Almannatryggingar

8.11.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 185/2017

Miðvikudaginn 8. nóvember 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 12. maí 2017, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. febrúar 2017 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 29. janúar 2014, vegna ófullnægjandi læknismeðferðar á Heilsugæslu C í X 2010 og X 2011. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að kærandi hafi verið flensugjörn haustið 2010. Hún hafi veikst mikið upp úr áramótum og verið alveg rúmliggjandi.  Þrátt fyrir að hafa verið mjög dugleg að borða og drekka vökva hafi hún orðið fyrir talsverðu þyngdartapi. Samskipti hafi verið við heilsugæslu X 2011 og  kærandi fengið pensilín án frekari prófana. Einhver samskipti hafi verið fyrir og eftir þetta en þau síðustu X 2011 þar sem kærandi hafi ekki getað farið fram úr rúminu, ælt og ekki getað einbeitt sér. Móðir kæranda hafi gefist upp X 2011 og fengið sjúkrabíl til að flytja kæranda á gjörgæslu. Í ljós hafi komið alvarleg veikindi kæranda sem hafi þurft langan tíma til að jafna sig. Þá væri hún enn slöpp og ætti erfitt með allar daglegar athafnir. 

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með ákvörðun, dags. 13. febrúar 2017, á þeim grundvelli að þrátt fyrir að meðferð kæranda á Heilsugæslu C hafi ekki verið hagað með fullnægjandi hætti, hafi skilyrði um lágmark bótafjárhæðar samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu ekki verið uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 12. maí 2016. Með bréfi, dags. 19. maí 2017, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 13. júní 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að vera metin til miska og örorku í samræmi við heimildir.

Fram kemur í kæru að með hinni kærðu ákvörðun hafi verið viðurkennt að ranglega hafi verið brugðist við sjúkdómseinkunnum kæranda þann X 2011. Auk þess hafi verið farið yfir sjúkrasögu kæranda og í ljós komið að hún hafði verið í samskiptum vegna einkenna X 2011 þar sem afgreitt var pensilín þrátt fyrir að kærandi hefði orðið fyrir talsverðu þyngdartapi þrátt fyrir gott mataræði.

Það sé mat kæranda að um greinilega vangreiningu hafi verið að ræða sem hafi leitt til hættulegs ástands. Kærandi telji með öllu óásættanlegt að mikil veikindi á borð við þreytu, slappleika og „flensugirni“ séu alfarið afskrifuð sem afleiðing af þessu atviki heldur alfarið yfirfærð á sjúkdóm hennar, sykursýki.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er atvikum málsins lýst þannig að kærandi hafi komið á Heilsugæslu C þann  X 2011 og kvartað yfir höfuðverk og kvefi. D heimilislæknir hafi skoðað hana og talið að um væri að ræða skútabólgu. Var kæranda ávísað sýklalyfinu Amoxicillin. Þann X 2011 hringdi móðir kæranda í heilsugæslustöðina og var gefið samband við hjúkrunarfræðing og kom þá fram að kærandi hafi verið með uppköst. Fram kom í nótu hjúkrunarfræðingsins að kærandi hafi átt tíma hjá heimilislækni daginn eftir þar sem hún hafði verið að léttast. Skráð var í nótuna að kærandi hafi borðað eðlilega en „léttist og léttist“. Móðirin hafði miklar áhyggjur og kom fram að stöðugt væri haldið vökva að kæranda. Móður hafi verið ráðlagt að fylgjast með kæranda, þ.e. að hún drykki áfram, og með þvagútskilnaði. Einnig var bent á næturlæknaþjónustu ef henni fyndist kærandi vera slöpp.

Síðar um daginn hafi verið farið með kæranda á bráðamóttöku Landspítala-Háskólasjúkrahúss. Í læknabréfi E, [læknis] á barnadeild Landspítala, dags. X 2011, kom eftirfarandi fram: „X ára stúlka sem er með 2-3ja vikna sögu um mikla þorsta og þvaglát, hefur megrast. Dagana fyrir komu hefur hún kvartað yfir kviðverkjum og fór að kasta upp og var orðin ofurlítið meðvitundarskert þegar hún kom á bráðamóttöku. ...“.  Kom fram að sýrustig slagæðablóðs (ph) hafi verið 6.9 og bíkarbónat í sermi 7. Kærandi fékk hefðbundna meðferð við sykursýki með ketónblóðsýringu, þ.e. innhellingu saltvatns og kalíum, insúlindreypi og sykurdreypi, þegar sykur byrjaði að lækka í blóði. Daginn eftir var kærandi orðin nægilega hress til að flytjast á legudeild. Þann X 2011 var skráð að hún hafi verið orðin verulega hress og verið útskrifuð.

Í læknabréfum frá Landspítala ári síðar (2012) sagði að brösótt hafi gengið að halda blóðsykri innan æskilegra marka. Læknar töldu hugsanlega orsök vera ónæga insúlíngjöf heima.

Með hinni kærðu ákvörðun var umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu synjað á þeim grundvelli að tjón næði ekki lágmarks bótafjárhæð samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laganna. 

Samkvæmt skilmerkjum American Diabetes Association hafði kærandi svæsna ketónsýringu við innlögn á Landspítala X 2011 en ketónsýring, sem er oftast nær af völdum sykursýki 1, getur myndast á nokkrum klukkustundum. Um hafi verið að ræða lífshættulegt ástand þar sem um bráð veikindi var að ræða og einkenni komu snögglega fram. Almennt sé dánartala sjúklinga með ketónsýringu 1–10% og er mest hætta þegar um er að ræða svæsið ástand og ekki síst ef meðvitund er skert, eins og var raunin í tilviki kæranda við innlögn á Landspítala.

Samkvæmt sjúkraskárgögnum Heilsugæslu C voru einkenni um sykursýki fyrst skráð  í símtali móður kæranda við hjúkrunarfræðing X 2011. Í símtalinu kom fram að kærandi væri stöðugt að léttast þrátt fyrir að hún borðaði eðlilega. Þá hafi komið fram að hún gæti ekki einbeitt sér og þurft hafi að halda að henni vökva. Að mati lækna Sjúkratrygginga Íslands hefði þessi einkennalýsing átt að leiða til tafarlausrar læknisskoðunar eða tilvísunar á bráðamóttöku. Það var ekki gert heldur hafi það verið móðir kæranda sem að eigin frumkvæði kom henni á bráðamóttöku Landspítala síðar sama dag. Við innlögn hafi verið ljóst að ástand kæranda var alvarlegt og hefði frekari töf geta valdið kæranda lífshættu og/eða varanlegu heilsutjóni. Af sjúkraskrárgögnum Landspítala sé ekki annað að sjá en að sú læknismeðferð, sem fór fram á Landspítala í kjölfarið, hafi verið fagleg og hefðbundin. Þá kemur fram að frumbati hafi verið skjótur og útskrifaðist kærandi við góða líðan X 2011.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands var ljóst að viðbrögð heilsugæslu hefðu átt að vera markvissari X 2011 í ljósi þeirra einkenna sem móðir lýsti í símtali. Í þessu fólst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður, skv. 1. tölul. 2. gr. laganna, og var tjónsdagsetning ákveðin X 2011.

Samkvæmt sjúkraskrárgögnum býr kærandi við ýmis heilsufarsvandamál og einkenni sem tengjast hennar grunnsjúkdómi, þ.e. sykursýki. Hún býr við þreytu, slappleika og heilsubrest sem lýsir sér í því að hún er gjörn á að fá flensu. Þá hefur samkvæmt sjúkraskrárgögnum Landspítala gengið illa að meðhöndla insulingjöf heima fyrir. Einnig hafi í svörum kæranda við spurningalista Sjúkratrygginga Íslands verið lýst andlegum erfiðleikum, þ.e. kvíða, sem hún tengir við veikindin og að hún hafi misst úr skóla eftir að hún greindist með sykursýkina. Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar ríkisins hefur kærandi verið metin til 50% örorku (örorkustyrks) frá 1. ágúst 2014 til 31. október 2019 og mun endurmat fara fram í október 2019. Grundvöllur matsins hafi verið læknisvottorð F læknis vegna umsóknar um örorkubætur, dags. 23. september 2014. Í vottorðinu hafi komið fram að sjúkdómsgreining hafi verið insúlínháð sykursýki án fylgikvilla (E10.9).

Í hinni kærðu ákvörðun kom fram að sjúklingatryggingaratburður hefði ekki haft sannanleg áhrif á heilsufar kæranda til lengri tíma. Því til stuðnings hafi verið litið til þess að frumbati hafi verið skjótur og að kærandi útskrifaðist við góða líðan X 2011. Þá hafi í fyrirliggjandi sjúkraskrárgögnum ekkert verið sem staðfesti að ketónsýring eða tafir á meðferð við henni hafi valdið kæranda varanlegu heilsutjóni eða að einkenni sem lýst er hér að framan hafi versnað vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Hafi það verið mat lækna Sjúkratrygginga Íslands að umrædd heilsufarsvandamál væru að öllu leyti rakin til grunnsjúkdóms kæranda, þ.e. sykursýkinnar, en ekki til þess að tafir urðu á meðferð við ketónsýringu. Þar sem sjúklingatryggingu sé ekki ætlað að bæta tjón sem er afleiðing grunnsjúkdóms sé skilyrði að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns og þeirrar meðferðar sem kærandi gekkst undir. Af gögnum málsins hafi verið ljóst að þetta orsakasamband væri ekki til staðar í málinu.

Við mat á heilsutjóni hafi verið litið til þess að markvissari viðbrögð heilsugæslu hefðu að öllum líkindum leitt til innlagnar á Landspítala fyrr um daginn og hefðu ef til vill haft í för með sér vægara sjúkdómsástand við innlögn og styttri legutíma. Þó hafi verið ljóst að ávallt hefði þurft að stilla lyfjameðferð með insulin sem tekur nokkra daga, jafnvel þótt sjúklingatryggingaratburður hefði ekki átt sér stað. Það hafi því verið mat Sjúkratrygginga Íslands að kærandi hefði ekki orðið fyrir varanlegu heilsutjóni vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins en að hins vegar væri ljóst að hún hefði orðið fyrir tímabundu heilsutjóni vegna tafa á meðferð.

Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að tafir á innlögn hafi lengt batatímabil um 13 daga. Við matið hafi verið höfð hliðsjón af því að kærandi hefði alltaf þurft að leggjast inn á Landspítala X 2011 og að það hefði tekið að minnsta kosti 2 daga að stilla lyfjameðferð með insúlíni. Þar af leiðandi var litið svo á að sjúklingatryggingaratburður hafi lengt veikindatímabil frá X 2011 til X 2011 eða um 13 daga. Þar af hafi kærandi verið rúmföst frá X-X 2011 (6 daga) en veik án rúmlegu í 7 daga eftir útskrift af Landspítala, sbr. svör hennar við spurningalista Sjúkratrygginga Íslands þar sem kemur fram að hún hafi verið heima í viku eftir útskrift til að safna styrk.    

Kærandi var X ára gömul þegar tjónsatvik átti sér stað. Samkvæmt gögnum málsins var hún ekki á vinnumarkaði þegar sjúklingatryggingaratburður átti sér stað. Þar af leiðandi var ljóst að hún varð ekki fyrir tekjutapi vegna óvinnufærni á umræddu tímabili. Þá lágu ekki fyrir í málinu reikningar vegna sjúkrakostnaðar í tengslum við afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins.

Þar af leiðandi hafi aðeins komið til álita bætur fyrir þjáningar í 13 daga, þ.e. veik og rúmföst í 6 daga og veik án rúmlegu í 7 daga (kr. 33.530,-). Samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu séu bætur aðeins greiddar ef tjón nemi að lágmarki kr. 89.773,- (fjárhæð miðuð við tjón á árinu 2011). Ljóst sé að bótafjárhæð var lægri en lágmarksfjárhæð laganna og voru skilyrði 2. mgr. 5. gr. um greiðslu bóta því ekki uppfyllt.

Með vísan til þess sem að ofan greinir og fyrirliggjandi gagna málsins hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að meðferð kæranda á Heilsugæslu C hafi ekki verið hagað með fullnægjandi hætti þann X 2011, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, en ekki hafi komið til greiðslu bóta þar sem skilyrði 2. mgr. 5. gr. laganna hafi ekki verið uppfyllt. Ekki hafi því verið heimilt að verða við umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu.

Í 1. mgr. 2. gr. laganna segir: „Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika ...“ Með orðalaginu „að öllum líkindum” sé, samkvæmt  athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu, átt við að það verði að vera meiri líkur en minni á að heilsutjón megi rekja til einhverra þeirra atvika sem talin eru upp í ákvæðinu. Að mati lækna Sjúkratrygginga Íslands hafi ekkert verið í gögnum málsins sem bent hafi til þess að orsakasamband hafi verið til staðar á milli núverandi einkenna og tafa á meðferð við ketónsýringu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar sem kærandi varð fyrir vegna ófullnægjandi meðferðar á Heilsugæslu C á tímabilinu X 2010 til X 2011. Kærandi telur að hún búi við varanlegar afleiðingar af sjúklingatryggingaratburðinum en gerir ekki athugasemd við mat á tímabundnu tjóni.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. febrúar 2017, kemur fram að kærandi hafi ekki orðið fyrir varanlegu heilsutjóni vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins en hins vegar sé ljóst að hún hafi orðið fyrir tímabundnu heilsutjóni vegna tafa á meðferð.

Varanlegur miski

Að því er varðar mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði og svo til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram varðandi mat á afleiðingum tjónsatviks:

„Af gögnum málsins verður ekki séð að sjúklingatryggingaratburður hafi haft sannarleg áhrif á heilsufar tjónþola til lengri tíma. Því til stuðnings er litið til þess að frumbati hafi verið skjótur og að tjónþoli útskrifaðist við góða líðan X 2011. Þá er í fyrirliggjandi sjúkraskrárgögnum ekkert sem staðhæfir að ketónsýringur eða tafir á meðferð við honum hafi valdið tjónþola varanlegu heilsutjóni eða að einkenni tjónþola sem lýst er hér að framan hafi versnað vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Umrædd heilsufarsvandamál verða að öllu leyti rakin til grunnsjúkdóms tjónþola, þ.e. sykursýkinnar, en ekki til þess að tafir urðu á meðferð við ketónsýringi. Sjúklingatryggingu er ekki ætlað að bæta tjón sem er afleiðing grunnsjúkdóms og er því skilyrði bóta að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns tjónþola og þeirrar meðferðar sem hún gekkst undir. Af gögnum málsins er ljóst að þetta orsakasamband er ekki til staðar í málinu.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, fær ekki ráðið af fyrirliggjandi læknisfræðilegum gögnum málsins að kærandi hafi orðið fyrir varanlegum afleiðingum af sjúklingatryggingaratburðinum. Þau einkenni og vandamál sem kærandi býr við til langframa samkvæmt gögnum málsins eru öll þekktar afleiðingar sykursýki almennt, óháð því hvort sjúklingur hefur orðið fyrir ketónsýringu. Þessi vandamál eru þannig ekki afleiðing þess að töf varð á greiningu ketónsýringar hjá kæranda í X 2011 heldur stafa þau af grunnsjúkdómi kæranda sem er sykursýki. Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi ekki valdið kæranda varanlegum miska.

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingar­atburðarins á aflahæfi kæranda.

Samkvæmt því, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi hafi ekki varanlegar afleiðingar af sjúklingatryggingaratburðinum. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að umrætt atvik hafi ekki valdið því að aflahæfi kæranda sé skert. Í því ljósi verður ekki talið að hún hafi orðið fyrir varanlegri örorku af völdum þess sjúklingatryggingaratburðar sem hér um ræðir.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta beri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. febrúar 2017 um bætur úr sjúklingatryggingu.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til handa A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson