Almannatryggingar

20.9.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 179/2017

Miðvikudaginn 20. september 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 12. apríl 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. mars 2017 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 2. janúar 2017. Með örorkumati, dags. 20. mars 2017, var umsókn kæranda synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. febrúar 2017 til 31. janúar 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 4. maí 2017. Með bréfi, dags. 11. maí 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 14. júní 2017, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að umsókn hennar um fulla örorku verði tekin til endurskoðunar.

Í kæru kemur fram að í X hafi kærandi dottið mjög illa og margbrotnað á [...] fæti. Hún hafi í kjölfarið farið í aðgerð þar sem ristin hafi verið „pinnuð“ saman. Í því veikindaferli hafi hún fengið blóðtappa í lungu og hafi hún verið mjög lengi að jafna sig eftir það. Hún sé ekki orðin góð enn því úthaldið hafi aldrei komið almennilega til baka. Í X hafi hún greinst með brjóstakrabbamein. Hún hafi farið í aðgerð í X og í geislameðferð í X en ekki náð sér að fullu eftir það hvað varði úthald og þreytu. Hún mæðist mjög fljótt og verði einnig þreytt fljótt. Fóturinn hái henni mikið í daglegu lífi og hún sé verkjuð alla daga.

Árið X hafi hún byrjað í starfsendurhæfingu hjá VIRK. Hún hafi verið í sjúkraþjálfun og gert sjálf æfingar samkvæmt leiðbeiningum sjúkraþjálfara en hún hafi ekki náð sér að fullu. Hún hafi verið að vinna hlutastarf í rúmlega 45% starfshlutfalli, þ.e. 20% í [...] og 25% í [...]. Hún ráði við [...] því hún fái svigrúm til að eyða meiri tíma í [...] en gert sé ráð fyrir. Aftur á móti ráði hún ekki ein við [...] og hafi því alltaf börnin með sér til aðstoðar.

Eftir að hafa verið í starfsendurhæfingu á fjórða ár án tilskilins árangurs, en um sé að ræða varanlegan skaða á fætinum hafi hún farið í starfsgetumat hjá VIRK. Í framhaldinu hafi hún verið útskrifuð úr þjónustu í X. Bæklunarlæknir segi henni að um varanlegan skaða sé að ræða. Hún muni ekki verða betri í fætinum og það muni há henni í vinnu og daglegu lífi. Hún ráði við 45% starfshlutfall vegna þess að hún fái svigrúm til vera lengur að [...] og fái aðstoð við [...]. Ef hún hefði það ekki myndi hún ekki ráða við svo mikið starfshlutfall og önnur verkefni í daglegu lífi.

[...] á Reykjalundi þar sem hún hafi verið á verkjasviði. Fagfólk þar hafi rætt við hana um að mögulega væri hún að vinna of mikið miðað við líkamlegt ástand. Það skipti hana mjög miklu að geta unnið eitthvað, bæði hvað varði andlega og félagslega líðan. Veikindin hafi haft töluverð áhrif á andlega líðan. Á Reykjalundi hafi hún verið í hugrænni atferlismeðferð og í geðheilsuskólanum. Hún finni að hún sé mjög viðkvæm og eigi það til að finna til depurðar vegna heilsunnar og kvíða vegna framtíðarinnar.

Kærandi óski því eftir að umsókn hennar um fulla örorku verði tekin til endurskoðunar í ljósi þess að starfsgeta hennar sé töluvert mikið skert.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar, dags. 20. mars 2017.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Við örorkumat lífeyristrygginga [20. mars 2016] hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. 6. janúar 2017, umsókn um örorkulífeyri, móttekin 4. janúar 2017, spurningalisti, móttekinn 4. janúar 2017, og skoðunarskýrsla C læknis, dags. 23. [febrúar] 2017.

Kærandi hafi hlotið 12 stig í líkamlega hlutanum en ekkert í þeim andlega. Þetta nægi ekki til þess að uppfylla skilyrði efsta stigs samkvæmt staðli en kærandi hafi verið talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks og hafi hann því verið veittur.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. mars 2017, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. febrúar 2017 til 31. janúar 2022. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 6. janúar 2017. Þar segir:

„A lenti í slysi X með þeim afleiðingum að hún ristarbrotnaði á [...] fæti. Fór í aðgerð í kjölfarið á D þar sem settir voru a.m.k. tveir pinnar. Var í gifsi í fjórar vikur en þá voru pinnar fjarlægðir og hún sett í spelku. Þann X leitar hún til læknis vegna skyndilegra andþyngsla og reynist þá vera með söðulembolus í lungum og strain á hægri slegil. Hún hafði ekki verið sett á blóðþynningu eftir að hún kom heim úr aðgerðinni. Fékk blóðþynningu með klexane og kóvar og lá inni á sjúkrahúsi í ca. tvær vikur. Hún hafði einnig verið með krónískt sár á geirvörtu lengi sem að reyndist síðan vera illkynja og fór hún í kjölfarið í fleygskurð á vi. brjósti í febrúar 2016 og í geislameðferð í kjölfarið. Ekki talin þörf á lyfjameðferð við krabbameininu.

Því ljóst að mikið hefur gengið á í hennar heilsufari á skömmum tíma. Hún hefur glímt við þreytu og orkuleysi síðan. Hún hefur ekki getað stundað fulla vinnu síðan heldur verið í 45% starfi við [...] og [...]. Hún fær hinsvega hjálp frá börnum sínum sem eru á unglingsaldri við [...]. Lítið þarf útaf að bera til að álag verði of mikið, bæði í vinnu og við heimilishald. Hún hefur töluverð eymsli í vi. brjósti og vi. holhönd eftir geislameðferð en það þurfti að stytta meðferðina v/ brúna á húð. Hún á erfitt með að nota vi. hendi mikið v/ þessa. Einnig angra hana verkir í ristinni eftir brotið sem leiða upp fótinn og geta hamlað henni við gang.

A hefur verið á endurhæfingarlífeyri í rúmlega tvö ár nú og ljóst er að starfsgeta hennar er ekki líkleg til að batna mikið úr þessu.

[…] A hefur verið mikið hjá sjúkraþjálfara, á tímabili fór hún þrisvar í viku en fer núna x1 í viku. Hún fór í endurhæfingu á sjúkrahúsinu á E í mánaðartíma sem henni fannst hjálpa sér mikið. Hún gengur töluvert, bæði í vinnu og sér til heilsubótar en stundar einnig mikið sund.

Ég tel vinnufærni hennar sé í besta falli 45% en líklega í raun eitthvað minni þar sem hún fær töluverða hjálp frá börnum sínum við [...] auk þess sem hún fær að haga [...] eins og hentar henni hverju sinni.

Áframhaldandi endurhæfing felst í frekari sjúkraþjálfun og áframhaldandi hreyfingu. Einnig er búið að sækja um endurhæfingu á Reykjalundi sem búast er við að hún fái nú þegar að líður á vorið.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 20. desember 2016, segir að starfsendurhæfing sé fullreynd. Þá segir meðal annars svo í klínískri niðurstöðu:

„Eftir að hafa skoðað A og kynnt sér gögn telur undirritaður hér á ferðinni orkukonu sem lendir í tveimur áföllum annars vegar liðhlaupsáverka á [...] rist viðvarandi verkir þar, einnig krabbamein í brjósti þar sem að búið er að taka fleygskurð og fór í geislameðferð, eftir þetta lungnablóðtappi, mæði, minna úthald og einnig er A óneitanlega alltof þung og leggst það enn þyngra á þennan skemmda [...] fót. Það er ekki um að ræða andleg vandamál.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn hennar, dags. 2. janúar 2017. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún hafi brotnað illa á [...] fæti í X og fengið blóðtappa í lungu í X. Eftir það glími hún við mikla mæði og úthaldsleysi. Hún sé með stöðuga verki í fæti sem hamli því að hún geti gengið eitthvað að ráði en hún sé einnig með verki í hvíld. Hún hafi fengið brjóstakrabbamein í X og sé með eymsli og verki eftir það. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún fái mikla verki í fótinn ef hún sitji lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hún eigi erfitt með að stíga í fótinn vegna verkja þegar hún standi upp af stóli. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að hún geti ekki legið á hnjánum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún eigi ekki auðvelt með að standa lengi vegna verkja og að hún þreytist mjög fljótt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hún geti ekki gengið langt í einu vegna verkja. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að hún eigi erfitt með að fara niður stiga, hún þurfi að fara á hlið niður stiga. Betra sé að ganga upp stiga. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendur þannig að eftir geislameðferðina eigi hún erfitt með að vinna fram og upp fyrir sig vegna vefjaskemmda við holhönd vinstra megin. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hún eigi ekki auðvelt með að teygja sig eftir hlutum vegna verkja vinstra megin. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún geti ekki tekið upp hluti og eigi erfitt með að lyfta hlutum. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða neitandi.

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 23. febrúar 2017. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað, hún geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur, hún geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um og hún geti ekki gengið upp og niður stiga á milli hæða án þess að halda sér. Þá var andleg færniskerðing ekki metin af skoðunarlækni þar sem hann taldi að fyrri saga og þær upplýsingar, sem fram hafi komið í viðtali, ekki benda til þess að um væri að ræða andlega erfiðleika eða geðrænan heilsuvanda.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda með eftirfarandi hætti í skýrslu sinni:

„Í vel rúmum meðalholdum, kviðmikil. Almennt stirð í hreyfingum. Stirð að standa upp. Gengur hægum, varfærnum skrefum, haltrar þó ekki. Treystir sér ekki að ganga á tám og hælum. Beygir sig og bograr með talsverðum erfiðleikum. Væg hreyfiskerðing á vinstra axlarsvæði og tekur í holhönd en lyftir hendi vel yfir höfuð. Eðlileg skoðun á griplimum annars.“

Um geðheilsu kæranda segir að hún sé andlega hraust.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skýrslu skoðunarlæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu felst líkamleg færniskerðing kæranda í því að hún geti ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt staðli. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki gengið nema 800 metra án þess að stoppa eða fá veruleg óþægindi. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki gengið upp og niður stiga á milli hæða án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Þá býr kærandi ekki við andlega færniskerðingu samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til samtals 12 stiga.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Í kæru kemur fram að kærandi eigi það til að finna til depurðar og kvíða. Andleg færniskerðing var ekki metin af skoðunarlækni, enda greindi kærandi frá því í svörum við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 2. janúar 2017, að hún hafi ekki átt við geðræn vandamál að stríða og ekkert kom fram í öðrum gögnum málsins um andleg vandamál á þeim tíma sem viðtalið við skoðunarlækni fór fram. Úrskurðarnefndin gerir því ekki athugasemd við þá ákvörðun skoðunarlæknis að meta ekki andlega færni. Úrskurðarnefndin telur hins vegar rétt að benda kæranda á að hún geti sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur að nýju ef hún telji aðstæður hafa breyst frá því að mat á örorku var gert þann 20. mars 2017 eða ef upplýsingar sem legið hafi fyrir við mat á örorku hafi ekki gefið rétta mynd af heilsufari hennar.

Það er mat úrskurðarnefndar að ekki sé tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur nefndin hana til grundvallar við mat á örorku. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að þar sem kærandi fékk 12 stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og ekki hafi verið ástæða til að meta andlega færni, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir