Almannatryggingar

5.4.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 194/2016

Miðvikudaginn 5. apríl 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 23. maí 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 24. febrúar 2016 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hún varð fyrir þann X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir líkamsárás við vinnu sína þann X þegar […] klóraði hana í andlitið. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 29. febrúar 2016, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið metin 2% en þar sem örorkan hafi verið minni en 10% greiðist ekki örorkubætur.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 23. maí 2016. Með bréfi, dags. 31. maí 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 3. júní 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. janúar 2017, var kæranda gefinn kostur á að leggja fram gögn þar sem fram kæmi staðfesting á greiningu áfallastreituröskunar og upplýsingar um hvaða meðferð hún hefði fengið vegna þeirrar greiningar. Svar barst nefndinni frá lögmanni kæranda með tölvupósti þann 28. febrúar 2017.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og að úrskurðarnefnd velferðarmála takið mið af matsgerð C læknis, dags. 29. apríl 2016, við mat á læknisfræðilegri örorku.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við hina kærðu ákvörðun og telur afleiðingar líkamsárásarinnar hafi verið of lágt metnar af D lækni. Kærandi hafi gengist undir mat á afleiðingum árásarinnar hjá C lækni og með matsgerð hans hafi kærandi verið metin með 10% varanlegan miska. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð.

Í matsgerð C sé lagt til grundvallar að kærandi glími við væg einkenni áfallastreituröskunar. Ekki hafi þótt tilefni til að meta rispur í andliti hennar til miska. Í matsgerð D sé hins vegar tekið fram að kærandi hafi jafnað sig að fullu á áfallastreituröskun en greinanlegt ör í andliti kæranda metið til 2% læknisfræðilegrar örorku. Kærandi geri athugasemd við þessa niðurstöðu enda ekkert tillit tekið til þeirra andlegu einkenna sem hún glími við vegna afleiðinga líkamsárásarinnar og rangt sé að hún hafi jafnað sig að fullu á þeim einkennum.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að hin kærða ákvörðun hafi verið byggð á tillögu D bæklunarskurðlæknis, dags. 21. desember 2015. Um sé að ræða mat óháðs matslæknis en umræddur læknir hafi sérhæft sig í matsfræðum og sé með mikla reynslu í matsmálum, bæði innan Sjúkratrygginga Íslands og utan. Hann sé með CIME viðurkenningu þar sem hann hefur lokið prófi bandarísku læknasamtakanna (AMA) í örorkumati.

Tillaga D byggi á matsfundi með kæranda þann 14. desember 2015. Málsatvikum sé lýst þannig að kærandi hafi verið klóruð í andliti af […], hún hafi fengið mikið áfall og hafi verið keyrð heim af samstarfsfélögum og síðan með eiginmanni á bráðadeild Landspítalans í Fossvogi. Kærandi hafi verið í andlegu áfalli og fengið sálfræðing heim […] daginn eftir. Ekki hafi verið fleiri viðtöl eða skoðanir og ekki aðrar læknisheimsóknir. Í tillögunni taki D fram að kærandi telji sig sannanlega hafa fengið áfallastreituröskun og hafi verið með einkenni hennar í sex til átta vikur en hafi jafnað sig. Þá taki hann fram að hún segi sjálf að hún hafi jafnað sig að fullu á áfallastreituröskuninni og ekki sé um að ræða andleg vandamál. Það sé því álit D að um sé að ræða unga konu með ör […] eftir líkamsárás, sem hafi jafnað sig af andlegu áfalli.

Í matsgerð C læknis þar sem skoðun hafi farið fram 17. mars 2016, eða þremur mánuðum eftir matsfund með D, kveði við annan tón hjá kæranda. Þá segist kærandi hafa almennan og mikinn kvíða sem hafi komið fram sem stöðugur ótti og hún sé mjög vör um sig. Hún sé hvumpin og fái reglulegar martraðir þar sem hún endurupplifi atburðina aftur og aftur og þær hótanir sem hún hafi orðið fyrir af hendi árásaraðilans. Einnig hafi hún einangrast félagslega. Þá taki C fram að í gögnum málsins komi fram að kærandi hafi beðið um sálfræðiaðstoð og hafi hún reynt að ná sambandi við sálfræðing hjá […] en ekki hafi orðið af þeirri meðferð þar sem sálfræðingurinn hafi verið í sumarfríi. Sjúkratryggingar Íslands geti ekki séð þessar upplýsingar í gögnum málsins og óska eftir að þau verði lögð fram, en um tvö ár séu liðin frá atburðinum og ætti kærandi því að geta sýnt fram á að hún hafi leitað sérfræðiaðstoðar vegna hans, eða borið sig eftir því. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafi kærandi fengið viðtal við sálfræðing daginn eftir slysið, en eftir það hafi ekki farið fram fleiri viðtöl og ekki liggi fyrir að kærandi hafi sóst eftir því. Sjúkratryggingar Íslands telji þessa niðurstöðu C ekki í samræmi við gögn málsins, en breyttur framburður kæranda einn og sér dugi ekki til að sýnt verði fram á áfallastreituröskun.

Ekkert í gögnum málsins sýni þannig fram á að hinar meintu andlegu afleiðingar hafi haft varanleg áhrif á kæranda, en hún kveðist sjálf hafa jafnað sig að fullu á áfallastreituröskuninni og ekkert sé í gögnum málsins sem sýni fram á annað, að frátöldum skyndilega breyttum framburði á milli matsfunda með mismunandi læknum.

Það sé þannig afstaða Sjúkratrygginga Íslands að afleiðingar slyssins hafi verið réttilega metnar til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku í hinni kærðu ákvörðun. Mat D sé vel rökstutt og einkennum eða ástandi lýst með ítarlegum hætti. Um sé að ræða matslækni sem hafi reynslu í mati á heilsutjóni og ekkert hafi komið fram sem sýni fram á að mat hans sé rangt. Þá sé lögð sérstök áhersla á að niðurstaða hans sé í samræmi við gögn málsins og ekki síst framburð kæranda sjálfrar á matsfundi þann 14. desember 2015.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun. Að öllu virtu beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 2% og greiddu ekki örorkubætur þar sem örorkan var minni en 10%.

Í læknabréfi E, læknis á bráðadeild Landspítalans, dags. X, segir svo um slysið:

Kom: X:

Greiningar:

Áverki, ótilgreindur, T14.9

líkamsárás

Yfirborðsáverki á höfði, hluti ótilgreindur, S00.9

rispur í andliti

Ástæða komu og saga:

Slys og önnur óhöpp, 2

Tímasetning slyss: X

Klóruð í andlit af manneskju/áverkavottorð

---

A var að vinna á F. Þar réðst […] á hana aldeilis óforvarandi. A segir […] vera mjög stóra og sterka. Hún hafði klórað hana einu sinni yfir andlitið. […].

A er almennt hraust. Ekki lyf. Ekki ofnæmi.

Að sögn var henni mjög brugðið, búin að vinna á F í 2 vikur. Óskar eftir áverkavottorði.

Skoðun:

Þegar að ég skoða hana þá er hún með 2 megin rispur […], X cm á lengd. […]

Meðferð, texti:

Sárin eru hreinsuð og mynduð. Engin teikn um beináverka eða aðra áverka sem þarf að hugsa um. A fær ráðleggingar um að hún má fara í sturtu, þvo sér, ráðlagt að bera aðeins feitt á sárin. Ef upp koma vandræði þá kemur hún.

Ráðlagt að tala við sinn yfirmann og tilkynna þetta til […] því að þetta er annað tilvikið í þessari viku sem viðkomandi ræðst á starfsmann.

Útskrift:

Afdrif: Fer heim, Eftirlit: Bráðadeild G2/G3, Eftir þörfum (p.n.): .“

Í örorkumatstillögu D, sérfræðings í bæklunarskurðlækningum, dags. 21. desember 2015, segir um skoðun á kæranda þann 14. desember 2015:

„Skoðun fer fram 14.12.2015. Það er ekki að sjá alvarleg lýti í andliti A. Öll vöðvahreyfing allra andlitsvöðva er eðlileg. Það sést lítið áberandi ör […] en í fjarska sést örið tæplega eða illa.“

Niðurstaða matsins er 2% og í útskýringu segir svo:

„Ung kona með ör […] eftir líkamsárás. Jafnaði sig af andlegu áfalli. Í dag illa greinanlegt ör en vísað er í töflur Örorkunefndar kafli I, A. – Ekki áberandi ör í andliti undir 5%, hér telur undirritaður 2% hæfa þar sem örið er ekki áberandi en A sjálf tekur alltaf eftir því og lýsing húð- og kvensjúkdómalæknis í vottorði er þannig: „Við skoðun er A með greinilegt ör […].“ Undirritaður vill frekar kalla útlitið greinanlegt en greinilegt ör.“

Lögmaður kæranda hefur lagt fram örorkumatsgerð C læknis, dags. 29. apríl 2016, en matsgerðina vann hann að ósk lögmannsins. Um skoðun á kæranda þann 17. mars 2016 segir svo í matsgerðinni:

„Tjónþoli kemur eðlilega fyrir og er í eðlilegum holdum. Við skoðun á andliti koma í ljós […] ör […]. Þessi ör eru vel gróin og lítt áberandi að minnsta kosti úr fjarlægð.“

Niðurstaða framangreindrar örorkumatsgerðar C er sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist vera 10%. Í samantekt og niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„Um er að ræða áður hrausta rúmlega X konu sem varð fyrir líkamsárás á vinnustað sínum á F þann X. Mun […] hafa ráðist að henni með endurteknum hótunum og klórað hana illa í andliti þannig að það […]. Gert var að sárum hennar á slysadeild Landspítalans en hún var um eina viku frá vinnu eftir slysið. Í kjölfarið varð hún fyrir endurteknum hótunum af hálfu sama […] og fljótlega kom í ljós að henni var ekki vært á þessum vinnustað öryggis vegna. Hætti hún því störfum þann X en hélt launum út X sama ár. Eftir slysið hefur hún verið með væg einkenni áfallastreituröskunar sem hafa háð henni í daglegu lífi bæði starfi og leik.

Undirritaður telur að ástand hennar sé orðið stöðugt og varanlegt og því tímabært að meta afleiðingar líkamsárásarinnar þann X. Undirritaður telur afleiðingar árásarinnar hafa verið rispur í andliti með vægri örmyndun svo og viss einkenni áfallastreituröskunar.“

Um mat á varanlegum miska kæranda segir í matsgerðinni:

„Mat á varanlegum miska er læknisfræðilegt mat. Við matið er fyrst og fremst höfð til hliðsjónar miskatafla Örorkunefndar útgefin 21. febrúar 2006 en einnig danska miskataflan (Mentabell, arbejdskadestyrelsen útgefin 1. janúar 2005). Litið er til líkamlegrar og andlegrar færniskerðingar sem slys getur hafa valdið, og einnig er litið til þess hvort sú færnisskerðing geti valdið viðkomandi sérstökum erfiðleikum í lífi sínu í skilningi skaðabótalaga nr. 50/1993 umfram það sem felst í því mati sem fram fer út frá læknisfræðilegu sjónarmiði. Þegar um fyrri áverka eða sjúkdóma er að ræða er miðað við núverandi ástand að teknu tilliti til fyrra heilsufars og fæst þá miski sem rekja má til núverandi slyss (apportionment). Þess ber að geta að miskatöflur eru leiðbeinandi og ekki tæmandi.

Undirritaður telur að um sé að ræða örfínar rispur í andliti sem ekki gefa tilefni til mats á miska en hins vegar er um að ræða væg einkenni áfallastreituröskunar sem eru enn til staðar þótt talsvert langur tími sé nú liðinn frá atburðinum. Undirritaður telur að varanlegur miski vegna líkamsárásarinnar þann X sé hæfilega metinn 10 stig.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins varð kærandi fyrir líkamsárás […] á F þar sem hún var við vinnu þann X með þeim afleiðingum að hún hlaut […]. Samkvæmt örorkumatstillögu D, dags. 21. desember 2015, eru varanlegar afleiðingar slyssins ör í andliti en hann telur kæranda hafa jafnað sig að fullu á áfallastreituröskun og hún glími ekki við andleg vandamál. Í örorkumatsgerð C læknis, dags. 29. apríl 2016, kemur fram að afleiðingar líkamsárásarinnar séu rispur í andliti með vægri örmyndun og viss einkenni áfallastreituröskunar. Samkvæmt hinu kærða örorkumati var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 2%.

Í miskatöflum örorkunefndar er fjallað um afleiðingar áverka á andlit og höfuðleður í kafla I.A. Samkvæmt lið I.A.1. leiða ekki áberandi ör í andliti til minna en 5% örorku en ljót ör (stór, upphleypt og mislituð) eða miklar misfellur í andliti leiða til allt að 15% örorku samkvæmt lið I.A.2. Tveimur matsmönnum sem skoðað hafa kæranda ber saman um að örin í andliti hennar séu ekki áberandi. Samkvæmt miskatöflunum eru slíkir áverkar metnir til minna en 5% örorku og telur úrskurðarnefnd velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé hæfilega metin 2%, sbr. lið I.A.1.

Áfallastreituröskun er ekki sett sem sjúkdómsgreining nema að uppfylltum allmörgum skilmerkjum. Kæranda var gefinn kostur á að leggja fram gögn til staðfestingar á þeirri greiningu en samkvæmt upplýsingum frá kæranda eru slík gögn ekki til. Fram kemur að hún hafi beðið um sálfræðiaðstoð í kjölfar árásarinnar og reynt að ná sambandi við sálfræðing hjá […] en ekki hafi orðið af þeirri meðferð þar sem sálfræðingur hafi verið í sumarfríi. Af fyrirliggjandi gögnum málsins verður ráðið að læknir hafi ekki staðfest  greiningu áfallastreituröskunar þótt kærandi telji sig hafa haft um hana einkenni. Fyrirliggjandi matsgerðir fullnægja ekki skilyrðum til að staðfesta áfallastreituröskun sem sjúkdómsgreiningu. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því ekki sýnt fram á að kærandi hafi hlotið varanlega læknisfræðilega örorku vegna áfallastreituröskunar.

Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins sé varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins þann X réttilega metin í hinu kærða örorkumati, þ.e. 2%, með hliðsjón af lið I.A.1. í miskatöflum örorkunefndar. Hin kærða ákvörðun er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Staðfest er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 2% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir þann X.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir