Almannatryggingar

22.11.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 192/2017

Miðvikudaginn 22. nóvember 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, 17. maí 2017, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. apríl 2017 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hann varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Hann var að vinna við [...] og við það hlaut hann áverka á vinstri framhandlegg. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands 7. maí 2010 og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 12. apríl 2017, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið metin 10%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. maí 2017. Með bréfi, dags. 30. maí 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 2. júní 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags 8. júní 2017, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 23. október 2017, var óskað eftir frekari læknisfræðilegum gögnum frá lögmanni kæranda. Umbeðin gögn bárust úrskurðarnefnd 8. nóvember 2017 og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins X verði endurskoðuð og tekið verði mið af matsgerð C og D hdl., dags. 17. júlí 2012.

Í kæru segir að kærandi geti ekki sætt sig við hina kærðu ákvörðun þar sem hann telji varanlegar afleiðingar slyssins hafa verið vanmetnar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi hafi upphaflega gengist undir örorkumat samkvæmt skaðabótalögum hjá C bæklunarsérfræðingi og D hdl., en með matsgerð þeirra hafi varanlegur miski kæranda (læknisfræðileg örorka) verið metin 15 stig og varanleg örorka 25%. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð. Við matið hafi verið lagt til grundvallar að kærandi byggi við varanlega hreyfiskerðingu í olnboga og úlnlið, verki upp í öxl og háls og aukin andleg einkenni.

Með matsgerð E læknis hafi varanlegar afleiðingar slyssins verið metnar sem daglegur áreynsluverkur með miðlungs hreyfiskerðingu í olnboga eða skertri snúningshreyfingu í framhandlegg auk afleiddra einkenna í hálsi og herðum.

Kærandi telur niðurstöðu matsins ranga og byggir á því að læknisfræðileg örorka hans hafi verið of lágt metin í matsgerð tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Miða beri við forsendur og niðurstöður sem fram komi í matsgerð C læknis og D hdl., enda sé sú matsgerð mun betur rökstudd og vandaðri en matsgerð E læknis.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að slys  kæranda hafi átt sér stað X þegar hann var að vinna við [...]. Við það hafi hann hlotið áverka á vinstri framhandlegg. Báðar pípurnar hafi brotnað um miðju og hafi brotin verið ótilfærð til að byrja með. Hann hafi verið meðhöndlaður með gipsumbúðum sem hafi verið stórar og þungar. Þrátt fyrir það hafi brotin skekkst og því hafi hann gengist undir aðgerð X. Brotin hafi gróið síðan í ágætri legu en það hafi tekið nokkuð langan tíma. Naglarnir hafi síðan verið fjarlægðir um haustið. Endurhæfing kæranda hafi gengið hægt og hafi meðal annars markast af því að þunglyndi og kvíði hafi aukist tímabundið.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 10%. Við ákvörðun stofnunarinnar hafi verið byggt á örorkumatstillögu E læknis, dags. 6 apríl 2017, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat stofnunarinnar að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar frá árinu 2006. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar stofnunarinnar og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 10%.

Kærð sé niðurstaða stofnunarinnar um 10% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar. Í kæru komi fram að miða verði við forsendur og niðurstöður sem fram komi í matsgerð C læknis og D hdl. þar sem sú matsgerð sé betur rökstudd og vandaðri en matsgerð E læknis.

Að mati stofnunarinnar sé ekki hægt að fallast á þá niðurstöðu. Í matsgerð C og D hafi varanlegar miski verið metinn 15 stig, með vísan til þess að kærandi byggi við varanlega hreyfiskerðingu í olnboga og úlnlið, verki upp í öxl og háls og aukin andleg einkenni.

Samkvæmt tillögu E sé varanlegur miski miðaður við lið VII.A.b.2. (daglegur áreynsluverkur með miðlungs hreyfiskerðingu í olnboga eða skertri snúningshreyfingu á framhandlegg: 8%) í miskatöflunum. Að virtum afleiddum einkennum í hálsi og herðum telji hann varanlegan miska kæranda vegna afleiðinga slyssins hæfilega metinn 10%. Sérstaklega sé tekið fram að þunglyndi og kvíði kæranda hafi versnað eftir slysið en þar hafi verið um að ræða tímabundna versnun en ekki varanlega.

Ekki verði séð að tillögu Magnúsar sé ábótavant eða að rökstuðning skorti varðandi tillögu hans um læknisfræðilega örorku. Skoðun C og D hafi farið fram fyrir fimm árum og kærandi þá glímt við aukinn kvíða samkvæmt matsgerð þeirra en hann hafi tekið fram á fundi þeirra að honum fyndist andleg einkenni vera tilkomin og mun verri en hafi verið fyrir slysið.

Á fundi kæranda og E hafi kærandi sagt einkennin sem hann reki til slyssins vera óþægindi mest í hálsi og herðum, einkum vinstra megin. Í matsgerðinni segi: „Hann er þar með stöðuga verki sem versna verulega við álag og áreynslu. Vegna þessa getur hann ekki unnið upp fyrir sig, hann getur ekki lyft þungu eða borið þungt. Þá finnur hann einnig fyrir kraftskerðingu í vinstri handlegg og ennfremur fyrir hreyfiskerðingu í hálsi, aðallega í fram- og aftursveigju. Þá finnur hann einnig fyrir verkjum í vinstri framhandlegg, einkum við átök, álag og áreynslu. Honum finnst einnig vanta lipurleika í fingrahreyfingar á vinstri hendi. Hann nefnir einnig verki í baki sem hann finnur fyrir, einkum við mót brjóst- og lendhryggjar.“

Samkvæmt þessu verði ekki séð að kærandi glími enn í dag við andleg einkenni vegna slyssins, enda taki E fram í tillögu sinni að endurhæfing kæranda hafi gengið hægt og hafi meðal annars markast af því að þunglyndi og kvíði hafi aukist tímabundið hjá kæranda. Því hafi þar verið um að ræða tímabundna versnun en ekki varanlega.

Með vísan til alls ofangreinds beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku hans 10%.

Í læknisvottorði F, dags. 11. maí 2010, segir svo um slys kæranda:

„Þessi maður kom á G þann X, hingað vísað frá H, I, læknir, til mats á broti á öln og sveif vi. megin frá X. Þá mun hann við vinnu sína hafa fengið einhvern snúningsáverka á handlegginn með áðurgreindum afleiðingum.

Við komu á G er hann í hárri spelku en spelkan lokar ekki supination pronation heldur nær aðeins fram undir úlnlið og er talið tæplega fullnægjandi meðferð á þessu broti.

Undirritaður sá sjúkling og sendi hann í rtg. myndatöku sem þennan dag sýndi að það var brot í radius og ulna. Samanburðarrannsóknir lágu ekki fyrir. Brotið í radius liggur í 10,5 cm proximalt við radiocarpallið, er með tilfærslu um 2 mm en ekki merki um breytingu á öxulstefnu. Brotið í ulna liggur 13,5 cm frá ulna carpalmótum og er brotalínan tvískipt radial megin og er þar brotflaski sem er þríhyrningslaga ótilfærður, 2 cm í mesta mál og brotalínan sameinast ulnart og eru ekki merki um tilfærslu eða öxulstefnu breytingu. Þannig er sjúklingur með framhandleggsbrot sem ekki er tilfært og hann fær hjá okkur nýtt hátt circulert gips og heildargipstími er áætlaður 6 vikur. Reiknað var með endurmati á heimaslóð.

Framhald máls : Þann X er honum vísað aftur hingað og fer hann þá beint til bæklunarlækna og það sýndi sig að brotin höfðu færst til þannig að ákveðið var að gera aðgerð.

Sú aðgerð var gerð þann X af J, bæklunarlækni sem að lagaði brotin og setti inn TEN nagla.“

Í matsgerð C bæklunarlæknis og D hdl., dags. 17. júlí 2012, sem unnin var að beiðni lögmanns kæranda, er skoðun á kæranda 15. maí 2012 lýst svo:

„A kveðst vera X cm á hæð, X kíló og rétthentur. Standandi á gólfi getur hann lyft sér upp á tær og hæla, sest á hækjur sér og staðið upp án vandræða. Skoðun á hálsi er þannig að við frambeygju vantar 2 cm á að haka nái bringu. Bakfetta 50°. Snúningur hægri 80°, vinstri 80°. Hliðarhalli hægri 40°, vinstri 40°. Axlir eru að sjá samhverfar, ekki er að sjá vöðvarýrnanir. Hreyfiferlar axla eru þannig eins hægri og vinstri ótruflaðir, en A bendir á verkjastað frá hnakkafestum og niður í báðar axlir eftir sjalvöðva meira vinstra megin. Það er að sjá ör yfir stílhyrnu geislungs og einnig ör yfir olnbogabeini en þetta mun vera eftir mergnaglana þar sem þeir voru færðir inn. Skoðaðir eru hreyfiferlar á olnbogum, beygja hægri 160°, vinstri 160°. Rétta hægri 0°, vinstri +5°. Snúningshreyfingarnar supination, pronation er eins á hægri og vinstri en það eru verkir í endapunkt við skoðun á vinstri. Styrkur og skyn handa er metið eins hægri og vinstri ótruflað og fingur hreyfast eðlilega. Mæld eru ummál yfir stílhyrnu geislungs, hægri 17 cm, vinstri 17 cm. 15 cm ofar á framhandlegg hægri 26 cm, vinstri 25.5 cm. Hreyfingar úlnliða eru þannig, flexio, volar eða lófi niður hægri 90°, vinstri 80°. Rétta handarbak upp hægri 80°, vinstri 80°. Hliðarhreyfingar um úlnliði eru eins hægri og vinstri en verkur vinstra megin. Taugaviðbrögð eru metin í tvíhöfða, þríhöfða og framhandleggsvöðva og eru ótrufluð eins hægri og vinstri. Skyn húðar er metið eðlilegt. Það eru mjög ákveðin eymsli við þreifingu í hnakkafestum og yfir sjalvöðva meira vinstra megin en hægra megin.“

Í samantekt og áliti matsins segir:

„A er líkamlega hraustur þegar slys það verður er hér um [ræðir]. Samkvæmt vottorði heimilislæknis er lýsing: „Varðandi fyrra heilsufar sjúklings er ýmislegt í sjúkraskrá hans en ekkert sem kemur umræddu slysi við. Ekki eru skráð vandamál frá stoðkerfi en sjúklingur hefur orðið fyrir slysum áður og þá skráðir áverkar á bak og ökkla.“ A fær tog og snúningsáverka á vinstri framhandlegg og axlasvæði þegar hann [...]. Hann er meðhöndlaður með gifsi, brotendar hliðrast þannig að gerð er aðgerð og er hún framkvæmd 3 vikum eftir slysið, settir mergnaglar sem svo síðar eru fjarlægðir. Það gengur mjög illa með endurhæfingu og fer A m.a. í endurhæfingu á K og er þar frá X-X en fram að þeim tíma hafði hann aðeins reynt sig við vinnu sem gekk mjög illa. A hefur verið í sjúkraþjálfun nánast sleitulaust frá því að hann losnaði við gifsmeðferð. Fram kemur aukinn kvíði hjá A í kjölfar slyss og telja veður að andleg einkenni hafi aukist frá því sem áður var.

[…] Við mat á varanlegum miska taka matsmenn mið af broti á vinstri framhandlegg sem grær. Það er um að ræða viðvarandi verki bæði í hvíld og við álag. Það er hreyfiskerðing í olnboga og úlnlið, verkir upp í öxl og háls og aukin andleg einkenni. Heildarmiski vegna slyssins telja matsmenn rétt metinn til 15 stiga og þá miðað við ofangreind vandamál.“

Í örorkumatstillögu E læknis, dags. 6. apríl 2017, sem unnin var að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, er skoðun á kæranda 24. mars 2017 lýst svo:

„Tjónþoli kemur vel fyrir á matsfundi, er rólegur og yfirvegaður og gefur greinargóð svör við spurningum sem fyrir hann eru lagðar. Þar yfir honum nokkuð dauft yfirbragð.

Hann gengur óhaltur og hann gengur án vandræða á tábergi og á hælum. Þá sest hann eðlilega á hækjur sér og hann reisir sig eðlilega úr slíkri stöðu aftur. Það er væg hryggskekkja um mót brjóst- og lendhryggjar.

Það eru þreifieymsli í vöðvafestum í hnakka- og í háls- og herðavöðvum, mun meiri vinstra megin en hægra megin. Við þreifingu má finna stífleika í herðavöðvum vinstra megin. Hreyfigeta í hálsi er í aðalatriðum eðlileg þótt framsveigja (flexio) sé lítillega skert en tjónþoli fær verki í hálsinn við hreyfingar. Það eru þreifieymsli um mót brjóst- og lendhryggjar en hreyfigeta í baki er eðlileg.

Það eru þreifieymsli um vinstri axlarlið en hreyfigeta þar er eðlileg eins og í hægri axlarlið einnig. Hreyfingar í axlarliðum eru eðlilegar.

Það eru þreifieymsli hliðlægt á vinstri olnboga og væg eymsli um brotsvæði í miðjum vinstri framhandlegg. Það vantar nokkrar gráður á fulla réttu í vinstri olnboga miðað við þann hægri og ennfremur vantar 20° á fulla rétthverfu í vinstri framhandlegg miðað við þann hægri en ranghverfa er eðlileg beggja vegna.

Skoðun á úlnliðum er innan eðlilegra marka.

Húðlitur handa er eðlilegur beggja vegna sem og húðhiti og svitamyndun. Siggdreifing í höndum er eðlileg. Ekki er að sjá neinar vöðvarýrnanir í höndum.

Taugaskoðun efri útlima er eðlileg og ekki koma fram nein merki um taugaklemmur. Gróft prófaðir kraftar í efri útlimum eru eðlilegir.“

Í forsendum og niðurstöðum tillögunnar segir:

„Tjónþoli lenti í slysi því sem hér um ræðir þann X þegar hann var að vinna [...]. Við það hlaut hann áverka á vinstri framhandlegg og brotnuðu báðar pípurnar um miðju og voru brotin [ótilfærð] til að byrja með. Hann var meðhöndlaður með gipsumbúðum sem voru stórar og þungar en brotin skekktust þrátt fyrir það og því gekkst hann undir aðgerð X þar sem þau voru rétt og fest með sk. TEN nöglum. Brotin greru síðar í ágætri legu en það tók þó nokkuð langan tíma þannig að tjónþoli kveðst hafa verið með umbúðir í um það bil hálft ár í heildina. Naglarnir voru síðan fjarlægðir um haustið.

Endurhæfing gekk hægt og markaðist meðal annars af því að þunglyndi og kvíði jókst tímabundið hjá tjónþola og ennfremur var hann lengi að ná hreyfingu upp í fingrum vinstri handar og eins þurfti hann talsverðar meðferðar við vegna verkja í hálsi og herðum. Hann var inniliggjandi á K í einn mánuð sumarið X og svo í starfsmiðaðri endurhæfingu hjá VIRK en hann hóf svo vinnu aftur í X hjá L.

Á umbúðatímanum fékk hann verki í hálsi og herðar en hann varð ekki fyrir áverka á því svæði við slysið. Ég tel þar vera um að ræða afleidda verki sem rekja má til umbúða sem hann þurfti að hafa lengi. Annars er hann með álagsbundna verki í framhandlegg/olnboga og hreyfiskerðingu í olnboga vinstri megin, bæði væga réttiskerðingu en einnig skerðingu á rétthverfu. Þessi einkenni tel ég að sé að rekja beint til slyssins en hálseinkennin óbeint. Þunglyndi og kvíði versnuðu eftir slysið en þar var um að ræða tímabundna versnun en ekki varanlega.

[...] Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er stuðst við miskatöflur Örorkunefndar (2006). Ég tel þau einkenni sem um hefur verið fjallað og rakin hafa verið til umrædds slyss falla best að því að sem segir í lið VII.A.b.2 (daglegur áreynsluverkur með miðlungs hreyfiskerðingu í olnboga eða skertri snúningshreyfingu á framhandlegg: 8%) í miskatöflunum. Að virtum afleiddum einkennum í hálsi og herðum tel ég varanlega læknisfræðilega örorku tjónþola vegna afleiðinga slyssins 16. júní 2010 hæfilega metna 10% (tíu af hundraði).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2006. Samkvæmt fyrrgreindri örorkumatstillögu C læknis og D hdl. eru afleiðingar slyssins taldar vera viðvarandi verkir á vinstri framhandlegg, bæði í hvíld og við álag, hreyfiskerðing í olnboga og úlnlið, verkir upp í öxl og háls og aukin andleg einkenni. Samkvæmt örorkumati E læknis eru afleiðingar slyssins taldar vera álagsbundnir verkir í framhandlegg/olnboga og hreyfiskerðing í olnboga vinstra megin, bæði væg réttiskerðing en einnig skerðing á rétthverfu, auk þess sem tekið er mið af afleiddum einkennum í hálsi og herðum.

Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið A er fjallað um öxl og handlegg og í lið b. er fjallað um áverka á olnboga og framhandlegg. Samkvæmt undirlið VII.A.b.2. er unnt að meta 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna daglegs áreynsluverks með miðlungs hreyfiskerðingu í olnboga eða skertri snúningshreyfingu á framhandlegg. Í örorkumatstillögu E læknis er niðurstaða um varanlega læknisfræðilega örorku byggð á framangreindum lið í miskatöflum örorkunefndar. Í matsgerð C læknis og D hdl. er ekki vísað til liða í örorkumatstöflum vegna niðurstöðu um varanlega læknisfræðilega örorku. Að mati úrskurðarnefndar á liður VII.A.b.2. við um einkenni kæranda og er rétt metinn til 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Einnig þarf að taka tillit til einkenna frá hálsi og herðum sem þróast hafa hjá kæranda. Þar sem ekki liggur fyrir að þetta svæði hafi orðið fyrir áverka við slysið verður að telja einkennin afleidd af áverkanum á handleggnum. Úrskurðarnefnd telur hæfilegt að meta kæranda til 2% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku til viðbótar vegna þessara óþæginda.

Í matsgerð C læknis og D hdl. frá 2012 er niðurstaða um 15 stiga heildarmiska meðal annars rökstudd með auknum andlegum einkennum. Í örorkumatstillögu E frá 2017 segir að þunglyndi og kvíði hafi versnað eftir slysið en þar hafi verið um að ræða tímabundna versnun en ekki varanlega. Úrskurðarnefnd taldi rétt að afla frekari læknisfræðilegra gagna frá kæranda til að varpa ljósi á andleg einkenni kæranda í kjölfar slyssins. Kærandi lagði fram sérhæft mat frá VIRK, dags. 18. mars 2013. Í sameiginlegri niðurstöðu þverfaglegs teymis kemur meðal annars fram:

„Persónuleikapróf og DASS listi kom vel út sem endurspeglar góða líðan þrátt fyrir að það megi merkja væga depurð. A á hinsvegar erfitt með að viðurkenna vanlíðan sína og því er það mat sálfræðings að þetta endurspegli ekki fyllilega hvernig honum líður eða hefur liðið.“

Ekki liggja fyrir nein nýrri læknisfræðilegri gögn sem varða andleg einkenni kæranda. Af gögnum málsins fær úrskurðarnefnd ekki ráðið að kærandi búi við varanleg andleg einkenni vegna slyssins sem meta beri til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi hafi hlotið samanlagt 10% varanlega læknisfræðilega örorku við slysið X.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir 16. mars 2010, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir