Almannatryggingar

4.10.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 180/2017

Miðvikudaginn 4. október 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 8. maí 2017, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. mars 2017 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð                           

Með umsókn, dags. 16. október 2014, sótti kærandi um bætur úr sjúklingatryggingu vegna afleiðinga aðgerðar sem hún gekkst undir á Landspítala X. Umrædd aðgerð var framkvæmd á [...] mjöðm þar sem gervilið var komið fyrir. Í umsókninni segir að veruleg lenging hafi orðið á [...] fótlegg við aðgerðina og kærandi búi því við skerta hreyfigetu. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu með bréfi, dags. 3. mars 2017, á þeirri forsendu að kærandi hefði ekki notið bestu mögulegu meðferðar á Landspítala X. Bótaskylda var því samþykkt á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var stöðugleikapunktur ákveðinn 6. maí 2014. Ekki var talið að kærandi hafi orðið fyrir tímabundnu atvinnutjóni, tímabil þjáningarbóta var metið 60 dagar, varanlegur miski var metinn til 6 stiga að teknu tilliti til hlutfallsreglu og varanleg örorka var metin 5%. Þá voru samþykktar bætur að fjárhæð X kr. vegna annars fjártjóns.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. maí 2017. Með bréfi, dags. 11. maí 2017, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 2. júní 2017, og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. júní 2017. Athugasemdir kæranda voru mótteknar 19. júní 2017 og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. júní 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu, en ætla má af gögnum málsins að hún fari fram á að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar frá X.

Í kæru segir að kærandi hafi farið í aðgerð X á [...] mjaðmarlið. Hún hafi áður farið í eins aðgerð á [...] mjaðmarlið og þar af leiðandi gert sér grein fyrir því út í hvað hún hafi verið að fara. Lenging á fótleggi í fyrri aðgerð hafi einungis verið tæpur 1 cm. Þegar kærandi hafi farið í seinni aðgerðina hafi [...] fótur hins vegar lengst umtalsvert og mun meira en í fyrri aðgerð. Lengingin hafi verið um 3,4 til 3,5 cm.

Landlæknir hafi staðfest að vanræksla hafi átt sér stað við gerviliðsaðgerð á [...] mjöðm kæranda, sbr. niðurstöðu hans dagsetta X. Einnig falli umrætt atvik undir 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu og bótaskylda hafi verið viðurkennd, sbr. hina kærðu ákvörðun.

Hins vegar telji kærandi að í niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands hafi tjón hennar verið vanmetið.

Kærandi sé alltaf með óþægindi í mjöðm og dofa niður í fót, sérstaklega þegar hún sitji en einnig komi doði í mjöðm og rasskinn við gang. Umrædd óþægindi skerði lífsgæði kæranda verulega mikið. Til dæmis geti kærandi ekki stundað líkamsrækt eða aðra hreyfingu eins og hún hafi áður gert. Vegna lengingarinnar þurfi kærandi upphækkun undir alla skó. Þannig hafi umrædd mistök haft gríðarleg áhrif á líf kæranda og skerðing lífsgæða sé mikil.

Ljóst sé að kærandi sé með veruleg óþægindi og mikla hreyfiskerðingu frá [...] mjöðm. Miski hafi því verið verulega vanmetinn og einnig varanleg örorka þar sem hún píni sig áfram í starfi.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi fari fram á að tekið verði tillit til þess að um hafi verið að ræða vítavert gáleysi læknis að hafa ekki réttu hlutina sem hafi þurft fyrir aðgerð. Hann hafi átt að vita hvað hann þyrfti þar sem hann hafi áður verið búinn að gera aðgerð á kæranda og vitað að hún væri beinasmá.

Þrátt fyrir að þessir hlutir séu ekki til á lager hjá Landspítala hafi verið langur aðdragandi að aðgerðinni svo hægt hefði verið að panta réttar stærðir og hafa þær á staðnum.

Hefði kærandi verið spurð hvort hún myndi sætta sig við svo mikla lengingu hefði hún frestað aðgerð. Hún hafi áréttað við lækninn fyrir aðgerð að 1 cm væri hámarks lenging.

Þetta gáleysi læknisins hafi skert lífsgæði kæranda verulega, til dæmis sé hún með verki, dofa í fæti við göngu og setu og þetta hamli henni við leik og störf.

Það að setja hækkun undir skó sé ekki lausn á málinu. Það kosti helling og sé mikil fyrirhöfn.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi verið greind með slitgigt í báðum mjöðmum og á árinu Y, nokkrum árum fyrir sjúklingatryggingaratburð sem hér sé til umfjöllunar, hafi verið settur sementslaus gerviliður í [...] mjöðm hennar. Í þeirri aðgerð hafi [...] ganglimur lengst um sem nemur 1 cm. Meðferðaraðili, sem hafi gert aðgerðina á [...] mjöðm, hafi talið 1 cm fyrirsjáanlega lengingu, sem hafi verið innan marka og ásættanlega útkomu. Hann hafi talið kæranda þola þá lengingu vel, sbr. ummæli í greinargerð hans, dags. 1. desember 2014. 

Þar sem kærandi hafi verið komin með talsverð einkenni frá [...] mjöðm, af völdum slitgigtar, hafi verið ákveðið á árinu X að setja gervilið í [...] mjöðm. Áformað hafi verið að setja sementslausan gervilið líkt og þann sem fyrir hafi verið í [...] mjöðm en sá liður hafi verið af stærð nr. 6. Fyrir aðgerðina hafi aðgerðar­lækni, sem hafi einnig framkvæmt fyrri aðgerðina, verið ljóst að vandræði gætu orðið með stærð gerviliðar, þar sem kærandi hafi verið smávaxin og beingerð samsvarandi. Samkvæmt greinargerð hans sé liður í stærð nr. 5 aldrei til á lager á Landspítala. 

Aðgerð á [...] mjöðm hafi farið fram á bæklunarskurðdeild Landspítala X. Í aðgerðarlýsingu hafi komið fram að liðskál hafi verið komið fyrir á hefðbundinn hátt og án vandræða. Aðgerðarlæknir hafi lýst því hvernig hann hafi raspað fyrir lærleggshluta gerviliðar, fyrst með raspi nr. 5 og síðan með raspi nr. 6, en að ekki hafi verið unnt að raspa með stærri raspi. Hann hafi næst sett niður lærleggshluta nr. 6 en hann hafi slegið þann hluta varlega niður svo hann myndi ekki sprengja upp lærlegginn. Þá hafi komið fram að læknirinn hafi talið að haus nr. 0 myndi passa best á lærleggshlutann en sú stærð hafi ekki verið til og hann því valið haus nr. 3,5. Þegar sett hafi verið í liðinn hafi hann verið talinn hafa verið vel stöðugur. Í lok aðgerðarlýsingar komi fram að læknirinn hafi vitað fyrirfram að í aðgerðinni þyrfti að lengja kæranda örlítið en lengingin hafi líklega verið meiri en áætlað hafi verið. Kærandi hafi verið útskrifuð X.

Í göngudeildarnótum eftir aðgerðina sé ítrekað fjallað um lengingu á [...] ganglim og yfirleitt talað um að hún sé 2 cm eða meiri þegar miðað sé við [...] ganglim. Þann X komi þó fram að eftir lengdarmælingu hafi lenging á [...] ganglim miðað við þann [...] verið talin vera 2,4–2,5 cm og að [...] ganglimur hafi því lengst um 3,4–3,5 cm í aðgerðinni. Hafi kæranda verið ráðlagt að setja hækkun undir alla skó.

Í greinargerð meðferðaraðila sé að finna eftirfarandi umfjöllun:

„ ... Hún fór síðan í aðgerð og í þeirri aðgerð lengdist hún meira en ég átti von á. Við skoðun á rtg. myndum síðan þá sá ég að femur componentinn sat aðeins í varus og var greinilega ekki settur nægjanlega niður þannig að lenging varð of mikil. Þetta er viss technisk mistök ... “.

Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi áður fengið gervilið í [...] mjöðm og hafi þá [...] ganglimur lengst um 1 cm. Þegar hún hafi farið í samskonar aðgerð á [...] mjöðm x hafi verið vitað að það gætu orðið vandræði þar sem að bein væru smá og því notast við minnsta lærleggshlutann sem til hafi verið á lager en hann hafi ekki verið settur nógu langt niður. Að auki hafi komið fram að sú kúla sem best hefði hentað hefði ekki verið til á lager og því verið valin önnur stærð og hafi umfjöllun í gögnum Landspítala verið skilin sem svo að kúlan sem hafi verið valin hafi verið heldur stærri en sú sem heppilegust hefði verið. Lenging hafi því orðið meiri en ella.

Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið undir umfjöllun í greinargerð meðferðaraðila. Að mati stofnunarinnar hafi verið ljóst að ekki hafi verið nógu vel staðið að framkvæmd aðgerðar á [...] mjöðm x. Fram hafi komið að hafa skuli í huga þá ábyrgð sem felst í því að vera ekki með til á lager þær stærðir sem nota þurfi í aðgerðum sem þessari, sérstaklega þar sem fyrir aðgerð hafi verið vitað að það gætu orðið vandræði vegna smæðar beina. Að auki hafi verið talið að röntgen­myndir sem teknar hafi verið eftir aðgerðina hafi sýnt að lærleggshluti gerviliðsins hafi ekki verið settur nógu langt niður í lærlegginn. Þessi atriði hafi gert það að verkum að [...] ganglimur kæranda hafi lengst umfram það sem ásættanlegt og viðbúið hafi verið. Í þessu hafi hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður falist, samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklinga­tryggingu, og hafi tjónsdagsetning verið ákveðinn x.

Samkvæmt sjúkraskrárgögnum Heilsugæslunnar í C sem hafi legið fyrir í málinu hafi komið fram að kærandi hafi fyrir sjúklingatryggingaratburðinn verið með slitgigt í báðum mjöðmum en annars hafi samskipti hennar við heilsugæslu frá því fyrir aldamót aðallega virst hafa verið vegna tilfallandi heilsufarsvandamála. Í svörum kæranda við spurningalista stofnunarinnar, dags. 29. júní 2015, hafi komið fram að fyrir sjúklingatryggingaratburð­inn hafi heilsufar hennar verið gott.

Um ástand kæranda eftir sjúklingatryggingaratburð hafi komið fram í tilkynningu og svörum hennar við spurningalista að hún væri alltaf með óþægindi í mjöðm. Hún „dofnar niður í fót“ þegar hún sitji og þegar hún gangi komi dofi í mjöðm og rasskinn. Hún telji að afleiðingar aðgerðarinnar hafi skert lífsgæði hennar, gert allar hreyfingar erfiðari og hún geti ekki stundað líkamsrækt, eins og áður, vegna þeirra.

Viðtal og skoðun hafi farið fram 13. desember 2016 á starfsstöð D í E. Eiginmaður kæranda hafi verið viðstaddur fundinn.

Aðspurð um vinnu og starfshlutfall hafi kærandi greint frá því að hún sé [...] og hafi starfað lengi á sömu [...]. Fram til ársins 2008 hafi hún verið í 89% starfshlutfalli en hún þá minnkað við sig í vinnu í 79%.

Kærandi hafi greint frá því að hún hafi verið hraust um ævina og ekki greinst með neina sérstaka sjúk­dóma nema slitgigt í mjöðmum. Hún hafi lent í umferðarslysi X og hafi verið um að ræða aftanákeyrslu. Hún muni þá hafa hlotið tognunaráverka á háls og fengið metinn 7 stiga varanlegan miska vegna afleiðinga slyssins, en tryggingafélagið Vörður hafi séð um uppgjör bóta.

Hún hafi sagt aðgerðina frá árinu Y, þegar gerð hafi verið liðskipti í [...] mjöðm, hafa gengið vel og eftirmeðferð einnig. Hún hafi sagt [...] ganglim þá hafa lengst um 1 cm og hún þurft að nota hækkun undir [...] hæl vegna þess en það hafi ekki verið meira en svo að það hafi ekki verið til neinna vandræða.

Í viðtalinu hafi kærandi fram eftirfarandi minnislista um núverandi líðan sína:

„Óþægindi vegna lengingar á [...] fæti við aðgerð á mjöðm.

1.                  Mikið áfall eftir aðgerð.

2.                  Óskaði eftir lagfæringu strax, svarað að það væri ekki í boði.

3.                  Sina og vöðvaverkir.

4.                  Dofna í fæti vegna klemmu á settaug.

5.                  Á erfitt með að sitja lengi við vinnu. (verkir).

6.                  Get ekki aukið vinnu mína.

7.                  Háir mér mjög bæði í vinnu og utan.

8.                  Skert hreyfigeta.

9.                  Dofi í mjöðm við lengri göngu.

10.              Get ekki lengur stundað mína líkamsrækt sem ég gat eftir fyrri aðgerð.

11.              Finn stöðugt fyrir mjöðminni. Óþægindi við setu, eins og lærleggur þrýsti út í hold.

12.              Treysti aldrei fætinum.

13.              Get ekki gengið í óbreyttum skóm, þá kemur bakverkur strax.“

Til nánari skýringa hafi kærandi sagt að sina- og vöðvaverkir sem lýst hafi verið í 3. lið væru aðallega í [...] rasskinn, niður í mjöðm og læri. Þá hafi hún verið með spennutilfinningu niður eftir [...] læri framanverðu, niður undir hné. Dofinn sem hún hafi nefnt í 4. lið hafi verið aftanvert og utanvert niður allan gangliminn, niður í ilina og fram í þrjár hliðlægar tær [...] fótar.

Við skoðun þennan dag hafi matslæknir skráð að kærandi hafi gengið með helti og augljóst hafi verið á göngulagi að [...] gang­limur væri talsvert lengri en sá [...]. Hún hafi getað gengið eðlilega á tábergi og einnig á hælum. Hún hafi sest eðlilega niður á hækjur sér en ekki getað reist sig úr slíkri stöðu án stuðnings, þar sem hana hafi skort kraft. Í réttstöðu hafi mátt sjá að [...] mjaðmarkambur hafi staðið hærra en sá [...]. Skoðun á hálsi og baki hafi verið eðlileg.

Matslæknir hafi tekið fram að ekki væri að sjá neinar sérstakar vöðvarýrnanir í ganglimum en það hafi verið þreifieymsli utanvert á […] mjaðmarsvæði, bæði yfir lærhnútu og þar neðan við. Við klínískar mælingar (bæði mælt frá nafla að sköflungshnyðju (malleolus medialis) og einnig frá spina iliaca ant. sup. niður í sköflungshnyðju) hafi [...] ganglimur verið rúmlega 2 cm lengri en sá [...]. Það hafi tekið í, við allar hreyfingar, um [...] mjöðm og strekkir hafi verið niður eftir læri.

Mæling á hreyfigetu í mjöðmum hafi sýnt eftirfarandi niðurstöður:

Hreyfigeta í mjöðmum [...] [...] Viðmið
Beygja (flexio) 90° 90° 110°
Rétta (extensio) 20° 20° 0-30°
Snúningur út á við (útrotatio) 40° 30° 45°
Snúningur inn á við (innrotatio) 20° 20° 45°
Fráfærsla (abductio) 40° 40° 50°
Aðfærsla (adductio) 30° 20° 30°

Skoðun á hnjám hafi verið eðlileg. Taugaskoðun útlima hafi einnig verið eðlileg, sinaviðbrögð jöfn og samhverf. Eðlilegur kraftur hafi verið við prófun bæði um hné og ökkla og það hafi einnig verið eðlilegur kraftur í langa stórutáarrétti. Hún hafi lýst eðlilegu snertiskyni neðan ökkla, nema helst að það hafi verið svolítið daufara undir [...] il, en aftanvert og utanvert á bæði læri og fótlegg hafi hún lýst skertu snertiskyni [...] megin.

Ákvörðun stofnunarinnar um upphæð bóta sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að ástand sjúklings sé orðið stöðugt. Eðli sjúklingatryggingar sé slíkt að gerður sé greinarmunur á afleiðingum grunnsjúkdóms annars vegar og af­leiðingum hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar hins vegar. Einungis hið síðarnefnda sé bætt úr sjúklingatryggingu. Ennfremur sé við matið litið til fyrra heilsufarsástands og fyrri matsgerða, liggi þær fyrir.

Við mat á heilsutjóni hafi verið stuðst við gögn frá meðferðaraðilum en upplýsingar um tekjur kæranda hafi verið fengnar frá Ríkisskattstjóra og atvinnurekanda. Samkvæmt 5. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi við ákvörðun bótafjárhæðar verið farið eftir ákvæðum skaðabótalaga nr. 50/1993. Samkvæmt 1. gr. skaðabótalaga skuli greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað, annað fjártjón og þjáningabætur. Auk þess skuli greiða bætur fyrir varanlegar afleiðingar, þ.e. bætur fyrir miska og örorku, sbr. 4. og 5. gr. skaðabótalaga.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanlegur miski kæranda verið metinn 6 stig en varanleg örorka 5%. Þá hafi tímabil þjáningabóta verið ákveðið 60 dagar. Stöðuleikapunktur hafi verið ákveðinn 6. maí 2014. Var síðan vikið nánar að rökstuðningi stofnunarinnar. 

Stöðugleikapunktur

Samkvæmt skaðabótalögum sé unnt að meta varanlegar afleiðingar líkamstjóns á því tímamarki þegar heilsufar tjónþola sé orðið stöðugt. Ákvæðið miði við svonefndan stöðugleikapunkt sem sé læknisfræðilegt mat. Við matið sé tekið tillit til þeirrar læknismeðferðar eða endurhæfingar sem tjónþoli hafi þegar undirgengist.

Af fyrirliggjandi gögnum hafi verið ljóst að kærandi hafi verið í meðferð hjá sjúkraþjálfara samfellt eftir aðgerðina fram í X. Að virtu eðli sjúklingatryggingaratburðar og þeirrar meðferðar sem kærandi hafi hlotið hafi heilsufar hennar í skilningi skaðabótalaga verið talið hafa verið stöðugt þegar liðnir hafi verið sex mánuðir frá aðgerðinni X. Stöðugleikapunkti hafi því verið náð þann X.

Tímabil tímabundins atvinnutjóns – 2. gr. skaðabótalaga

Í 2. gr. skaðabótalaga segi að bætur fyrir atvinnutjón skuli ákveða fyrir tímann frá því að tjón hafi orðið þangað til tjónþoli geti hafið vinnu að nýju eða þar til heilsufar sé orðið stöðugt. Við mat á tímabili tímabundins atvinnutjóns hafi þurft að draga frá áætlað veikindatímabil vegna grunnsjúkdóms við það tímabil sem rakið hafi verið til, þ.e. ísetn­ingar gerviliðs í [...] mjöðm, við það tímabil sem rakið verði til hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar.

Í fyrirliggjandi gögnum hafi ekki verið að finna upplýsingar um tímabili óvinnufærni í kjölfar aðgerðarinnar X og það atriði hafi ekki verið að fullu upplýst eftir viðtal og skoðun matslæknis í desember síðastliðnum. Þar af leiðandi hafi matslæknir átt símtal við kæranda 30. janúar 2017 þar sem óvinnufærnin hafi verið rædd sérstaklega. Hún hafi sagst hafa verið frá vinnu að öllu leyti í tvo mánuði eftir aðgerðina og síðan í hlutastarfi í einn mánuð til viðbótar en hún muni þó einskis hafa misst af tekjum. Samkvæmt lið 6 í svörum við spurningalista stofnunarinnar hafi hún ekki orðið fyrir tekjutapi vegna óvinnufærni í tengslum við sjúklingatryggingaratburðinn sem sé í samræmi við gögn Ríkisskattstjóra.

Að mati stofnunarinnar hafi tímabil óvinnufærni, sem kærandi hafi lýst í símtali sínu við matslækni, verið eðlilegt miðað við umfang aðgerðarinnar (grunnástand) þar sem það taki sjúklinga að jafnaði að minnsta kosti tvo mánuði að jafna sig eftir slíka aðgerð. Þar af leiðandi verði ekki séð að sjúklingatryggingaratburður hafi leitt til lengri óvinnufærni en búist hafi verið við í tengslum við upphaflegu aðgerðina. Þar af leiðandi hafi verið ljóst að ekki hafi verið um að ræða óvinnufærni í tengslum við sjúklingatryggingaratburðinn og að kærandi hafi ekki orðið fyrir tekjutapi vegna missi launa í tengslum við sjúklingatryggingaratburð. Þar af leiðandi hafi ekki komið til greiðslu bóta fyrir tímabundið atvinnutjón.

Tímabil þjáningabóta – 3. gr. skaðabótalaga

Réttur til þjáningabóta ráðist af 3. gr. skaðabótalaga. Í ákvæðinu segi að greiða skuli þjáningabætur frá þeim tíma, sem tjón hafi orðið og þar til heilsufar tjónþola sé orðið stöðugt. Það sé þó áskilnaður um að tjónþoli hafi verið veik í skilningi ákvæðisins, ýmist rúmliggjandi eða ekki. Tímabil þjáningabóta miði við tímabil óvinnufærni í skilningi skaðabótalaga nema þegar aðstæður séu sérstakar. Við mat á tímabili þjáningabóta þurfi að draga frá áætlað veikindatímabil vegna grunnsjúkdóms, þ.e. ísetn­ingar gerviliðs í [...] mjöðm, til að fá út það tímabil sem rakið verði til hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar.

Það hafi verið álit stofnunarinnar að kærandi ætti rétt á þjáningabótum vegna sjúklingatryggingaratburðar þar sem afleiðingar sjúklingatryggingaratburðar hafi verið slíkar að þær hafi valdið kæranda vanlíðan þegar hún hafi byrjað aftur störf eftir aðgerðina. Sé það mat stofnunarinnar að tímabil þjáningabóta vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar hafi verið réttilega metið 60 dagar. Allan þann tíma hafi kærandi talist vera veik án þess að vera rúmliggjandi.

Varanlegur miski – 4. gr. skaðabótalaga

Samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga sé varanlegur miski metinn út frá læknisfræðilegu sjónarmiði og til þess litið, hversu miklum erfiðleikum tiltekið tjón veldur í lífi tjónþola. Miða eigi við heilsufar tjónþola þegar það sé orðið stöðugt. Um sé að ræða almennt mat í þeim skilningi að sambærileg meiðsl eigi almennt að leiða til sama miskastigs hjá tveimur eða fleiri einstaklingum, enda þótt svigrúm sé til frá­vika þegar sérstakar aðstæður séu fyrir hendi. Við mat á varanlegum miska sé miðað við miskatöflur örorkunefndar (2006) og hliðsjónarrit þeirra. 

Sjúkratryggingar Íslands hafi litið svo á að við mat á varanlegum miska vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar hafi þurft að líta til tveggja atriða í miskatöflunum. Annars vegar lengingar á ganglim sem hafi verið metin til 5 stiga, skv. lið VII.B.c.4.5 (gagnályktun þar sem í liðnum segir stytting á ganglim um 2-5 cm). Hins vegar til áhrifa á settaug en þar sem þau hafi verið væg hafi þau verið metin til 5 stiga, skv. lið VII.B.d.1.4 í miskatöflunum. Þar af leiðandi hafi afleiðingar sjúklingatryggingaratburðar verið metnar til 10 stiga varanlegs miska áður en tekið hafi verið mið af hlutfallsreglu sem hafi þurft að beita við matið. Við beitingu reglunnar hafi verið litið til þess að kærandi hafi fengið metinn 7 stiga miska á árinu X. Auk þess hafi hún verið með gervilið í [...] mjöðm sem hafi gefið 15 stig, sbr. liður VII.B.a.3.1 í miskatöflunum, og hún hafi þá verið komin með gervilið í [...] mjöðm sem hafi gefið 15 stig, sbr. sami liður. Að virtri hlutfallsreglu hafi kærandi því búið við 33 stiga varanlegan miska þegar sjúklingatryggingaratburður hafi átt sér stað sbr. eftirfarandi tafla:

  Mat % Umreikn % Loka % Afrúnnað
Mat 1 15 15,00 15,00 15
Mat 2 15 12,75 27,75 28
Mat 3 7 5,04 33,04 33

Þegar áðurnefnd tvisvar sinnum 5 stig hafi verið umreiknuð með tilliti til þessa hafi heildarmiski orðið 39 stig, sbr. eftirfarandi tafla:

  Mat % Umreikn % Loka % Afrúnnað
Mat 1 33 33,00 33,00 33
Mat 2 5 3,35 36,35 36
Mat 3 5 3,20 39,20 39

Að teknu tilliti til hlutfallsreglu hafi varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar verið réttilega metinn 6 (sex) stig (10x(1-0,39)).

Varanleg örorka – 5. gr. skaðabótalaga

Samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga eigi tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku sökum líkamstjóns, eftir að heilsufar sé orðið stöðugt, valdi tjónið varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á tjóni vegna örorku skuli líta til þeirra kosta, sem tjónþoli eigi til að afla sér tekna með vinnu, sem sanngjarnt sé að ætlast til að hann starfi við. Um sé að ræða svokallað fjárhagslegt örorkumat en ekki læknisfræðilegt mat og sé þetta örorkumat að öllu leyti einstaklingsbundið. Niðurstöður læknisfræðilegra athugana og ályktana skipti þó engu að síður verulegu máli í þessu efni þar sem nauðsynlegt sé að staðreyna læknisfræðilegt tjón tjónþola og síðan áhrif þess á tekjumöguleika í framtíðinni.

Matið hafi snúist um að áætla, á grundvelli fyrirliggjandi gagna og rökstuddrar spár um framtíð tjónþolans, hver sé hin varanlega skerðing á getu til að afla launatekna í framtíðinni vegna hlutaðeigandi tjóns eða, að öðrum kosti, að staðreyna að ekki sé um þess háttar skerðingu að ræða. Sú spá, sem hér um ræði, snúi annars vegar að því að áætla, hver hefði orðið framvinda í lífi tjónþolans, hefði líkamstjónið ekki orðið, og hins vegar að ályktun um hvernig líklegt sé að framtíð verði að þeirri staðreynd gefinni að tjónþoli hafi orðið fyrir líkamstjóni.

Við matið beri meðal annars að taka tillit til félagslegrar stöðu tjónþola, aldurs, atvinnu- og tekjusögu, andlegs og líkamlegs atgervis, menntunar, heilsufars, eðlis líkamstjónsins og hinna varanlegu áhrifa þess. Þá skuli metnir þeir kostir, sem tjónþola bjóðist eða kunni hugsanlega að standa til boða varðandi það að halda fyrra starfi sínu eða finna sér nýtt starf við sitt hæfi. Jafnframt beri að gæta þess, að samkvæmt grunnreglum skaðabótaréttar hvíli sú skylda á tjónþola að takmarka tjón sitt eins og unnt sé að ætlast til, miðað við aðstæður.

Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra hafi tekjur kæranda verið sem hér segi undanfarin ár:

Tekjuár Launatekjur Aðrar tekjur
2015 X  
2014 X X
2013 X  
2012 X X
2011 X  
2010 X X

Í svörum kæranda við spurningalista stofnunarinnar hafi komið fram að hún væri lærður [...] og hafi unnið hjá [...] í X ár, og hjá sama [...] í X ár. Í tölvupósti lögmanns kæranda, dags. 30. nóvember 2016, hafi komið fram að kærandi hafi verið búin að minnka við sig vinnu fyrir sjúklingatryggingaratburðinn þar sem hún hafi verið orðin frekar slæm í mjöðminni, en hún hafi gert ráð fyrir að geta farið í fullt starf eftir að hún fengi nýjan mjaðmarlið sem hafi síðan ekki orðið raunin. Þá segi:

„Ég var að fara í gegnum pappíra og 1 apríl 2008 var ég í 86,8% vinnu í dag er ég í 79% frá og með 1 júlí 2015 ástæða fyrir að laun mín lækkuðu ekki var launahækkun ég er með góðan vinnuveitanda enda búin að vinna þarna í X ár.“.

Í svörum við spurningalista, dags. 29. júní 2015, sagði kærandi að hún væri að vinna 85% starf. Á matsfundi 13. desember 2016 hafi hún hins vegar upplýst að fram til ársins 2008 hafi hún verið í 89% starfshlutfalli en hún hafi þá minnkað við sig í vinnu niður í 79%. Þar sem misræmi hafi verið að finna í upplýsingum frá kæranda hafi stofnunin óskað eftir gögnum frá henni sem staðfestu hvenær hún hefði minnkað við sig vinnu, til dæmis launaseðla eða gögn sem vísað hafi verið til í tölvupósti, dags. 30. nóvember 2016. Beiðnin hafi verið send 2. febrúar 2017. Í tölvupósti lögmanns, dags. 6. febrúar 2017, hafi hann upplýst að í X 2015 hafi starfhlutfall lækkað úr 84% í 79% (um 5%) og því til staðfestingar hafi fylgt afrit af ráðningarsamningum þar sem jafnframt hafi komið fram að kærandi hafi fengið launahækkun í X 2015.

Við mat á varanlegri örorku hafi verið litið til þess að kærandi hafi verið X ára þegar hún hafi orðið fyrir því tjóni, sem metið hafi verið til varanlegs miska. Af gögnum málsins hafi verið ljóst að ekki yrði öll núverandi skerðing á starfsorku rakin til sjúklingatryggingaratburðarins þar sem þótt sjúklingatryggingaratburður hefði ekki átt sér stað, hefði kærandi búið við viss einkenni vegna síns grunnsjúkdóms, þ.e. slitgigtar í mjöðmum, sem hefðu háð henni við vinnu.

Þau einkenni sem kærandi hafi búið við vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins hafi verið einkenni vegna lengingar á [...] ganglim og væg einkenni frá settaug. Kærandi hafi upplýst að umrædd einkenni hafi háð henni við vinnu en hún hafi átt erfitt með að sitja lengi vegna verkja og dofnað niður í fót þegar hún hafi setið. Hún hafi alltaf verið með óþægindi í mjöðm og þegar hún hafi gengið hafi komið fram dofi í mjöðm og rasskinn. Með hliðsjón af eðli umræddra einkenna kæranda hafi að mati stofnunarinnar verið ljóst að þau hafi verið til þess fallin að skerða getu hennar, að einhverju leyti, til að sinna því starfi sem hún hafi menntað sig í og hún því búið við lakari stöðu á almennum vinnumarkaði af þessum sökum. Þá hafi verið talið að ástandið hafi átt sinn þátt í því að hún hafi minnkað við sig vinnu í X 2015. Þar af leiðandi hafi stofnunin litið svo á að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðar hafi skert starfsorku kæranda og að öllu virtu hafi varanleg örorka vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar verið réttilega metin 5% (fimm af hundraði).

Við ákvörðun árslaunaviðmiðs vegna varanlegrar örorku hafi verið stuðst við upplýsingar frá RSK sem fram hafi komið í töflunni hér að framan. Litið hafi verið til meðaltekna kæranda, að meðtöldu framlagi vinnuveitanda í lífeyrissjóð, síðustu þrjú almanaksárin fyrir sjúklingatryggingaratburð og hafi upphæðin verið leiðrétt samkvæmt launavísitölu til þess tíma sem upphaf varanlegrar örorku hafi miðað við. 

Annað fjártjón -1. gr. skaðabótalaga

Samþykkt hafi verið að endurgreiða útlagðan kostnað vegna sjúkrahjálpar, sjúkraþjálfunar og hjálpartækja (skókaupa) að upphæð kr. X.

Um nánari umfjöllun um forsendur niðurstöðu vísist í hina kærðu ákvörðun og gögn sem ákvörðunin hafi byggt á.

Með vísan til ofangreinds sé það álit stofnunarinnar að staðfesta eigi hina kærðu ákvörðun sem að mati stofnunarinnar sé vel rökstudd og byggð á gagnreyndri læknisfræði.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar sem átti sér stað þegar kærandi gekkst undir gerviliðsaðgerð á [...] mjöðm X. Kærandi telur að afleiðingarnar hafi verið vanmetnar í hinni kærðu ákvörðun hvað varðar mat á varanlegum miska og varanlegri örorku.

Fyrir liggur samkvæmt gögnum málsins að kærandi gekkst undir aðgerð á [...] mjöðm á árinu Y þar sem gervilið var komið fyrir og varð 1 cm lenging á [...] fótlegg eftir aðgerðina. Þá gekkst kærandi undir aðgerð á [...] mjöðm X þar sem gervilið var komið fyrir og varð þá lenging á [...] fótlegg um 3,4-3,5 cm. Sjúkratryggingar Íslands telja að kærandi hafi ekki notið bestu mögulegu meðferðar á Landspítala í síðarnefndu aðgerðinni og segir í hinni kærðu ákvörðun að ganglimur kæranda hafi lengst umfram það sem hafi verið ásættanlegt og viðbúið. Stofnunin féllst því á að bótaskylda væri fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu og miðaði tjónsdagsetningu við aðgerðardag.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. fyrrnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Varanlegur miski

Um mat á varanlegum miska er kveðið á í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga þar sem segir að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði og svo til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Úrskurðarnefnd metur miska kæranda með tilliti til þeirra viðmiða sem koma fram í nefndu lagaákvæði og styðst við miskatöflur þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs og menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif miski hefur á getu hans til öflunar vinnutekna.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á varanlegan miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006.

Kærandi lýsir aðstæðum sínum eftir síðastnefndu aðgerðina þannig að hún sé með viðvarandi óþægindi í mjöðm og dofa niður í fót, sérstaklega þegar hún sitji en einnig komi dofi í mjöðm og rasskinn við gang. Þetta hafi þær afleiðingar að hún geti hvorki stundað líkamsrækt né aðra hreyfingu líkt og hún hafi áður gert. Þá þurfi hún að fá hækkun undir alla skó. Kærandi búi því við veruleg óþægindi og mikla hreyfiskerðingu frá [...] mjöðm. Við skoðun D læknis á kæranda 13. desember 2016 komu meðal annars fram þreifieymsli utanvert á [...] mjaðmarsvæði, bæði yfir lærhnútu og þar neðan við. Það tók í við allar hreyfingar um [...] mjöðm og [strengir] voru niður eftir læri.

Samkvæmt lið VII.B.c.4.5. í töflum örorkunefndar er unnt að meta 5% varanlegan miska vegna styttingar á ganglim um 2-5 cm. Sjúkratryggingar Íslands höfðu hliðsjón af þessum lið og beittu gagnályktun þar sem kærandi varð ekki fyrir styttingu á ganglim heldur lengingu. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur þá aðferð réttmæta og að rétt sé að miða við lið VII.B.c.4.5. í þessu skyni. Samkvæmt lið VII.B.d.1.4. er unnt að meta 5-15% varanlegan miska vegna lömunar að hluta á settaug. Í hinni kærðu ákvörðun var mat á varanlegum miska miðað við framangreinda liði og hann metinn samtals 10%, þar af 5% samkvæmt lið VII.B.d.1.4. Úrskurðarnefnd telur að þar sem kærandi hefur einvörðungu einkenni skyntruflunar en ekki lömunar frá settaug sé eðlilegt að meta varanlegan miska af þeim sökum til 5 stiga.

Þá ber til þess að líta að kærandi hefur áður fengið metna varanlega læknisfræðilega örorku vegna bótaskylds slyss hjá tryggingarfélagi og ísetningar gerviliða í báðar mjaðmir hjá Sjúkratryggingum Íslands, samtals 33%. Hún bjó því við skerta starfsorku þegar mat á miska vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins fór fram.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðarins hafi verið hæfilega ákvörðuð 5 stig með hliðsjón af VII.B.c.4.5 og 5 stig vegna VII.B.b.1.4, samtals 10 stig. Samtals hefur kærandi þegar fengið metinn 33 stiga miska vegna ísetninga gerviliða. Kærandi varð fyrir miska af fleiri en einum toga og af þeim sökum telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að beita reiknireglu um samanlagða læknisfræðilega örorku, svokallaðri hlutfallsreglu, í tilviki kæranda. Að framangreindu virtu telst varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðarins vera 6 stig.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlegan miska kæranda staðfest.

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingar­atburðarins á aflahæfi kæranda.

Við mat á varanlegri örorku er annars vegar skoðað hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola ef sjúklingatryggingaratburður hefði ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða. Eins og að framan greinir felst sjúklingatryggingaratburðurinn í því að kærandi býr við viðvarandi einkenni frá vinstri mjöðm sem leiða niður í fót og valda dofa, bæði þegar hún situr og við gang. 

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga kemur fram skilyrði um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Sjúkratryggingar Íslands telja varanlega örorku kæranda hæfilega metna 5% vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. 

Samkvæmt gögnum málsins hafði kærandi starfað sem [...] í X ár þegar sjúklingatryggingaratburðurinn átti sér stað. Þar af hafði hún starfað í X ár hjá sama [...] og starfar hún þar enn. Þá liggur fyrir að kærandi minnkaði starfshlutfall sitt úr 84% í 79% í X 2015 og í þeim sama mánuði fékk hún jafnframt launahækkun. Ekki verður ráðið af gögnum þessa máls að tekjur kæranda eftir nefndan atburð hafi lækkað. Þá ber að líta til þess að fyrir sjúklingatryggingaratburðinn bjó kærandi við einkenni slitgigtar í mjöðmum sem höfðu leitt til þess að hún minnkaði starfshlutfall sitt. Úrskurðarnefnd telur að fyrir liggi að einkenni sem kærandi býr við í dag frá [...] mjöðm séu til þess fallin að valda varanlegri skerðingu á getu hennar til að afla vinnutekna. Úrskurðarnefnd telur rétt að líta svo á að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins hafi að hluta átt þátt í því að aflahæfi kæranda sé skert en jafnframt eigi grunnsjúkdómur kæranda þar hlut. Í því tilliti telur úrskurðarnefnd að 5% varanleg læknisfræðileg örorka vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé hæfilegt mat.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til handa A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson