Almannatryggingar

25.1.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 199/2016

Miðvikudaginn 25. janúar 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 30. maí 2016, kærði B, f.h. ólögráða dóttur sinnar A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. apríl 2016 á umsókn um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 9. mars 2016, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferða kæranda X frá C til Reykjavíkur og til baka næsta dag í þeim tilgangi að sækja þjónustu augnlæknis. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 13. apríl 2016, var umsókn kæranda synjað með vísan til þess að þegar hafi verið samþykktur hámarksfjöldi ferða (tvær) á tólf mánaða tímabili. Í bréfinu var tekið fram að nýtt tólf mánaða tímabil myndi hefjast eftir 15. september 2016, þ.e. fyrsta ferð eftir það telji inn í nýtt tólf mánaða tímabil.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. maí 2016. Með bréfi, dags. 6. júní 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 21. júní 2016, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún send móður kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Sjúkratrygginga Íslands á greiðslu ferðakostnaðar umfram tvær ferðir á tólf mánaða tímabili verði endurskoðuð.

Í kæru segir að á síðasti ári hafi kærandi farið í tvö skipti til augnlæknis. Í fyrra skiptið hafi verið um að ræða reglubundið eftirlit hjá barnaaugnlækni þar sem foreldrum kæranda hafi fundist hún sjá illa. X eldri systur hennar og móðir noti gleraugu. Þá hafi þau tekið eftir því að hún væri tileygð, þ.e. missti annað augað til hliðar. Kærandi hafi kvartað undan þessu sjálf og fundist þetta erfitt í skóla. Hún hafi verið að missa fókus og þurft að blikka auganu til að ná honum aftur. Henni hafi fundist þetta vera hvimleitt við lærdóm. Augnlæknir hafi talið þetta vera það mikið að hann vísaði kæranda til sérfræðings í augnleiðréttingum. Sérfræðingurinn hafi talið ástæðu til að gera aðgerð í þeim tilgangi að laga skekkjuna. Að auki hafi hann skrifað upp á gleraugu fyrir kæranda sem hún hafi notað síðan. Þær ferðir hafi Sjúkratryggingar Íslands greitt fyrir.

Aðgerðin hafi verið framkvæmd X og síðan hafi kærandi farið í reglubundið eftirlit X.

Þau hafi í einfeldni sinni talið að nýtt tímabil hjá Sjúkratryggingum Íslands miðaði við áramót. Ekki að það hefði skipt máli, kærandi hefði farið í aðgerðina hvort sem var. Þá sjái það hver heilvita maður að það fari enginn í aðgerð að gamni sínu, eins framkvæmi enginn læknir svona aðgerð nema hann telji þörf og nauðsyn á því. Augnlæknaþjónusta sé sáralítil á C. Enginn barnaaugnlæknir sé þar starfandi og hvað þá einhver sem treysti sér til að gera aðgerð af þessu tagi.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í umsókn komi fram að kærandi hafi haft vaxandi tilhneigingu til „divergent“ skekkju í nokkur ár og missi oft augað út á við. Hún sé með fulla sjón á báðum augum og óverulega sjóngalla. Sjúkdómsgreiningin sé divergent concomitant strabismus. Nú yrði gerð aðgerð til að reyna að laga þessa skekkju á sjúkrahúsi í Reykjavík hjá sérfræðingi í augnlækningum, en kærandi sé búsett á C.

Með hinni kærðu ákvörðun hafi greiðsluþátttöku verið synjað vegna ítrekaðra ferða umfram tvær ferðir á tólf mánaða tímabili, sbr. 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands. Kæranda hafi verið bent á hvenær nýtt tólf mánaða tímabil myndi hefjast, en þegar hafi verið greiddur ferðakostnaður vegna tveggja fyrri ferða til Reykjavíkur vegna sama sjúkdóms. Það hafi verið í X og X, sbr. 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004, sbr. yfirlit yfir samþykktar umsóknir kæranda.

Ákvæði 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 taki til langra ferða. Þar segi í 1. mgr. að þátttaka sé í ferðakostnaði vegna tveggja ferða á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, 20 km eða lengri á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð. Í 2. mgr. sama ákvæðis sé að finna heimild til greiðslu ferðakostnaðar vegna ítrekaðra ferða sé um að ræða nánar tilgreinda alvarlega sjúkdóma: Illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegri tilefna. Enn fremur sé á sama hátt heimilt að endurgreiða vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála á meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar.

Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að kærandi falli ekki undir undantekningarreglu 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 og sé stofnuninni því ekki heimilt að taka þátt í ferðakostnaði umfram tvær ferðir á hverju tólf mánaða tímabili. Ákvæðið sé undantekningarregla sem túlka skuli þröngt, sbr. til dæmis rökstuðning úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 5/2013. Framkvæmd ákvæðisins hafi verið með þeim hætti.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna ferða kæranda frá C til Reykjavíkur og til baka í þeim tilgangi að sækja þjónustu augnlæknis.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt sé fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 871/2004.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að stofnunin taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 1. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum út í héruð á vegum heilbrigðisstjórnar eða annarra aðila.

Í 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að greiðsluþátttaka sé heimil vegna ítrekaðra ferða samkvæmt sömu skilyrðum ef um sé að ræða eftirtalda alvarlega sjúkdóma: Illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlegra augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna samkvæmt 9. gr. reglugerðar nr. 815/2002 um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannlækningar. Enn fremur sé á sama hátt heimilt að endurgreiða vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála á meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar.

Það liggur fyrir í máli þessu að Sjúkratryggingar Íslands synjuðu þátttöku í kostnaði kæranda vegna þriðju ferðar hennar frá C til Reykjavíkur í þeim tilgangi að sækja þjónustu sérfræðings í augnlækningum með vísan til þess að þegar hefði verið tekið þátt í kostnaði vegna tveggja ferða á tólf mánaða tímabili, sbr. 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004. Þá telur stofnunin undantekningarákvæði 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar ekki eiga við um tilvik kæranda.

Í umsókn um greiðsluþátttöku, dags. 9. mars 2016, er sjúkrasögu kæranda lýst svo:

„Þessi stúlka hefur haft vaxandi tilhneigingu til divergent skekkju í nokkur ár og missir nú oft vinstra augað út á við. Hún er með fulla sjón á báðum augum og óverulegan sjóngalla. Nú gerð aðgerð til að reyna laga þessa skekkju.“

Samkvæmt umsókninni er sjúkdómgreining kæranda: „Divergent concomitant strabismus“. Þá liggur fyrir bréf D, sérfræðings í augnlækningum, dags. 19. maí 2016, þar sem segir að kærandi hafi nauðsynlega þurft að fara í augnaðgerð og eftirlit eftir hana í Reykjavík en slíkar aðgerðir séu ekki framkvæmdar á C.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn sem nefndin telur nægjanleg. Úrskurðarnefndin vefengir ekki það mat D augnlæknis að nauðsynlegt hafi verið að gera augnaðgerð á kæranda. Hins vegar er það mat úrskurðarnefndar að augnsjúkdómur kæranda teljist ekki alvarlegur í skilningi 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004. Þegar af þeirri ástæðu er fallist á synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði umfram tvær ferðir á tólf mánaða tímabili staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. apríl 2016, á umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir