Almannatryggingar

13.9.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 199/2017

Miðvikudaginn 13. september 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 16. maí 2017, kærði B, fyrir hönd A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. mars 2017 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 9. mars 2017, sótti kærandi um endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 27. mars 2017, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að hann væri í fullu námi og uppfyllti því ekki skilyrði endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. maí 2017. Með bréfi, dags. 7. júní 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 5. júlí 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. mars 2017 verði felld úr gildi og honum verði veittur endurhæfingarlífeyrir.

Í kæru er greint frá því að Tryggingastofnun hafi synjað umsókn kæranda vegna þess að hann sé skráður í fullt nám og uppfylli því ekki skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í læknisvottorði C, dags. 10. mars 2017, sé tekið skýrt fram að nám sé hluti af meðferð kæranda ásamt sjúkra- og iðjuþjálfun. Þá sé einnig tekið fram í læknisvottorði D, dags. 5 desember 2015, að kærandi þurfi á langtíma sjúkraþjálfun að halda.

Það skjóti skökku við að nám, sem sé endurhæfing samkvæmt læknisráði, skuli verða til þess að kæranda hafi verið synjað um endurhæfingarlífeyri. Við skoðun á 7. gr. laga um félagslega aðstoð verði ekki séð að nám skuli verða til þess að kærandi missi rétt sinn til endurhæfingarlífeyris, enda sé hvergi minnst á nám í fyrrgreindri lagagrein. Það geti ekki verið markmið Tryggingastofnunar að ungt fólk sem lent hafi í mjög alvarlegum veikindum og sé að feta sig með elju og dugnaði aftur til fyrra lífs skuli þurfa velja á milli þess að stunda nám eða eiga rétt á bótum frá stofnuninni.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Lagagreinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri þann 27. mars 2017 hafi legið fyrir umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 9. mars 2017, endurhæfingaráætlun frá VIRK, dags. 7. mars 2017, læknisvottorð C, dags. 10. mars 2017, skólavottorð, dags. 16. mars 2017 og staðfesting frá sjúkraþjálfara, dags. 14. mars 2017.

Fram komi í læknisvottorði C að kærandi hafi fengið [...] í X og hafi legið á […] LSH fram í X og síðan verið í endurhæfingu á legu- og dagdeild Grensásdeildar LSH fram í X.[...] hafi gengið að talsverðu til baka og kærandi hafi minni háttar [...] og væga vitræna skerðingu. Kærandi hafi verið í námi við E og þurfi reglulega endurhæfingu til að ná sem bestum bata.

Í endurhæfingaráætlun frá VIRK komi fram að endurhæfing muni felast í tíu tímum hjá sjúkraþjálfara, líkamsrækt með stuðningi sjúkraþjálfara, tíu tímum í iðjuþjálfun sem áætlað sé að hefjist um miðjan mars og námi við E. Þá komi fram að athuga eigi vinnuprófun eftir þrjá mánuði eða í byrjun júní 2017. Gildistími áætlunarinnar sé frá 6. mars 2017 til 6. júní 2017.

Afgreiðsla umsókna endurhæfingarlífeyris byggist á 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Auk þessa byggist afgreiðsla á öðrum ákvæðum laga um félagslega aðstoð og ákvæðum í lögum um almannatryggingar, eftir því sem við eigi hverju sinni. Í 7. gr. laganna segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Þar segi að greiðslur eigi að veita á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Það sé sett sem skilyrði greiðslna að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði og að hún teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Þá sé enn fremur skilyrði að umsækjandi hafi lokið rétti til launa í veikindaleyfi, lokið greiðslum úr sjúkrasjóði og fái ekki greiðslur, atvinnuleysisbætur eða annað frá Vinnumálastofnun. Skýrt sé í lagagreininni að Tryggingastofnun eigi að hafa eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt.

Samkvæmt því sem hér komi fram eigi Tryggingastofnun að tryggja að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt og að endurhæfingaráætlun sé framfylgt, þ.e. að lögð sé fram ítarleg endurhæfingaráætlun, að settir séu fram endurhæfingarþættir sem geti aukið starfshæfni einstaklings og að einstaklingur taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða almenn óvinnufærni veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Endurhæfingarlífeyrir sé ekki veittur ef umsækjandi sé einungis í vinnu en mögulega þegar vinna sé hluti af annarri endurhæfingu. Sé þá litið til þess að um sé að ræða starfsprófun á meðan endurhæfing sé í gangi og sé þá yfirleitt um hlutavinnu að ræða og einstaklingar séu að prófa sig áfram í vinnu meðan á endurhæfingu standi og sé við það að ljúka. Vinnan teljist þá hluti af endurhæfingu umsækjanda. Réttur til endurhæfingarlífeyris sé eðli máls samkvæmt ekki fyrir hendi geti viðkomandi sinnt fullu starfi. 

Það sama sé að segja um nám. Nám geti verið hluti af endurhæfingu umsækjanda og sé þá yfirleitt um hlutanám að ræða ásamt öðrum endurhæfingarþáttum þar sem verið sé að taka á heildarvanda umsækjanda. Endurhæfingarlífeyrir sé hins vegar að jafnaði ekki veittur þegar umsækjendur séu í fullu námi þar sem fullt nám teljist til fullrar starfsgetu. 

Kærandi sé skráður í 32 f-einingar á vorönn 2017 við E, sem teljist fullt nám. Kærandi hafi stundað nám við skólann síðan haustið X og hafi hann því ekki hafið námið sem hluta af endurhæfingu sinni vegna veikinda og því sé ekki hægt að líta á það sem hluta af endurhæfingu. Samkvæmt endurhæfingaráætlun eigi kærandi samhliða náminu að vera í sjúkra- og iðjuþjálfun. Í staðfestingu frá sjúkraþjálfara komi fram að kærandi hafi mætt þrisvar sinnum í viku í líkamsrækt þar sem hann sé undir handleiðslu sjúkraþjálfara og umkringdur félögum en ekki sé minnst á sjúkraþjálfunartíma og ekki sé hægt að sjá samkvæmt skráningum Sjúkratrygginga Íslands að hann hafi mætt í slíka þjálfun síðan 2016. Þá séu engar upplýsingar samkvæmt skrám Sjúkratrygginga Ísland um að iðjuþjálfun kæranda hafi hafist í mars eins og áætlað hafi verið. Því hafi kæranda verið synjað um endurhæfingarlífeyri þar sem hann hafi stundaði fullt nám sem teljist til fullrar starfsgetu.

Tryggingastofnun telji ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsókn kæranda í samræmi við innsenda endurhæfingaráætlun, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefnda almannatrygginga og velferðarmála. Stofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta þeirri ákvörðun sinni.

IV.  Niðurstaða

Kærð er synjun Tryggingastofnunar ríkisins um endurhæfingarlífeyri, dags. 27. mars 2017. Ágreiningur máls þessa snýst um hvort kærandi uppfylli skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingu, til þess að geta öðlast rétt til endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Slík reglugerð hefur ekki verið sett.

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu lagaákvæði bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur samkvæmt ákvæðinu séu heimilar. Þeirra á meðal er skilyrði um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreint skilyrði sé uppfyllt, en Tryggingastofnun synjaði kæranda um greiðslur á þeim grundvelli að kærandi væri í fullu námi.  

Til grundvallar hinni kærðu ákvörðun lá fyrir endurhæfingaráætlun frá VIRK, dags. 6. mars 2017, og læknisvottorð C, dags. 10. mars 2017. Samkvæmt áætluninni var endurhæfing fyrirhuguð á tímabilinu 6. mars 2017 til 6. júní 2017. Fyrirhugað var að endurhæfing samanstæði af stökum úrræðum fagaðila. Markmið varðandi líkamlega þætti voru að auka samhæfingu, þrek og þol. Úrræði til að ná þeim markmiðum voru samkvæmt áætluninni:

„10 tímar hjá sjúkraþjálfara. Líkamsrækt með stuðningi sjúkraþjálfara. Iðjuþjálfun 10 tímar + greinargerð. Áætlað að hefjist um miðjan mars 2017.“

Markmið varðandi endurmenntun og námskeið voru samkvæmt áætluninni að viðhalda virkni kæranda í námi og bæta við einingum hægt og rólega.

Í máli þessu liggur einnig fyrir tölvupóstur frá sjúkraþjálfara kæranda þar sem fram kemur að hann mæti í líkamsrækt þrisvar sinnum í viku þar sem hann sé undir handleiðslu sjúkraþjálfara og umkringdur félögum.

Í kærðri ákvörðun Tryggingastofnunar segir að þar sem að kærandi sé skráður í fullt nám uppfylli hann þar af leiðandi ekki skilyrði laga um endurhæfingarlífeyri. Í greinargerð til úrskurðarnefndar velferðarmála bætir stofnunin við rökstuðning sinn að auk framangreinds náms hafi kærandi hvorki sinnt sjúkraþjálfun né iðjuþjálfun eins og endurhæfingaráætlun VIRK kveði á um.

Samkvæmt gögnum málsins felst endurhæfing kæranda fyrst og fremst í að auka samhæfingu, þrek og þol ásamt því að viðhalda virkni í námi. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki sé heimilt að synja um endurhæfingarlífeyri þegar af þeirri ástæðu að umsækjandi sé skráður í fullt nám. Að mati úrskurðarnefndarinnar verður að meta hverja umsókn og aðstæður umsækjanda heildstætt. Í tilviki kæranda telur úrskurðarnefnd velferðarmála að af fyrrgreindum tölvupósti frá sjúkraþjálfara kæranda verði ráðið að kærandi hafi ekki mætt í sjúkraþjálfunartíma líkt og endurhæfingaráætlun kvað á um. Þá gefa upplýsingar úr skrám Sjúkratrygginga Íslands til kynna að kærandi hafi ekki mætt í iðjuþjálfun á endurhæfingartímabilinu. Í ljósi þess að kærandi stundaði hvorki sjúkra- né iðjuþjálfun eins og endurhæfingaráætlun VIRK kveður á um er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi hafi ekki sinnt endurhæfingu á framangreindu tímabili þannig að fullnægjandi verði talið.

Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið uppfyllt í tilviki kæranda. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris er staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um greiðslu endurhæfingarlífeyris, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir