Almannatryggingar

15.11.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 198/2017

Miðvikudaginn 15. nóvember 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Ásmundur Helgason lögfræðingur.

Með kæru, dags. 22. maí 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 9. mars 2017 um endurgreiðslu kostnaðar vegna læknismeðferðar í B.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi, dags. 23. febrúar 2017, var óskað endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á kostnaði vegna aðgerðar sem kærandi gekkst undir vegna kviðverkja. Aðgerðin var framkvæmd X í B. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. mars 2017, synjaði stofnunin um endurgreiðslu á kostnaði vegna aðgerðarinnar á þeirri forsendu að ekki hefði verið leitað fyrirfram samþykkis fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands og meðferðin hafi krafist innlagnar í að minnsta kosti eina nótt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. maí 2017. Með bréfi, dags. 7. júní 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. júní 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með tölvubréfi 17. júlí 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði snúið við og kostnaður hans við læknismeðferð í B í X verði endurgreiddur.

Í kæru segir að eina ástæða synjunar Sjúkratrygginga Íslands sé sú, samkvæmt bréfi stofnunarinnar, að kærandi hafi ekki leitað samþykkis stofnunarinnar áður en hann hafi leitað læknismeðferðar erlendis. Kæranda sé ljóst að hann hafi óafvitandi gert þau mistök að leita ekki hins nauðsynlega samþykkis. Engu að síður þá hafi enginn af fulltrúum hins íslenska heilbrigðiskerfis upplýst hann um þá skyldu, hvorki C meltingarsérfræðingur, D, skurðlæknir á E né F, heimilislæknir kæranda. Enginn af þessum læknum hafi tekist að sjúkdómsgreina verki kæranda og hafi þeir brugðist því að upplýsa kæranda um nauðsyn þess að fá leyfi fyrirfram svo að kærandi gæti leitað sér hjálpar erlendis þótt þeim væri fullkunnugt um þá ætlun hans að fara utan til lækninga. Með tilvísun í ákvæði stjórnsýslulaga nr. 37/1993 um leiðbeiningarskyldu stjórnvalda óski kærandi eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði snúið við og kostnaður hans við læknismeðferð í B í X verði endurgreiddur.

Kærandi sé B ellilífeyrisþegi en giftur íslenskri konu. Hann fái lága mánaðarlega lífeyrisgreiðslu frá B og örlitla frá Íslandi. Í báðum tilvikum séu lífeyrisgreiðslurnar skattlagðar, í B og á Íslandi, eftir því sem við eigi, en nær öllum tekjum hans sé alfarið eytt á Íslandi þar sem hann hafi sest að árið X.

Kærandi greinir frá aðdraganda aðgerðarinnar í B í janúar X. Hann hafi haft verki á kviðsvæðinu í nokkurn tíma. D skurðlæknir hafi framkvæmt [aðgerð] á kæranda á E árið X. Aðgerðin hafi í fyrstu virst hafa borið árangur en eftir fáeina mánuði hafi kæranda fundið  fyrir sársauka/þrýstingi í efri hluta magans hægra megin. Hann hafi gengist undir nýja rannsókn á E árið X sem hafi meðal annars sýnt vélindisgaphaul (hiatus hernia).

D hafi ákveðið að gera enduraðgerð á [aðgerðinni] og hafi hún verið áætluð vorið X. Í ljósi þess að kærandi hafði meira og minna verið án verkja í meira en mánuð hafi verið ákveðið að hætta við aðgerðina. Næstu átta árin hafi kærandi fengið reglulega mikil verkjaköst. Í X hafi verkurinn í efri hluta magans breyst frá því að vera reglubundinn í það að vera stöðugur. C hafi ekki fundið neitt sem gæti skýrt hvað væri að, þrátt fyrir alls kyns rannsóknir.

D hafi framkvæmt kviðarholsspeglun á magasvæðinu X á E. Þann 5. október hafi D skýrt kæranda frá því að hann gæti ekki greint nákvæmlega hvað ylli verkjunum. D hafi harmað stöðuna þar sem heilsuvandi hans væri augljóslega á ábyrgð íslenskra heilbrigðisyfirvalda en það væri ekkert meira sem hann gæti gert. D hafi hvorki upplýst hann né varað á neinum tíma við að kærandi yrði að sækja um fyrirfram samþykki hjá íslenskum heilbrigðisyfirvöldum áður en kærandi leitaði meðferðar erlendis. Hann hafi heldur ekki útskýrt hvers vegna hann mælti með enduraðgerð árið X en ekki árið X.

Enginn af íslensku læknasérfræðingunum sem kærandi hafi leitað til hafi verið fær um að segja til um hvað ylli verkjunum eða framkvæma frekari rannsóknir. Kærandi hafi fengið nýjan heimilislækni, F, sem hafi kannað hvort verkjavandamálið gæti stafað frá lungunum. Svo hafi ekki reynst vera. F hafi aðstoðað kæranda við að ná í afrit af heilsufarssögu hans frá C með því að segja henni að kærandi ætlaði að leita hjálpar erlendis. C hafi ekki upplýst kæranda um að hann yrði að sækja um fyrirfram samþykki hjá íslenskum heilbrigðisyfirvöldum.

Þann X hafi kærandi átt fund með G, meltingarfæraskurðlækni á H sjúkrahúsinu í B. G hafi gagnrýnt harðlega hina íslensku sérfræðinga fyrir að hafa ekki íhugað að [...] væri líklega orsökin fyrir verkjunum. G hafi eindregið mælt með [aðgerð] til að draga úr sársaukanum og til að koma í veg fyrir mögulega [...] í framtíðinni.

Kærandi hafi ferðast til B til að gangast undir [aðgerð] með [...] á H sjúkrahúsinu X. Eftir árangursríka aðgerð hafi kærandi eytt einni nóttu á H sjúkrahúsinu og hafi verið útskrifaður um eftirmiðdaginn næsta dag. Eftir aðgerðina og heimkomu til Íslands hafi stöðugir verkir í maganum horfið. Að mati kæranda hafi aðgerðin á H sjúkrahúsinu því verið mjög árangursrík.

Kærandi sé B ríkisborgari og búi á Evrópska efnahagssvæðinu sem bæði B og Ísland eigi aðild að. Hann eigi því rétt á fullnægjandi og nauðsynlegri læknismeðferð, hvort sem hann búi í B eða á Íslandi.

Kærandi sé einnig eldri borgari með lága mánaðarlega lífeyrisgreiðslu. Það sé fráleitt að hann hafi þurft að nota nær allt sparifé sitt til að greiða fyrir nauðsynlega aðgerð sem sé óumdeilanlega á ábyrgð íslenskra heilbrigðisyfirvalda. Eins og hann hafi sýnt fram á hafi hann ekki verið upplýstur af fulltrúum íslenskra heilbrigðisyfirvalda um að hann yrði að sækja um fyrirfram samþykki áður en hann hafi leitað sér meðferðar erlendis.

Að því sögðu fari kærandi auðmjúklega fram á að kæra hans verði tekin til greina og, í ljósi heilsufarssögu kæranda, að umsókn hans um endurgreiðslu verði samþykkt.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þrjár mögulegar leiðir séu færar í málum er varði fyrirfram ákveðna læknismeðferð.

Fyrsta leiðin séu svokölluð siglinganefndarmál þegar nauðsynlegar læknismeðferðir séu ekki í boði á Íslandi, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar almannatrygginga, og reglugerð nr. 712/2010. Í þeim málum skuli fá fyrirfram samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008.

Önnur leiðin sé svokölluð biðtímamál þegar biðtími eftir nauðsynlegri læknismeðferð sé of langur og því teljist meðferð ekki í boði á Íslandi. Þetta eigi einungis við um lönd innan EES eða Sviss og þegar heilbrigðisþjónusta sé veitt innan hins opinbera heilbrigðiskerfis, sbr. reglugerð nr. 442/2012. Sækja skuli um fyrirfram samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 20. gr. reglugerðar nr. 442/2012.

Þriðja leiðin sé svokölluð landamæratilskipunarmál þegar einstaklingur velji að fá meðferð í öðru EES landi en sínu eigin, sbr. 23. gr. a. laga. nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016. Þegar um innlögn sé að ræða skuli sækja um fyrirfram samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Í máli kæranda hafi allir þrír möguleikar verið skoðaðir. Af fyrirliggjandi gögnum megi sjá að viðkomandi meðferð sé í boði hérlendis.

Kærandi hafi sem fyrr segir farið í meðferðina áður en hann hafi aflað sér fyrirfram samþykkis fyrir aðgerðinni, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Fram komi í téðri 9. gr. að sækja verði um fyrirfram samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þegar meðferð krefst innlagnar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring. Út frá fyrirliggjandi gögnum  og samskiptum við kæranda 7. mars 2017 megi sjá að kærandi hafi dvalið næturlangt á sjúkrahúsinu frá X.

Það liggi því fyrir að kærandi hafi farið í aðgerðina áður en hann hafi aflað sér fyrirfram samþykkis frá Sjúkratryggingum Íslands.

Að framansögðu virtu sé það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimild til staðar til að endurgreiða vegna læknisþjónustu sem veitt hafi verið í B frá X.–X. Með vísan til þess er að framan greini sé því óskað eftir því að synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 9. mars 2017 um endurgreiðslu vegna læknismeðferðarinnar verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar kæranda í B.

Fyrir liggur samkvæmt gögnum málsins að kærandi gekkst undir aðgerð vegna kviðverkja í B þann X. Fyrir hönd kæranda sótti F læknir um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á kostnaði vegna aðgerðarinnar með umsókn, móttekinni 28. febrúar 2017 hjá stofnuninni. Með bréfi, dags. 9. mars 2017, synjaði stofnunin umsókn kæranda á þeirri forsendu að skilyrði fyrir endurgreiðslu vegna læknisþjónustu erlendis samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar væri ekki uppfyllt, enda hafi kærandi ekki leitað fyrirfram samþykkis fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem meðferðin krafðist innlagnar í að minnsta kosti eina nótt.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að þar sem kærandi óskar einungis eftir endurgreiðslu á kostnaði við aðgerðina snúist ágreiningur málsins einungis um synjun á endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr. 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar.

Í 1. mgr. 23. gr. a. laganna segir að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiða þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi. Í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra skuli með reglugerð kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, meðal annars um hvenær sækja skuli fyrirfram um samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr. Reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu, sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, hefur verið sett með stoð í framangreindu lagaákvæði.

Í 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segir að áður en sjúkratryggður ákveður að sækja heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins samkvæmt 2. gr., skuli hann meðal annars sækja fyrirfram um samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þegar meðferð krefst innlagnar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring.  

Í kæru kemur fram að kærandi hafi dvalið eina nótt á H sjúkrahúsinu í B. Samkvæmt því bar kæranda að afla fyrirfram samþykkis frá Sjúkratryggingum Íslands, sbr. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016, en fyrir liggur að það var ekki gert. Kærandi telur að þrátt fyrir að hann hafi ekki leitað fyrirfram samþykkis frá stofnuninni beri að samþykkja umsókn hans á grundvelli þess að íslensk heilbrigðisyfirvöld hafi ekki upplýst hann um nauðsyn þess að sækja um fyrirfram samþykki. Máli sínu til stuðnings vísar kærandi til 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 um leiðbeiningarskyldu stjórnvalda.

Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga skal stjórnvald veita þeim sem til þess leita nauðsynlega aðstoð og leiðbeiningar varðandi þau mál sem snerta starfssvið þess. Í ákvæðinu hvílir sú skylda á stjórnvaldi að leiðbeina þeim sem eru aðilar máls þar sem fyrirhugað er að taka ákvörðun um rétt eða skyldu þeirra, sbr. 2. mgr. 1. gr. laganna. Kærandi telur að íslensk heilbrigðisyfirvöld, þ.e. læknarnir C, D og F, hafi brugðist leiðbeiningarskyldu sinni. Engin gögn liggja fyrir sem varpað geta ljósi á hvort framangreindir læknar hafi upplýst kæranda um að hann þyrfti að sækja um greiðsluheimild fyrirfram. Einnig er bent á að á umræddum læknum hvíldi ekki leiðbeiningarskylda samkvæmt 1. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga, enda tóku þeir ekki hina kærðu stjórnvaldsákvörðun í máli kæranda. Enda þótt leiðbeiningarskylda kunni að hafa hvílt á læknunum, getur brot á þeirri skyldu ekki leitt til þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi.

Að öllu framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kæranda hafi borið að afla greiðsluheimildar Sjúkratrygginga Íslands áður en hann fór í aðgerð í B. Því er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar í B staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um þátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar í B, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir