Almannatryggingar

8.11.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 195/2017

Miðvikudaginn 8. nóvember 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 16. maí 2017, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 4. apríl 2017 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 23. maí 2016, vegna meintra mistaka, bæði í aðgerð sem hún gekkst undir á Sjúkrahúsinu á C þann  X 2015 og við eftirfylgni eftir aðgerðina. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að X 2015 hafi kærandi dottið í hálku og lent illa á vinstri handlegg. Hún hafi ekki farið í aðgerð fyrr en X 2015 vegna úlnliðsbrots. Eftir aðgerðina hafi hún bólgnað mjög mikið um úlnlið og allt stirðnað upp. Kærandi hafi átt að vera í gifsi í tvær vikur en þar sem mikil vanlíðan og hreyfiskerðing hafi komið fram fyrir þann tíma hafi hún sjálf leitað til Sjúkrahússins á C til þess að láta skoða þetta. Hún hafi fengið þær leiðbeiningar að hún ætti bara að gera æfingar. Kærandi telji ekki eðlilegt að bólgna og stirðna upp eins og hún hafi gert, eitthvað hafi farið úrskeiðis í aðgerðinni og eftirfylgni ekki verið nægjanleg.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með ákvörðun, dags. 4. júlí 2017, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. maí 2017. Með bréfi, dags. 19. maí 2017, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 2. júní 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. júní 2017, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með tölvupósti 22. júní 2017 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. júní 2017. Viðbótargreinargerð, dags. 3. júlí 2017, barst frá stofnuninni og var hún send lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. júlí 2017. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 17. júlí 2017, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að þess sé krafist að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á bótum úr sjúklingatryggingu verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi úlnliðsbrotnað X 2015 og ekki farið í aðgerð fyrr en X 2015. Kærandi sé jafnframt mjög ósátt við eftirfylgni þar sem hún hafi aldrei hitt sérfræðing þrátt fyrir ítrekaðar beiðnir.

Um sé að ræða sjaldgæfan og mjög slæman fylgikvilla sem ósanngjarnt þyki að sjúklingur þurfi að þola bótalaust. Í 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segi: „Fylgikvilli þarf að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.“ Þessi skilgreining eigi við í máli kæranda þar sem um sé að ræða fylgikvilla aðgerðar sem sé mjög alvarlegur og sjaldgæfur í samanburði við úlnliðsbrot kæranda.

Í niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands segi: „Verkjaheilkenni er vel þekktur fylgikvilli áverka og aðgerða“. Þrátt fyrir að verkjaheilkenni sé vel þekktur fylgikvilli sé ekkert sem segi að hann sé algengur.

D læknir hafi sagt í vottorði, dags. 30. september 2016, að um sé að ræða sjaldgæfan og slæman fylgikvilla.

Umræddur fylgikvilli hafi haft þær afleiðingar á líf kæranda að hún sé algjörlega óvinnufær. Hún búi við mikla hreyfiskerðingu, þrota og verkjaástand. Fylgikvillinn sé meira en sanngjarnt þyki að sjúklingur þurfi að þola bótalaust, sbr. 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, og telji kærandi að tjónið falli undir gildissvið þessara laga.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í fyrsta lagi hafi kærandi oftar en einu sinni fengið upplýsingar um að brotið hafi ekki gróið rétt saman. Niðurstaða stofnunarinnar um að brotið hafi gróið í góðri legu sé því ekki rétt, enda sjáist það utan á hendinni að hún sé ekki sem skyldi heldur skökk með skort á snúningsgetu.

E bæklunarlæknir á Sjúkrahúsinu á C hafi viljað láta brjóta upp höndina og gera aðra aðgerð.

Í annan stað hafi margsinnis komið fram að heilkennið CRPS sé sjaldgæfur kvilli og sé til vottorð um það.

Í þriðja lagi hafi verið komist að niðurstöðu um að viðurkenndar venjur læknisfræðinnar hafi verið stundaðar. Á það geti kærandi ekki fallist. Hún geti ómögulega viðurkennt og samþykkt að það hafi verið eðlilegt að óreynt fólk, sem þar að auki hafi verið í læri, hafi séð um svona mál frá A-Ö og sérfræðingar ekki fengist til að skoða eða sinna ákalli um skoðun í heilt ár eftir aðgerð. Kærandi hafi margsinnis bent á þetta atriði.

Í greinargerð stofnunarinnar hafi komið fram að aðeins hefði verið hægt að dæma kæranda í vil hefði verið um meðferð eða skort á meðferð að ræða sem svo sannarlega eigi við í þessu tilviki hvað varði skort á aðkomu sérfræðinga og/eða hefði verið um sjaldgæfan fylgikvilla að ræða sem vottorð sé jafnframt til fyrir.

Kærandi telji að stofnunin sé komin í hring með rökstuðning sinn. Fyrst hafi stofnunin sagt að ekki sé um sjaldgæfan fylgikvilla að ræða, en síðan að CRPS sé sjaldgæfur fylgikvilli.

Þá veki kærandi athygli á því að hún hafi verið í rannsókn vegna höfuðverkja ofan á „kvilli“ og meðal annars farið í sneiðmyndatöku á höfði. Niðurstöður séu ekki komnar en látið hafi verið að því liggja að um sé að ræða viðkvæmni í taugum sem leikmönnum hafi fundist vel geta tengst CRPS.

Kærandi taki fram að gifsið hafi þrengt að hendinni og meitt hana. E bæklunarlæknir hafi viljað meina að CRPS hafi getað komið vegna þessa atriðis, „væri svo fljótt að gerast“.

Í viðbótarathugasemdum kæranda segir að hún álíti eftir lestur viðbótargreinargerðar stofnunarinnar að stofnunin sé að hengja sig í það atriði að lítið sem ekkert sé vitað um heilkennið (CRPS). Það sé hins vegar ekki eitthvað sem skipti máli og skipti kæranda ekki máli hvað þeir viti eða aðrir. Staðreyndin sé sú að kærandi sé með verki eftir þessa „lækningu“ og sú staðreynd hafi verið sá grunnur sem þessi umsókn hafi verið byggð á, ekki þekking eða vanþekking annarra.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskyldu verið synjað þar sem skilyrði 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu hafi ekki verið uppfyllt. Við meðferð málsins hafi meðal annars verið rannsakað hvort tjón hafi mátt rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að læknismeðferð, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þyki að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þurfi að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo að skilyrði séu fyrir greiðslu bóta. Sjúklingatrygging bæti ekki tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms eða grunnáverka og það sé því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar sem sjúklingur hafi gengist undir.

Það hafi verið niðurstaða stofnunarinnar að góð lega hafi náðst á brotinu í aðgerðinni og það því gróið í góðri legu. Kærandi hafi fengið verkjaheilkenni, CRPS, eftir brotið og það verið niðurstaða stofnunarinnar að það væri ástæða fyrir miklum stirðleika, þrota og verkjum.

Verkjaheilkenni sé vel þekktur fylgikvilli áverka og aðgerða. Ekki sé nokkur leið að staðfesta að umrætt heilkenni hafi hér frekar verið fylgikvilli aðgerðar en brotsins sjálfs því að það sé ekki síður líklegt. Fylgikvilli þessi sé vel þekktur hjá sjúklingum sem hafi brotnað og án þess að þeir hafi þurft að gangast undir aðgerðir.

Það hafi því verið sjálfstætt mat stofnunarinnar að öll meðferð hafi farið fram eftir viðurkenndum og viðteknum venjum innan læknisfræðinnar og að verkjaheilkennið hjá kæranda sé fyrst og fremst fylgikvilli við slæmu úlnliðsbroti og ekki sé hægt að benda á neitt annað sem líklegt sé að hafi valdið CRPS.

Ekki hafi því verið heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

Nokkurs misskilnings virðist gæta um niðurstöðu stofnunarinnar, bótagrundvöll laganna og hafi kæra verið byggð á því að umrætt heilkenni sé sannarlega sjaldgæfur fylgikvilli aðgerðar sem kærandi hafi gengist undir í kjölfar úlnliðsbrots. Í kæru hafi verið vísað í vottorð frá D, dags. 30. september 2016, þar sem fram hafi komið að um sé að ræða sjaldgæfan og slæman fylgikvilla.

Stofnunin bendi á að sannarlega hafi komið fram í umræddu vottorði að um sjaldgæfan og slæman fylgikvilla hafi verið að ræða. Sé vottorðið lesið í heild megi hins vegar ljóst vera að þar sé viðkomandi læknir að lýsa CRPS sem fylgikvilla úlnliðsbrotsins, ekki sjaldgæfum fylgikvilla aðgerðar sem hafi fylgt í kjölfarið.

Lög um sjúklingatryggingu taki hvorki til grunnáverka né fylgikvilla hans. Hvað varði mál þetta hefðu einkenni kæranda getað fallið undir lögin hefði tjón kæranda verið að rekja til meðferðar eða skorts á henni eða hefði verið um að ræða sjaldgæfan og alvarlegan fylgikvilla aðgerðar. Hvorugt hafi átt við í máli kæranda.

Eins og fram hafi komið í hinni kærðu ákvörðun sé það svo að ekki sé nokkur leið að staðfesta að umrætt heilkenni hafi hér frekar verið fylgikvilli aðgerðar en brotsins sjálfs því að það hafi ekki síður verið líklegt. Fylgikvilli þessi sé vel þekktur hjá sjúklingum sem hafi brotnað og án þess að þeir hafi þurft að gangast undir aðgerðir. Ekki hafi því verið meiri líkur en minni á því að umrætt heilkenni megi rekja til aðgerðar eða meðferðar á Sjúkrahúsinu á C.

CRPS sé alvarlegt, en misalvarlegt þó, verkjaheilkenni sem geti fylgt áverkum og aðgerðum svo að eitthvað sé nefnt. Stundum sé ekki um að ræða neitt slíkt atvik í upphafi sem hægt sé að benda á. Rétt sé að fram komi að almennt liggi ekki fyrir hvað valdi umræddu heilkenni.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars að rétt þyki að ítreka umfjöllun í fyrri greinargerð varðandi verkjaheilkennið CRPS.

Rökstuðningur stofnunarinnar geti sannarlega byggt á því að CPRS sé sjaldgæfur og jafnvel alvarlegur fylgikvilli áverkans en ekki meðferðar eða aðgerðar. Engin mótsögn hafi falist í því, enda séu fylgikvillar grunnáverka ekki bótaskyldir samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Grundvallarmunur sé því á því hvort fylgikvilla sé hægt að rekja til grunnáverka eða meðferðar/aðgerðar. Eins og fram hafi komið vandist málið enn frekar þegar um sé að ræða CPRS þar sem almennt liggi ekki fyrir hvað valdi heilkenninu.

Að lokum sé rétt að nefna að þrátt fyrir að lög um sjúklingatryggingu veiti sjúklingum aukinn rétt umfram hefðbundinn skaðabótarétt sé það samt sem áður svo að áskilið sé í lögunum að bætur skuli aðeins greiða megi tjón að öllum líkindum rekja til tiltekinna nánar tilgreindra atvika, sbr. 2. gr. laganna.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna meintra mistaka, bæði í aðgerð sem kærandi gekkst undir á Sjúkrahúsinu á C þann X 2015, viku eftir úlnliðsbrot, og við eftirfylgni eftir aðgerðina.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir.  Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs, eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði til dæmis rakið til mistaka þá skal að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Fyrir liggur að kærandi datt í hálku X 2015 og leitaði af þeim sökum til slysadeildar Sjúkrahússins á C þar sem hún var greind með kurlað brot í fjærenda vinstri sveifar sem meðal annars náði inn í úlnlið. Gerð var lokuð rétting daginn eftir með aðstoð deyfingar en ekki tókst að ná brotinu í þá stöðu að viðunandi þætti. Kærandi gekkst því undir skurðaðgerð C 2015 þar sem brotið var rétt í betri legu og plötu komið fyrir. D bæklunarlæknir ritar undir aðgerðarlýsingu X 2015 og er sérstaklega tekið fram að hann hafi verið með í aðgerðinni til aðstoðar og leiðbeiningar þeim unglækni sem hana gerði. Fyrirhugað var að kærandi yrði með spelku þar til saumar yrðu teknir að 10–14 dögum liðnum. Eftirlit hjá aðgerðarlækni var ákveðið sex vikum eftir aðgerð og yrði þá fengin ný röntgenmynd af brotinu.

Í komunótu F sjúkraþjálfara, dags. X 2015, kemur fram að kærandi hafi fengið hreyfiæfingar fyrir fingur, olnboga og öxl og verið hvött til að gera reglulegar æfingar. Í meðferðarseðli G hjúkrunarfræðings, dags. X 2015, kemur fram að spelka hafi verið fjarlægð og saumar teknir. Fram kemur að kærandi sé þá nokkuð stirð og hrædd við að hreyfa höndina. Hún var „hvött til að hreyfa upp að sársaukamörkum og taka verkjalyf eftir þörfum.“ Í bráðamóttökuskrá H læknis og I bæklunarlæknis, dags. X 2015, kemur fram að kærandi leitaði þann dag til slysadeildar vegna bólgu í vinstri hönd. Hún fékk ráðleggingar um að halda áfram með sömu meðferð og hún hafði áður fengið ráðleggingar um. Í göngudeildarnótu J læknis og K bæklunarlæknis, dags. X 2015, kemur meðal annars fram að kærandi geti lítið sem ekkert hreyft um úlnliðinn og sé stíf um fingurna. Einnig að hún eigi á hættu að fá „shoulder hand syndrome“. Röntgenmynd sem var tekin sama dag leit ágætlega út en tekið var fram að hreyfing þyrfti að komast í gang eins fljótt og unnt væri. Kærandi fékk beiðni um sjúkraþjálfun og var ráðlagt að hafa samband við sjúkraþjálfara samdægurs.

Næstu mánuðina eftir þetta mætti kærandi reglulega í eftirlit á göngudeild samhliða því að stunda stífa sjúkraþjálfun. Þar að auki var kærandi lögð inn á Sjúkrahúsið á C á tímabilinu X 2015 til X 2015 þar sem hún fór í sjúkraþjálfun að jafnaði tvisvar á dag. Kærandi var útskrifuð úr frekara eftirliti á göngudeild sjúkrahússins X 2015 en fyrirhugað að stíf sjúkraþjálfun héldi áfram. Jafnframt var fyrirhugað að kærandi fengi tíma á göngudeild í X 2015 í þeim tilgangi að meta hvort fjarlægja ætti plötuna þegar tæpt ár yrði liðið frá aðgerð, sbr. göngudeildarnótu J læknis og L bæklunarlæknis, dags. X 2015. Samkvæmt göngudeildarnótu E læknis, dags. X 2015, taldi hann of snemmt að segja til um hvort óhætt væri að fjarlægja plötuna. Læknirinn, sem bæði er sérfræðingur í bæklunar- og handarskurðlækningum, lagði ekki til breytta stefnu við meðferð. Hann taldi rétt að stíf sjúkraþjálfun héldi áfram og var kærandi áminnt að nota hendina eins mikið og hún gæti. Hvergi kemur fram í færslum hans að hann hafi mælt með nýrri skurðaðgerð til að freista þess á einhvern hátt að lagfæra brotið í sveifinni frekar, en hins vegar stakk hann upp á að skoða síðar þann möguleika að stytta ölnina í von um að auka hreyfanleika í úlnlið. Samkvæmt göngudeildarnótu D, dags. X 2016, taldi hann rétt að sjúkraþjálfun héldi áfram og endurmat færi fram þegar kærandi hætti að sýna framfarir í sjúkraþjálfun.

Ætla má að kærandi byggi kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í fyrsta lagi snúa athugasemdir kæranda að því að hún hafi ekki gengist undir aðgerð fyrr en viku eftir slysið. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur ekki ástæðu til að ætla að það hafi valdið kæranda heilsutjóni. Oft er beðið um viku skeið með að skera upp við broti af þessu tagi eins og fram kemur í greinargerð D, dags. 16. júlí 2017, og er það jafnvel talið draga úr líkum á fylgikvillum. Röntgenmyndir sýndu góða legu í brotinu eftir aðgerðina og síðar merki gróanda í því með eðlilegri framvindu.

Þá gerir kærandi athugasemdir við að eftirfylgni eftir aðgerðina hafi verið ábótavant. Í því tilliti nefnir hún að eftirlit hafi verið í höndum unglækna og hún hafi aldrei hitt sérfræðing þrátt fyrir ítrekaðar beiðnir þar um. Eins og rakið hefur verið hér að framan var kærandi í stöðugu eftirliti á göngudeild Sjúkrahússins á C eftir aðgerðina og samhliða því í stífri sjúkraþjálfun. Sérfræðingar í bæklunarlækningum rituðu undir allar göngudeildarnótur ásamt unglæknum og höfðu samkvæmt göngudeildarfærslu X 2015 stýrt meðferðinni allan tímann. Athugavert verður að teljast eins fram kemur í sömu göngudeildarfærslu að unglæknir hafi beðið sérfræðinga að skoða kæranda en þeir ekki orðið við þeirri ósk fyrr en í X 2015. Úrskurðarnefnd fær þó ekki ráðið af fyrirliggjandi gögnum að það hefði breytt gangi meðferðar kæranda þótt sérfræðingar hefðu sjálfir skoðað hana oftar en varð.

Kærandi telur ekki eðlilegt að hún hafi bólgnað og stirðnað upp eins og hún gerði í kjölfar aðgerðarinnar. Skýring þess að gangur einkenna varð svo óeðlilegur er fylgikvillinn sem kærandi varð fyrir, verkjaheilkenni sem gengið hefur undir ýmsum nöfnum. Á íslensku er til dæmis til heitið verkjataugakyrking, á ensku shoulder hand syndrome eða complex regional pain syndrome (CPRS). Þessi fylgikvilli kemur fram óháð meðferð og er því ekki út af fyrir sig vísbending um að ranglega hafi verið að henni staðið.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að bótaskylda sé ekki fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kemur þá til skoðunar hvort bótaskylda verði grundvölluð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

a.       Líta skal til þess hve tjónið er mikið.

b.      Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.

c.       Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.

d.      Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi, sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Kærandi byggir á því að verkjaheilkenni (CRPS) sem hún búi við sé sjaldgæfur fylgikvilli aðgerðar sem hún gekkst undir vegna úlnliðsbrotsins. Úrskurðarnefnd telur mun meiri líkur á að verkjaheilkennið stafi af áverkanum en af aðgerðinni. Þannig sé fylgikvillinn ekki afleiðing hins meinta sjúklingatryggingaratburðar. Því telur úrskurðarnefnd að bótaskylda komi ekki til greina með vísan til 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála sú að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4.apríl 2017, á bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson