Almannatryggingar

13.9.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 194/2017

Miðvikudaginn 13. september 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, 11. maí 2017, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 23. mars 2017 um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné á C.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst umsókn frá kæranda, dags. 27. febrúar 2017, þar sem meðal annars var óskað eftir samþykki Sjúkratrygginga Íslands fyrir annars vegar læknismeðferð erlendis á grundvelli 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012, og hins vegar greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné í C.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. mars 2017, var umsókn kæranda um samþykki fyrir læknismeðferð erlendis samþykkt en umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné á C synjað. Byggðist synjunin á þeirri forsendu að ekki væri til staðar samningur við Sjúkratryggingar Íslands varðandi greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar, sbr. IV. kafla laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. maí 2017. Með bréfi, dags. 30. maí 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 13. júní 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. júní 2017. Með bréfi, dags. 26. júní 2017, bárust athugasemdir kæranda við greinargerð stofnunarinnar og voru þær sendar stofnuninni með bréfi, dags. 30. júní 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné á C verði felld úr gildi og greiðsluþátttaka samþykkt.

Í kæru segir að kærandi hafi til fjölda ára átt við hnémeiðsli að stríða og farið í margar aðgerðir vegna þess. Hún hafi fengið krossbandaáverka við 15 ára aldur og þá gengist undir aðgerð sem aftur hafi verið endurgerð þremur árum seinna. Jafnframt hafi hún notast við spelku frá Össuri stoðtækjafyrirtæki. Árið X hafi verið gerð hnéspeglun. Þann 21. desember 2016 hafi kærandi sent bréf til Sjúkratrygginga Íslands þar sem óskað hafi verið eftir greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna frekari aðgerða á umræddu hné og þá til að skipta um lið í hnénu samkvæmt ráðleggingu bæklunarlæknis. Tilvísun hafi verið veitt af D lækni. Þegar kærandi hafi leitað eftir tíma hjá bæklunarlækni Landspítalans X hafi fyrsti mögulegi tími til skoðunar verið um þremur mánuðum síðar. Jafnframt hafi henni verið tjáð að bið eftir aðgerð væri mjög löng, hið minnsta sex mánuðir.

Vegna tafa á að komast í skoðun og aðgerð og þar sem kærandi hafi ekki talið sig geta unað við ástand sitt lengur, þ.e. sífellda verki bæði við álag og hvíld, hafi hún leitað á C. Þar hafi E læknir getað tekið hana í skoðun X. Hafi hans mat verið að liðskiptaaðgerð á hné væri nauðsynleg og hafi kærandi því sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands 27. febrúar 2017 í meðferð á C. Til vara hafi hún sótt um samþykki Sjúkratrygginga Íslands fyrir læknismeðferð erlendis á grundvelli 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004, sbr. innlenda reglugerð nr. 442/2012.

Greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné á C hafi verið synjað en greiðsluþátttaka í læknismeðferð erlendis hafi verið samþykkt. Kærandi hafi ekki treyst sér til að fara utan í aðgerð og því hafi aðgerðin verið framkvæmd hjá C þann  X.

Kærandi telji að synjun stofnunarinnar um greiðsluþátttöku við liðskiptaaðgerð á hné, sem henni sé nauðsynleg með vísan til fyrri aðgerða og meðferðar, sbr. niðurstöðu F bæklunarlæknis, dags. 2. nóvember 2016 og 15. nóvember 2016, sé brot á stjórnarskrárvörðum mannréttindum. Um íþyngjandi ákvörðun sé að ræða sem skipti hana miklu, ekki bara fjárhagslega heldur líka andlega og líkamlega. Að knýja hana til aðgerðar erlendis sé mannréttindabrot. Hún sé sjúkratryggð hér á landi og eigi rétt á heilbrigðisþjónustu, þurfi hún á henni að halda. Hún hafi verið orðin óvinnufær en eftir læknismeðferð sé líf hennar allt annað og hún komin til starfa.

Kærandi telji að hún eigi rétt til heilbrigðisþjónustu sem skuli vera sem sambærilegust og eins fullkomin og unnt sé að veita á hverjum tíma. Hún eigi ekki að þurfa að sæta því að fara til útlanda í aðgerð sem hægt sé að veita hér á landi. Aðgerðin hérlendis væri framkvæmd af sama lækni sem framkvæmi aðgerðina erlendis, hefði hún unað því að fara í aðgerð þar. Kærandi vísi meðal annars til markmiðs ákvæðis 1. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og 1. gr. laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga þar sem komi fram að markmið laganna sé að tryggja sjúklingum tiltekin réttindi í samræmi við almenn mannréttindi og mannhelgi og án mismunar. Auk þess vísi kærandi til 3. gr. reglugerðar nr. 314/2017 um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu þar sem fjallað sé um hámarksgreiðslu sjúkratryggðra almennt í almanaksmánuði.

Kærandi vísi jafnframt til 1. mgr. 65. gr. laga nr. 33/1944 um Stjórnarskrá lýðveldisins Íslands um að allir skuli vera jafnir fyrir lögum svo og 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar um að öllum skuli vera tryggður í lögum réttur til aðstoðar vegna sjúkleika.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að líkt og komi fram í greinargerð stofnunarinnar hafi verið sótt um greiðsluþátttöku á réttan hátt og óumdeilt sé að um hafi verið að ræða nauðsynlega læknismeðferð sem hafi verið fyrir fram ákveðin. Jafnframt að ekki hafi verið hægt að framkvæma umrædda heilbrigðisþjónustu innan tímamarka sem réttlætanleg hafi verið fyrir kæranda. Hún hafi ekki treyst sér til að fara til útlanda í umrædda læknismeðferð vegna fjárhags og andlegs ástand. Því hafi hún gengist undir aðgerðina hjá C.

Kærandi vilji ítreka að þau mannréttindi sem henni eru veitt í stjórnarskránni, sbr. 1. mgr. 65. gr. og 1. mgr. 76. gr., leiði til þess að ekki sé hægt að knýja kæranda til að fara til útlanda í aðgerð á grundvelli svokallaðrar landamæratilskipunar ef hægt sé að veita henni meðferðina hér á landi. Miðað við heilsufarslegt ástanda hennar hefði biðtími eftir aðgerð sem kostuð væri af ríkinu verið óbærilegur. Að mati kæranda sé það andstætt framangreindum ákvæðum stjórnarskrárinnar að tiltekin læknisverk falli ekki undir samning Sjúkratrygginga Íslands varðandi greiðsluþátttöku.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að óumdeilt sé að um fyrir fram ákveðna læknismeðferð sé að ræða, enda hafi verið óskað eftir greiðsluþátttöku stofnunarinnar á grundvelli 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012 um gildistöku reglugerða Evrópusambandsins um almannatryggingar.

Í málum er varði fyrir fram ákveðna læknismeðferð séu þrjár mögulegar leiðir færar. Ein þeirra sé svokölluð biðtímamál, þ.e. þegar biðtími eftir nauðsynlegri læknismeðferð sé of langur og því teljist meðferð ekki vera í boði á Íslandi. Þetta eigi einungis við um lönd innan EES eða Sviss og þegar heilbrigðisþjónusta sé veitt innan hins opinbera heilbrigðiskerfis, sbr. EB reglugerð nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012. Sækja skuli um fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð er veitt, sbr. 20. gr. EB reglugerðar nr. 883/2004.

Ekki sé deilt um að sótt hafi verið um meðferðarúrræðið fyrir fram. Af fyrirliggjandi gögnum megi sjá að viðkomandi meðferð sé í boði hérlendis. Aftur á móti hafi þær upplýsingar komið fram í umsókn kæranda, sem hafi verið undirrituð af E lækni, að biðtími eftir aðgerð væri 8-14 mánuðir og ekki væri unnt að réttlæta þann biðtíma læknisfræðilega.

Með bréfi, dags. 23. mars 2017, hafi stofnunin samþykkt greiðsluþátttöku í læknismeðferð erlendis á grundvelli 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004. Í bréfinu hafi umsóknin verið samþykkt með þeim fyrirvara að meðferð fari fram í öðru EES landi eða Sviss og að meðferðin hafi ekki þegar farið fram. Því til viðbótar hafi kærandi og E læknir verið upplýst um að samþykkt væri að stofnunin myndi greiða meðferðarkostnað, ferða- og uppihaldskostnað sem og mögulegan fylgdarmannskostnað.

Kærandi hafi óskað eftir samþykki Sjúkratrygginga Íslands fyrir greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerð á hné á C. Ekki sé til staðar samningur á milli C og Sjúkratrygginga Íslands varðandi greiðsluþátttöku vegna meðferðar sem hér um ræði, sbr. IV. kafli laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingu. Því hafi beiðni um samþykki Sjúkratrygginga Íslands fyrir greiðsluþátttöku í meðferðinni á C verið synjað.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné á C.

Í beiðni kæranda um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands óskaði kærandi annars vegar eftir samþykki stofnunarinnar fyrir læknismeðferð erlendis á grundvelli 20. gr. EB reglugerðar nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012, og hins vegar eftir samþykki fyrir greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné á C. Stofnunni samþykkti fyrrnefndu beiðnina en synjaði þeirri síðarnefndu. Ágreiningur í máli þessu lýtur einvörðungu að synjun stofnunarinnar um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné á C.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Gerður hefur verið rammasamningur á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna, sem hafa gerst aðilar að samningnum, um lækningar utan sjúkrahúsa. Samningurinn á einungis við um læknisverk sem eru tilgreind í meðfylgjandi gjaldskrá hans, sbr. 2. mgr. 1. gr. samningsins. Af fyrrgreindri gjaldskrá verður ráðið að ekki hafi verið samið um greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerðum á hné. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné á C.

Kærandi telur að synjun stofnunarinnar á greiðsluþátttöku sé brot á stjórnarskrárvörðum mannréttindum sínum, sbr. 1. mgr. 65. gr. og 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar. Um sé að ræða íþyngjandi ákvörðun sem skipti kæranda máli fjárhagslega, andlega og líkamlega. Að knýja hana til aðgerðar erlendis sé mannréttindabrot. Það sé í andstöðu við að hún sé sjúkratryggð hér á landi og eigi rétt á heilbrigðisþjónustu, þurfi hún á henni að halda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé í samræmi við 1. mgr. 19. gr. laga um sjúkratryggingar. Það er einungis á færi dómstóla að skera úr um hvort lög brjóti í bága við stjórnarskrána. Úrskurðarnefndin er því ekki bær til umfjöllunar um málsástæður sem byggja á því að lagaákvæði brjóti í bága við stjórnarskrá. Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur því ekki úrskurðarvald um hvort 1. mgr. 19. gr. laga um sjúkratryggingar kunni að brjóta í bága við ákvæði 1. mgr. 65. gr. og 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar.

Einnig telur kærandi að ákvörðun stofnunarinnar fari í bága við markmiðsákvæði 1. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og 1. gr. laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga. Úrskurðarnefnd telur að ekki sé heimilt að víkja frá því lagaskilyrði greiðsluþátttöku að til staðar sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands um greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar með vísan til framangreindra málsástæðna kæranda.

Að auki vísar kærandi til 3. gr. reglugerðar nr. 314/2017 um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu sem kveður á um hámarksgreiðslu sjúkratryggðra. Úrskurðarnefnd telur að reglugerðin eigi ekki við í þessu máli þar sem reglugerðin á einungis við um heilbrigðisþjónustu sem veitt er hjá sjálfstætt starfandi læknum, hafi Sjúkratryggingar Íslands samið um þjónustuna samkvæmt IV. kafla laga um sjúkratryggingar, sbr. 1. gr. reglugerðarinnar.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné á C staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A,  um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné á C, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir