% greiðslur, falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli.

Í læknisvottorði D, dags. 15. janúar 2016, kemur fram að sjúkdómsgreiningar stúlkunnar séu sem hér greinir:

„Þroskahömlun, væg

Hreyfiþroskaröskun, samhæfing  og slök vöðvaspenna

ADHD

Mótþróaþrjóskuröskun

Downs-heilkenni“

Í vottorði hans segir meðal annars svo:

„C er tæplega X ára gömul stúlka, sem kom í þverfaglegt mat í janúar ´X, fyrir upphaf grunnskólagöngu. C hefur verið í þjónustu hjá Greiningarstöð vegna einkenna tengt Downs-heilkenni. Hún var nokkuð veik á fyrstu 2-3 árum lífs og þá aðallega vegna sýkinga og viðkvæmni í lungum, en hefur verið hraustar almennt séð undanfarið. C byrjaði ung á leikskólanum E og hefur fengið markvissan sérstuðning þar. Veitt hefur verið þjónusta og ráðgjöf frá sjúkraþjálfara […] og iðjuþjálfa […] á Æfingastöðinni og talmeinafræðingi á stofu […]. C hefur farið fram í þroska, en veita hefur þurft kröftugra utanumhald tengt hegðun síðustu tvo vetur.

[…]

C kom í nokkrar athuganir í fylgd foreldra, sem gáfu greinagóðar upplýsingar. C var samvinnufús almennt séð, en töluvert bar á mótþróa í aðstæðum. Sjónrænar vísbendingar hafa komið að gagni í vinnu með C. C getur gengið óstudd og tjáir sig nokkuð skýrt munnlega í setningum. Niðurstöður þroskamats (Bayley og WPPSI-R/ís), mat á aðlögunarfærni (VABS-II) og klínískt mat bentu til þess að vitsmunaþroski lægi á stigi vægrar þroskahömlunar (þroskatölur 55-60). C stendur vel miðað við sinn fötlunarhóp, og sérstaklega er hún sterk mállega. Túlka þarf tölulegar niðurstöður með vissri varúð vegna misstyrks og því hversu vel tekst að fá C til að sýna fulla getu. Vandað myndband og skýrsla kom frá leikskóla, sem gaf góða mynd af færni hennar og hegðun í þeim aðstæðum. Foreldrar og leikskóli lýsa umtalsverðum hegðunareinkennum hjá C sem vinna þarf með. Samkvæmt matslistum (Aseba, adhd, sdq) þá uppfyllir hegðun greiningarviðmið fyrir ADHD og mótþróaþrjóskuröskun. Þessi einkenni koma helst fram í misgóðu úthaldi, hvatvísi og mótþróa við að fara eftir fyrirmælum eða breyta úr einum aðstæðum í aðra. Foreldrar lýsa miklu álagi þessu tengt í ýmsum aðstæðum, m.a. við matarborð, klósettferðir og að klæða sig. Hún lemur stundum og bítur í skapköstum. Það bar þó nokkuð á svefntruflunum, en hún vaknar gjarnan og kannski getur það verið tengt kæfisvefnseinkennum að hluta til. Einnig finnur hún stundum til óþæginda í fótum. Til stendur að gera svefnrannsókn fljótlega á Barnaspítala. C elst upp við góðar félagslegar aðstæður og á eldri hálfsystkini.“

Þá segir í vottorðinu að umönnunarþörf sé verulega aukin vegna þroskafrávika og hegðunareinkenna. Hún þurfi aðstoð tengt daglegri umhirðu.

Í málinu liggur einnig fyrir tillaga að umönnunarmati frá F, dags. 8. febrúar 2016. Í tillögunni segir meðal annars svo:

„Eins og sjá má þarfnast C mikil stuðnings og umönnunar í daglegu lífi. Foreldrar hennar lýsa yfir miklu álagi sem myndast við að hjálpa henni í daglegum athöfnum en erfitt getur verið að aðstoða hana á matmálstímum, á klósettinu eða við að klæða sig svo dæmi séu nefnd.

Vegna hegðunarfrávika hjá C hefur hún þurft meira utanumhald síðastliðin tvö ár með tilheyrandi sérfræðiaðstoð og kostnaði. […]

Í leikskólanum þarf C á fullum stuðning og sérkennslu að halda til þess að taka þátt í daglegu starfi. Það þarf ávalt starfsmaður að fylgja henni en þurfa starfsmenn stundum að skiptast á að eiga við hegðun hennar þegar hún sínir mikinn mótþróa. Hún á það til að bíta og lemja í skapofsaköstum ásamt því að nota ljót orð. Mælir sálfræðingur með því að hegðunarráðgjafi sé fengin til að vinna með henni bæði innan heimilis og skóla. Hún mun þurfa á góðum sérstuðning að halda og einstaklingsmiðaðri kennsluáætlun þegar hún hefur grunnskólagöngu sína í X. C gengur ágætlega félagslega en á erfitt með að stjórna skapi sínu sem á til með að hamla henni félagslega.

C á það einnig til að sofa illa á nóttunni vegna svefntruflana og kvartar oft undan óþægindum í fótum, stundum svo mikið að það truflar svefn hjá henni.“

Í hinu kærða umönnunarmati frá 29. febrúar 2016 var umönnun stúlkunnar felld undir 3. flokk, 35% greiðslur. Í matinu segir að um sé að ræða barn sem þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi vegna fötlunar sinnar. Umönnun dóttur kærenda hefur verið felld undir 3. flokk, 35% greiðslur, frá 1. febrúar 2012 en áður hafði hún verið felld undir 3. flokk, 70% greiðslur, frá 1. febrúar 2010 til 31. janúar 2012. Kærendur óska eftir að umönnun stúlkunnar verði felld undir 3. flokk, 70% greiðslur.

Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins hefur dóttir kærenda verið greind með væga þroskahömlun, hreyfiþroskaröskun, ADHD, mótþróaþrjóskuröskun og Downs-heilkenni. Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna vægrar þroskahömlunar eða hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli falla undir mat samkvæmt 3. flokki, töflu I, sbr. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, að þar sem kærandi hefur verið greind með væga þroskahömlun og glímir við hreyfiþroskaröskun auk hegðunarvanda hafi umönnun dóttur kærenda verið réttilega felld undir 3. flokk í hinu kærða umönnunarmati, enda er ekki ágreiningur um það atriði. Ágreiningur málsins lýtur hins vegar að greiðslustigi. Eins og áður greinir þarf umönnun að felast í yfirsetu foreldris heima og/eða á sjúkrahúsi og verður aðstoðar að vera þörf fyrir flestar athafnir daglegs lífs til þess að umönnun barna falli undir 1. greiðslustig. Umönnun sem fellur undir 2. greiðslustig felst í umtalsverðri umönnun og aðstoð við ferli. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af gögnum málsins að umönnunarþörf stúlkunnar sé umtalsverð. Hins vegar verður ekki ráðið af gögnunum að stúlkan þurfi yfirsetu heima eða á sjúkrahúsi. Þá liggur ekki fyrir að tilfinnanlegur útlagður kostnaður vegna umönnunar stúlkunnar hafi verið umfram veitta aðstoð. Úrskurðarnefndin telur því að greiðslur samkvæmt 2. greiðslustigi séu viðeigandi, samanborið við umönnunarþörf.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að umönnun stúlkunnar hafi verið rétt metin í umönnunarmati Tryggingastofnunar, dags. 29. febrúar 2016, þ.e. til 3. flokks í töflu I, 35% greiðslur. Hin kærða ákvörðun er því staðfest.

Í tillögu að umönnunarmati frá F kemur fram að umönnun stúlkunnar sé kostnaðarsöm. Samkvæmt 3. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 er heimilt að meta til hækkunar greiðslna ef um sannanleg tilfinnanleg útgjöld sé að ræða, til dæmis vegna ferða- eða dvalarkostnaðar vegna læknismeðferðar. Úrskurðarnefndin telur því rétt að benda kærendum á að þau geti óskað eftir breytinga á gildandi umönnunarmati leggi þau fram ítarleg gögn sem sýni fram á tilfinnanleg útgjöld í samræmi við framangreint ákvæði.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, og B, um að fella umönnun vegna dóttur þeirra, C, undir 3. flokk, 35% greiðsluhlutfall er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir