Almannatryggingar

25.10.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 190/2017

Miðvikudaginn 25. október 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 16. maí 2017, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. febrúar 2017 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem hún varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi á leið í vinnu X þegar hún [...] með þeim afleiðingum að hún lenti á andliti, bringu og báðum hnjám. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 13. febrúar 2017, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg slysaörorka hennar hefði verið metin 10%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. maí 2017. Með bréfi, dags. 18. maí 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 30. maí 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 31. maí 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins þann X verði endurskoðuð og tekið verði mið af matsgerð C, dags. 25. janúar 2017.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi [...] og lent illa á bringunni og andlitinu á [...]. Í slysinu hafi hún orðið fyrir meiðslum.

Kærandi geti ekki sætt sig við hina kærðu ákvörðun þar sem hún telji að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar.

Afleiðingar slyssins hafi meðal annars verið eftirfarandi samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins:

„1) Eymsli frá hálshrygg og hægri kjálkalið

2) Verkir í fótleggjum

3) Áverkar á andliti og tönnum“

Kærandi hafi undirgengist mat á tímabundinni og varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slysatryggingar hjá tryggingafélagi vegna afleiðinga slyssins. Með matsgerð C læknis, dags. 25. janúar 2017, hafi kærandi verið metin með 15% varanlega læknisfræðilega örorku (15 stiga miska). Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð þar sem C læknir hafi talið læknisfræðilega örorku kæranda hæfilega metna 15% vegna versnunar einkenna frá hálshrygg og hægri kjálkalið, áverka á andliti og tönnum og áverka á hnjám.

Með matsgerð D tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. nóvember 2016, hafi varanleg læknisfræðileg örorka hennar aðeins verið metin 10%. Í niðurstöðukafla matsins segi að við ákvörðun læknisfræðilegrar örorku sé miðað við miskatöflur örorkunefndar og að einkenni tjónþola séu best talin samrýmast lið [I.C.1.] sem kveði á um missi tanna sem bættar séu með brúm eða á annan hátt (5%) og lið [VI.A.a.2.] sem kveði á um hálstognun, eymsli og ósamhverfa hreyfiskerðingu (5%).

Kærandi telji óforsvaranlegt að leggja örorkumatið til grundvallar niðurstöðu stofnunarinnar. Frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku hennar, þ.e. 15%.

Kærandi leggi áherslu á að í fyrirliggjandi matsgerð D læknis sé ekki tekið tillit til þeirra áverka á hnjám sem hún hafi hlotið í slysinu. Þessu mótmæli hún. Ljóst sé af gögnum málsins að hún hafi hlotið áverka á hné og þjáist af viðvarandi verkjum í báðum hnjám eftir slysið. Um þetta vísist einnig til niðurstöðu matsgerðar C þar sem hnéáverkar hennar séu metnir til miska.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að á þeim tíma sem slysið hafi átt sér stað hafi slysatryggingar almannatrygginga fallið undir ákvæði IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum. Bætur úr slysatryggingum almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 31. gr. laganna.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. gr. laga um almannatryggingar. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra sérfræðinga. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss.

Örorka sem sé metin samkvæmt IV. kafla laga um almannatryggingar sé læknisfræðileg þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafa fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til hvaða áhrif örorka hafi á getu til öflunar atvinnutekna.

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku hafi verið farið eftir ákvæði 34. gr. laga um almannatryggingar. Í 5. mgr. ákvæðisins segi að sé orkutap minna en 50% sé stofnuninni heimilt að greiða örorkubætur í einu lagi, sem jafngildi lífeyri hlutaðeigandi um tiltekið árabil, samkvæmt reglugerð nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta Tryggingastofnunar ríkisins. Að öðrum kosti greiðist lífeyrir í hlutfalli við örorku.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið ákvörðuð 10%. Við ákvörðunina hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn, þar á meðal tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 20. nóvember 2016. Í niðurstöðu læknisins hafi komið fram að í slysinu X hafi kærandi hlotið áverka á hálshrygg og brot á tönnum. Hann hafi litið svo á að flest einkenni hennar frá höfði, hálsi og hægri griplim mætti rekja hálstognunar.

Við ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku hafi verið miðað við miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006, nánar tiltekið lið VI.A.a.2: Hálstognun, eymsli og samhverf hreyfing. Samkvæmt töflunni gefi það að mestu 8% og hafi læknirinn metið það sem svo að einkenni kæranda væru rétt metin 5%. Þá hafi tannskaðinn verið metinn til 5%, með vísan í lið I.C.1: Missir tanna sem bættar séu með brúm eða á annan hátt og hafi verið miðað við hámark töfluliðarins.

Í kæru sé þess krafist að viðurkennd verði orsakatengsl á milli slyssins og einkenna í hnjám. Á slysadeild eftir slysið hafi verið skráð að mikil bólga hafi verið í vinstra hné og kærandi hvellaum en engin tilfærsla hafi verið við prófun. Eftir komu á slysdegi sé í sjúkraskrárgögnum málsins hvergi skráð um kvartanir frá hnjám en kærandi hafi verið á þessum tíma til meðferðar hjá læknum og sjúkraþjálfara vegna þeirra áverka sem hlutust í slysinu. Í viðtali við matslækni Sjúkratrygginga Íslands hafi kærandi ekki lýst einkennum í hnjám og þau ekki komið fram við skoðun.

Aðeins sé lýst einkennum í hnjám í matsgerð C læknis í tengslum við skoðun læknisins X eða rúmum þremur árum eftir slysið, en þar sagði:

„[…] getur vegna verkja í hnjánum ekki sest alveg niður á hækjur sér. Ekki eru merki um aukinn vökva í hnjánum og bæði hné eru stöðug og hreyfiferill í þeim eðlilegur. Það er talsverður þroti í neðanhnéskeljar hálabelgnum beggja vegna og eymsli þar og dreifð eymsli á hnéskeljunum og talsverð óþægindi þegar þær eru hreyfðar, einkum upp og niður.“

Voru einkennin metin til 5% með vísan í liði VII.B.b. Í matsgerð C komi fram að kærandi hafi verið með fyrri sögu um vefjagigtareinkenni.

Sjúkratryggingar Íslands bendi á að við mat á læknisfræðilegum orsakatengslum þurfi að sýna fram á orsakasamband á milli slyssins og heilsutjóns. Samkvæmt gögnum málsins sé ekkert skráð um kvartanir eða einkenni frá hné eftir slysdag. Að mati stofnunarinnar hafi því ekki verið sýnt fram á nein samhangandi einkenni (í tíma) en það sé forsenda þess að hægt sé að rekja einkenni til tiltekins tjónsatburðar.

Ákvörðun stofnunarinnar hafi verið byggð á tillögu D sérfræðilæknis, CIME, að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 20. nóvember 2016. Um sé að ræða mat óháðs matslæknis en umræddur læknir hafi sérhæft sig í matsfræðum og sé með mikla reynslu í matsmálum, bæði innan stofnunarinnar og utan. Hann sé með CIME viðurkenningu þar sem hann hafi lokið prófi bandarísku læknasamtakanna (AMA) í örorkumati.  Það sé afstaða stofnunarinnar að afleiðingar slyssins hafi leitt til varanlegs heilsutjóns fyrir kæranda og að það tjón hafi verið réttilega metið til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku í hinni kærðu ákvörðun. Mat D sé vel rökstutt og einkennum/ástandi lýst með ítarlegum hætti. Um sé að ræða matslækni sem hafi reynslu í mati á heilsutjóni og ekkert hafi komið fram sem sýni fram á að mat hans sé rangt.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðileg örorku vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku hennar 10%.

Í læknisvottorði E, dags. 5. ágúst 2015, segir meðal annars:

„[...] Á leið í vinnu. Lendir á andliti, bringu og báðum hnjám. […]

Skoðun á slysadeild X

Marin ofar hæ orbita og á höku. Hvellaum í kringum og ofan hæ. orbiota, í nefi og nefrót. Ekki septal haematoma. Eymsli við þreifingu höku og tilfærslu mandibula. Þreifiaum í hálsi og verkir í hálsi niður í bak þegar horfir til vinstri. Hvellaum við þrýsting á sternum og bilateral rif sitt hvoru megin við sternum. Lungnahlustun eðlileg beggja vegna ant. og lateralt. Vont að hósta, þá verkir í sternum og rifjum. Mikil bólga og hvellaum á vinstra hné. Ekki tilfærsla við prófun á hnélið og ekki merki um los á lið.

Rtg lungu eðlileg. TS af andliti og hálshrygg eðlileg

Skoðun á göngudeild Háls- nef- og eyrnadeildar (X): Eymsli fremst á nefbeini, engin tilfærsla eða innkýling á nefbeinum. Ekki septum hematoma. Indirect og direct eymsli við þrýsting á brjóstkassa. Blátt mar í kringum augu og höku. Við endurskoðun á TS af andlitsbeinum sást ótilfært brot á hægra nefbeini.“

Samkvæmt vottorðinu fékk kærandi eftirfarandi greiningu: Fracture of nasal bones, S02.2; Mar á augnloki og augnsvæði S00.1; Mar á brjóstkassa, S20.2; Mar á hné, S80.0.

Í örorkumatstillögu D læknis, dags. 20. nóvember 2016, segir svo um skoðun á kæranda þann 8. nóvember 2016:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinargóða lýsingu á slysinu. Hún svarar spurningum greiðlega. Hún gengur ein og óstudd og haltrar ekki. Hún getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Við skoðun á hálshrygg vantar eina fingurbreidd á að haka nái bringu. Aftursveigja er nokkuð skert með vægum óþægindum. Snúningshreyfing til beggja hliða er 80° með óþægindum gagnstætt. Hallahreyfing er 25° með óþægindum hægra megin í hálsi og niður á sjalvöðvann hægra megin. Það eru þreifieymsli yfir hálsvöðum og upp í hnakkagróp. Einnig yfir sjalvöðvum, meira hægra megin.“

Í niðurstöðu tillögunnar segir:

„Í ofangreindu slysi hlaut tjónþoli áverka á hálshrygg og brot á tönnum. Litið er svo á að flest einkenni hennar frá höfði, hálsi og hægri griplim megi rekja til hálstognunar. Þá hlaut hún áverka á tennur svo sem fyrr er frá greint. Meðferð og endurhæfingu telst lokið.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið getið. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VI.A.a.2. í töflunum, 5% (fimm af hundraði) og I.C.1. í töflunum, 5% (fimm af hundraði). Með tilvísan til þess telst samanlögð varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 10% (tíu af hundraði).“

Í matsgerð C læknis, dags. 25. janúar 2017, segir svo um skoðun á kæranda þann 23. janúar 2017:

„A kemur eðlilega fyrir og gefur greinargóðar upplýsingar.  Það eru talsverð eymsli yfir nefrótinni og út með efri brún hægri augntóftarinnar og yfir hægri  ofanaugntóftartauginni.  A getur vel opnað munninn, en fær verki í hægra kjálkaliðinn við það.  Það eru veruleg eymsli yfir hægri kjálkaliðnum og hægri gagnauga- og tyggjandavöðvum.  Við hámarks frambeygju höfuðs vantar tvær fingurbreiddir upp á að hún komi höku ofan í bringu.  Aftursveigja höfuðs er eðlileg.  Hámarks snúningur höfuðs er um 50° til hægri og um 60° til vinstri.  Hámarks hliðarsveigja höfuðs er um 25° til beggja hliða. Það eru eymsli í vöðvafestum í hnakka og vöðvum í hálsi og herðum, mun meiri hægra en vinstra megin.  Það eru veruleg eymsli yfir festu tvíbúkavöðvanum á tungubeininu og þegar þrýst er það á finnst A þrengja verulega að kokinu.  Það eru eðlilegir kraftar, sinaviðbrögð og húðskyn í griplimum.  Göngulag er eðlileg.  A getur gengið á tám og hælum en getur vegna verkja í hnjánum ekki sest alveg niður á hækjur sér.  Ekki eru merki um aukinn vökvi í hnjánum og bæði hnén eru stöðug og hreyfiferill í þeim eðlilegur.  Það er talsverður þroti í neðanhnéskeljar hálabelgnum beggja vegna og eymsli þar og dreifð eymsli á hnéskeljum og talsverð óþægindi þegar þær eru hreyfðar, einkum upp og niður.“

Í samantekt og niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„Slysið þann X átti sér stað á [...].  A var á leið til vinnu og hafði lagt bílnum sínum.  [...].  Hún [...] og náði ekki að bera hendur fyrir höfuð sér og lenti harkalega á andliti, bringu og hnjám.  Hún leitaði á slysadeild LSH og reyndist marin ofan hægri augntóftar og á höku, hvellaum í kringum og ofan hægri augntóftar, í nefi og nefrót, þreifiaum á hálsi, hvellaum við þrýsting á bringubein og rif beggja vegna þess, vont var að hósta en við það fékk hún verki í bringubein og rif og það var mikil bólga og eymsli á vinstra hné. Við skoðun á göngudeild háls-, nef- og eyrnadeildar þann X voru eymsli við  fremst á nefbeini en engin tilfærsla eða innkýling á nefbeinum, óbein og bein eymsli við þrýsting á brjóstkassa og stórt mar í kringum augu og höku. Við endurskoðun á TS af andlitsbeinum sást lítið ótilfært brot á hægra nefbeini.  Ekki var veitt nein sérstök meðferð á sjúkrahúsinu vegna þessara áverka, en A hlaut síðar meðferð hjá tannlæknum og sjúkraþjálfara.

Fyrir slysið bjó A við ýmis stoðkerfisvandamál og hafði af þeim sökum verið metin til örorku vegna þriggja slysa, m.a. vegna áverka á hálshrygg, hægri kjálkalið og hægra eyra.

Varanlegar heilsufarslegar afleiðingar af slysinu þann X eru varanleg versnun einkenna frá hálshrygg og hægri kjálkalið og eftirstöðvar eftir áverka á andlit, tennur og hné.

[…] Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er tekið mið af töflu örorkunefndar frá 21. febrúar 2006, liðum I.A., I.C., VI.A.a. og  VII.B.b. og þykir varanleg örorka hæfilega metin á 15% (fimmtán af hundraði), þar af 3% vegna versnunar einkenna frá hálshrygg og hægra kjálkalið, 7% vegna áverka á andliti og tönnum og 5% vegna áverka á hnjám.“

Í matsgerð F hrl. og D læknis, dags. 7. júní 2006, vegna umferðarslyss kæranda Y, segir svo um fyrra heilsufar kæranda:

„Fyrir liggur matsgerð F og D vegna tveggja slysa sem A varð fyrir. Um er að ræða frítímaslys Z en þá datt hún á [...], lenti á hægri öxl og hlaut brot á ofanverðu upphandleggsbeini. Vegna þessa slyss var hún metin með 5% varanlega læknisfræðilega örorku. Þá lenti hún í umferðarslysi Æ og hlaut þá hálstognun, væga brjóstbakstognun og væga versnun á einkennum á axlarsvæði. Var metin með 10% varanlegan miska og 5% varanlega örorku í kjölfar þessa slyss. Að öðru leyti hefur A að mestu leyti verið heilsuhraust.“

Í samantekt og áliti matsgerðarinnar segir svo um varanlegan miska:

„Við mat á varanlegum miska leggja matsmenn til grundvallar að um einkenni hálshnykks er að ræða svo og einkenni frá hægra eyra og hægri kjálka sem telja verður að rekja megi til slyssins. Varanlegur miski telst með hliðsjón af því sem fyrr er frá greint hæfilega metinn 10%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi [...] á leið í vinnu og lenti á andliti, bringu og báðum hnjám. Samkvæmt örorkumatstillögu D læknis, dags. 20. nóvember 2016, eru afleiðingar slyssins taldar vera hálstognun, eymsli og ósamhverf hreyfiskerðing og missir tanna sem bættar eru með brúm eða á annan hátt. Samkvæmt matsgerð C læknis, dags. 25. janúar 2017, eru afleiðingar slyssins taldar vera varanleg versnun einkenna frá hálshrygg og hægri kjálkalið og eftirstöðvar eftir áverka á andlit, tennur og hné.

Í töflum örorkunefndar er í kafla I. fjallað um áverka á höfuð. Í staflið A er fjallað um áverka á andlit og höfuðleður. Í sama kafla er í staflið C fjallað um munnhol, tennur og kjálka. Samkvæmt undirlið I.C.1 er unnt að meta allt að 5% örorku vegna missi tanna sem bættar eru með brúm eða á annan hátt. Í kafla VI. er fjallað um áverka á hryggsúlu og mjaðmagrind. Undir staflið A er fjallað um hryggsúlu og a-liður í staflið A fjallar um áverka á hálshrygg. Samkvæmt undirlið VI.A.a.2. er unnt að meta allt að 8% örorku vegna hálstognunar, eymsla og ósamhverfrar hreyfiskerðingar. Í kafla VII. er fjallað um útlimaáverka. Undir staflið B er fjallað um ganglimi og b-liður í staflið B fjallar um áverka á hné og fótlegg.

Í örorkumatstillögu D læknis er niðurstaða um varanlega læknisfræðilega örorku byggð á liðum VI.A.a.2. og I.C.1. í miskatöflum örorkunefndar og komist að niðurstöðu um 10% varanlega læknisfræðileg örorku vegna afleiðinga slyssins frá X. Í matsgerð C læknis er niðurstaða um 15% varanlega læknisfræðilega örorku byggð á liðum I.A., I.C., VI.A.a. og VII.B.b. í miskatöflum örorkunefndar en tilvísun í undirliði var ekki nákvæmari í matsgerðinni.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála á liður I.C.1 við um þá tannáverka sem kærandi hlaut í slysinu X. Telur nefndin örorku kæranda samkvæmt þeim lið hæfilega metna að hámarki eða 5%. Áverki á kjálkaliði kemur ekki til frekara mats samkvæmt töflunni þar eð hreyfigeta í þeim er óskert. Sama á við um nefbrot þar eð það hefur ekki valdið skertu loftflæði. Kærandi býr við eftirstöðvar hálstognunar með eymslum og ósamhverfri hreyfiskerðingu sem kemur heim og saman við lið VI.A.a.2. Samkvæmt honum er unnt að meta allt að 8% örorku. Kærandi hafði áður verið metin til 10% varanlegs miska vegna áverka á háls og bak, auk versnunar einkenna frá öxl eftir umferðarslys Æ. Úrskurðarnefnd metur það svo út frá fyrirliggjandi gögnum að einkenni kæranda hafi versnað við slysið í X að því marki að hæfilega verði metið til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Kærandi býr samkvæmt gögnum málsins við væg einkenni frá hnjám sem gætu verið afleiðingar maráverka en enginn af undirliðum VII.B.b. nær yfir slík einkenni. Úrskurðarnefnd fær því ráðið af fyrirliggjandi upplýsingum að einkenni frá hnjám kæranda séu vægari en svo að þau verði metin til varanlegrar örorku.

Samanlagt er því varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 10% vegna slyssins X, þar af 5% samkvæmt lið I.C.1. og 5% samkvæmt lið VI.A.a.2. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í málinu er staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir