Almannatryggingar

13.9.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 186/2017

Miðvikudaginn 13. september 2017

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 15. maí 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. maí 2017, þar sem umönnun sonar kæranda, B, var felld undir 4. flokk, 25% greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, móttekinni 18. janúar 2017, sótti kærandi um umönnunargreiðslur með syni sínum. Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. maí 2017, var umönnun sonar kæranda felld undir 4. flokk, 25% greiðslur, frá 1. febrúar 2017 til 30. apríl 2018. Undir rekstri þessa máls tók Tryggingastofnun nýja ákvörðun er varðaði upphafstíma fyrri ákvörðunar, þ.e. að upphafstíma umönnunarmats var breytt á þá leið að hann var ákvarðaður frá 1. febrúar 2015.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. maí 2017. Með bréfi, dags. 18. maí 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. júní 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi, dags. 22. júní 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er gerð krafa um að umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins vegna sonar kæranda verði fellt úr gildi og umönnun verði ákvörðuð tvö ár aftur í tímann og að hann verði metinn í hærri flokk.

Kærandi greinir frá því að sonur hennar hafi alla tíð glímt við mikla erfiðleika. Hún hafi barist fyrir því í mörg ár að fá rétta greiningu fyrir hann ásamt viðeigandi úrræðum. Tryggingastofnun hafi synjað henni um greiðslur aftur í tímann þar sem að hún hafði ekki lagt fram nein gögn um kostnað. Í tilviki sonar hennar sé enginn beinn kostnaður nema vinnutap hennar. Skólamæting sonar hennar síðustu tvö ár sé mjög slæm og sé þar um að ræða daglegt vandamál sem hún standi í með syni sínum. Ekki sé möguleiki fyrir hana að vera í tímavinnu vegna þess. Hún hafi verið heppin að fá starf á sínum tíma seinni part dags við [...] og verið þar með fínar tekjur. Starfið hafi verið fellt niður og við hafi tekið sjúkradagpeningar vegna veiks barns og svo atvinnuleysisbætur. Kostnaður kæranda og svokallaðir reikningar sé mikið launatap hennar. Engin úrræði séu í boði fyrir son hennar þó svo að greining sé komin fyrir hann. Sonur hennar hafi verið hjá barna- og unglingageðdeild í tvö ár í greiningu og ætti það að sýna alvarleika málsins. Hún hafi barist fyrir son sinn í mörg ár og enginn hafi bent henni áður á að sækja um umönnunargreiðslur með honum.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar á umönnunarmati sonar kæranda.

Þann 4. maí 2017 hafi verið gert mat samkvæmt 4. flokki, 25%, fyrir tímabilið frá 1. febrúar 2017 til 30. apríl 2018. Um hafi verið að ræða annað mat vegna drengsins en kærandi óski eftir að metið verði samkvæmt hærri flokki auk frekari afturvirkni.

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997, með síðari tíma breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- og sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna barna með fötlun og þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna barna með langvinn veikindi, tafla II.

Í greininni komi fram að aðstoð vegna barna með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjist þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra, miðist við 4. flokk í töflu I. Greiðslur vegna 4. flokks séu að hámarki 25% af lífeyri og tengdum bótum.

Til 3. flokks í töflu I séu þau börn aftur á móti metin sem vegna fötlunar þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefjist notkunar heyrnartækja í bæði eyru og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum. Til 2. flokks séu síðan þau börn metin sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfi aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefjist notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu.

Þegar kæra var lögð fram þá höfðu verið gerð tvö umönnunarmöt vegna drengsins. Fyrra matið, dags. 29. mars 2017, hafi verið samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, fyrir tímabilið frá 1. febrúar 2017 til 30. apríl 2020. Seinna umönnunarmatið, dags. 4. maí 2017, hafi verið samkvæmt 4. flokki, 25%, fyrir tímabilið frá 1. febrúar 2017 til 30. apríl 2018. Það mat hafi nú verið kært.

Í ljósi nýrra upplýsinga sem komið hafi fram í kæru hafi verið gert nýtt umönnunarmat, dags. 16. júní 2017, um afturvirkar greiðslur í tvö ár frá móttöku umsóknar. Matið sé samkvæmt 4. flokki, 25%, fyrir tímabilið frá 1. febrúar 2015 til 31. janúar 2017. Með því mati sé talið að komið hafi verið til móts við kæranda vegna kostnaðar og umönnunar á því tímabili.

Til grundvallar hinu kærða mati hafi legið fyrir umsókn um umönnunargreiðslur, dags. 18. janúar 2017, læknisvottorð C, dags. 18. apríl 2017, göngudeildarnóta frá barna- og unglingageðdeild, dags. 21. september 2016, og útskriftarbréf frá göngudeild barna- og unglingageðdeildar, dags. 15. febrúar 2017. Önnur eldri gögn sem hafi borist stofnuninni hafi verið læknisvottorð D, dags. 9. febrúar 2017, göngudeildarnóta frá barna- og unglingageðdeild, dags. 6. nóvember 2014, og göngudeildarnóta frá LSH barnalækningum, dags. 9. september 2015.

Kærandi hafi óskað eftir að metið verði samkvæmt hærri flokki. Samkvæmt læknisvottorði sé drengurinn greindur með tourettesheilkenni F95.2, aðrar geðbrigðaraskanir í bernsku F93.8, blandna röskun á námshæfni F81.3 og skilningsmálröskun F80.2. Litið sé svo á að drengurinn þurfi stuðning í daglegu lífi vegna sinna erfiðleika. Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 4. flokki, enda falli þar undir börn sem séu með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjist þjálfunar og eftirlits sérfræðinga, aðstoðar í skóla, á heimili og meðal jafnaldra. Ljóst sé að drengurinn sé að glíma við ýmsa erfiðleika en falli engu að síður ekki undir mat samkvæmt 2. eða 3. flokki, enda sé ekki búið að staðfesta alvarlega fötlun. Vandi drengsins sé þó þannig að hann þurfi meiri umönnun foreldra en eðlilegt geti talist, stífan ramma auk þjálfunar og aðkomu sérfræðinga ásamt aðstoð í skóla og því sé mat fellt undir 4. flokk.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. maí 2017 þar sem umönnun vegna sonar kæranda var metin til 4. flokks, 25% greiðslur.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. þeirrar lagagreinar segir að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik sem jafna megi við fötlun og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir til skilgreiningar á fötlunar- og sjúkdómsstigi, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II. Fyrrnefnda flokkunin á við í tilviki sonar kæranda.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar og gæslu fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 3. og 4. flokk:

„fl. 3. Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.

fl. 4. Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.“

Samkvæmt 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð metur Tryggingastofnun ríkisins umönnunarþörf og með hinu kærða mati var umönnun sonar kæranda felld undir 4. flokk, 25% greiðslur. Undir rekstri málsins féllst Tryggingastofnun á kröfu kæranda um mat tvö ár aftur í tímann og núgildandi umönnunarmat gildir frá 1. febrúar 2015 til 30. apríl 2018. Því er ekki lengur ágreiningur til staðar um greiðslutímabil. Kærandi óskar hins vegar eftir að matið verði hækkað. Í umsókn kæranda um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, dags. 18. janúar 2017, er að finna lýsingu á fötlun, sjúkdómi og færniskerðingu sonar hennar. Fram koma meðal annars upplýsingar um að barnið sé með greinda töluverða þroskaskerðingu, heilkenni Tourettes, málörðugleika og mikinn kvíða. Þá sé hann einnig með slæmt bakflæði og járn- og blóðskort. Þá segir að drengurinn hafi verið í rannsóknum á barna- og unglingageðdeild í um tvö ár. Um sé að ræða mikil vandamál á hverjum degi og bara það að fara í skólann sé „mikið stríð“. Kærandi geti þess vegna ekki unnið fasta tímavinnu.

Í vottorði C læknis, dags. 18. apríl 2017, kemur fram að sjúkdómsgreiningar sonar kæranda séu:

„Tourettesheilkenni

Aðrar geðbrigðaraskanir í bernsku

Blandin röskun á námshæfni

Skilningsmálaröskun“

Í vottorðinu segir meðal annars svo:

„Matslistar lagðir fyrir í upphafi göngudeildarferils undir árslok 2014, sýndu vanda yfir viðmiðunarmörkum á einkennasviðunum: Tilfinningavandi, ofvirkni og samskiptavandi. Umtalsverð einkenni athyglisbrest voru til staðar og vel yfir viðmiðunarmörkum bæði hjá svörum foreldra og kennara. Auk þess sem veruleg einkenni félags- og aðskilnaðarkvíða komu fram. Samkvæmt ýtarlegu greiningarviðtali K-SADS uppfyllti hegðun greiningarviðmið fyrir Tourette, bæði hljóð og hreyfikækjum, auk þess að sýna talsverð einkenni ofvirkni hvatvísi, einkenni ofsakvíða og aðskilnaðarkvíða.

Taugasálfræðileg prófun: K-ABC- II, sýndi frammistöðu B í meðallagi í raðvinnslu (91 stig) sem er einföld mæling á athygli sem og á samtímavinnslu (97 stig) sem metur sjónræna úrvinnslu og á óyrtum kvarða prófsins var frammistaða B einnig í meðallagi  (97 stig) og tekið skal fram að þetta próf reynir lítið á máltjáningu og málskilning. Frammistaða B var mjög slök á REI sem metur sjónræna úrvinnslu og óyrt minni, tæp 6 staðalfrávik neðan meðaltal jafnaldra og skipulagi hans og vandvirkni var mjög ábótavant. Sett var upp hefðbundið göngudeildar eftirlit með viðeigandi stuðningi og fundi með fjölskyldu og skóla.

[…]

Í mars 2015 gékkst B undir málþroskamat hjá talmeinafræðingi og niðurstöður þess bentu til alvarlegs málþroskavanda sem samrýmist annari þroskasögu B, málþroskatal 45, mælitala íhlutunar 47, mælitala tals 45, mælitala merkingarfræði þáttar 54, mælitala setningafræðiþáttar undir 40. Í sept 2016 var gert ADI-R mat á einhverfurófseinkennum. Niðurstöður viðtals var þá leið að viðmiðunarmörkum var ekki náð að neinum að þeim þremur ei[n]kennum sem spurt er um. […], því þótti ekki ástæða að fara í frekara mat á einhverfuvanda.“

Í hinu kærða umönnunarmati var umönnun drengsins felld undir 4. flokk, 25% greiðslur. Í matinu segir að þar sé komið til móts við foreldra vegna mögulegs kostnaðar af meðferð og þjálfun barns. Kærandi óskar eftir hærri flokki. Til að falla undir mat samkvæmt 3. flokki, töflu I, þarf umönnun að vera vegna fötlunar barns sem þarf aðstoð og gæslu í daglegu lífi. Til að falla undir mat samkvæmt 4. flokki, töflu I, þarf umönnun að vera vegna barna með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, að þar sem sonur kæranda hefur verið greindur með Tourettesheilkenni, aðrar geðbrigðaraskanir í bernsku, blandna röskun á námshæfni og skilningsmálröskun hafi umönnun vegna hans réttilega verið felld undir 4. flokk, 25% greiðslur, í hinu kærða umönnunarmati. Úrskurðarnefndin telur að með gildandi mati sé umönnun drengsins ekki vanmetin og að tekið hafi verið tillit til umönnunar hans.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að fella umönnun sonar hennar undir 4. flokk, 25% greiðslur.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að fella umönnun sonar hennar, B, undir 4. flokk, 25% greiðslur, er staðfest.  

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir