Almannatryggingar

1.2.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 175/2016

Miðvikudaginn 1. febrúar 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 3. maí 2016, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 16. mars 2016 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hann varð fyrir þann X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu þann X. Þá féll hann niður af kolli og lenti illa á vinstri fæti með þeim afleiðingum að hann hlaut brot á efri enda sköflungs. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 25. apríl 2016, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið metin 10%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 3. maí 2016. Með bréfi, dags. 9. maí 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 26. maí 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. maí 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og að úrskurðarnefnd velferðarmála taki mið af matsgerð C læknis, dags. 15. desember 2014, við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda.

Í kæru segir að kærandi geti með engum hætti sætt sig við hina kærðu ákvörðun og telur afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af yfirtryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands. Afleiðingar slyssins hafi verið, samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málins, meðal annars verkir í vinstra hné, bæði framan og aftan í hnésbót, óþægindi á nóttunni í vinstri fæti frá hné og niður og hreyfiskerðing í vinstra hné.

Kærandi hafi upphaflega gengist undir örorkumat vegna slysatrygginga D hf., en með matsgerð C læknis, dags. 15. desember 2014, hafi kærandi verið metinn með 15% varanlega læknisfræðilega örorku. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð. Við matið hafi verið lagt til grundvallar að kærandi hafi hlotið í fyrsta lagi talsverð einkenni frá vinstra hné, í öðru lagi hreyfiskerðingu en stöðugt vinstra hné, í þriðja lagi varanlegar skemmdir á brjóski í vinstra hné, í fjórða lagi væru líkur á sliti í vinstra hné og í fimmta lagi hafi verið gert ráð fyrir að hugsanlega þyrfti að setja gervilið í vinstra hné í framtíðinni.

Kærandi bendi á að hann hafi ekki verið metinn af tryggingalækni Sjúkratryggingum Íslands heldur hafi E yfirtryggingalæknir tekið ákvörðun á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Með hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda aðeins verið metin 10%. Í niðurstöðu þess mats segi að fyrir liggi greinargott læknisvottorð F læknis ásamt niðurstöðum úr röntgenrannsóknum og segulómun á hné. Gerð sé grein fyrir viðtali og skoðun og einnig liggi fyrir áverkavottorð og matsgerð vegna fyrra slyss og fleiri gögn.

Í niðurstöðu hinnar kærðu ákvörðunar segi að við ákvörðun læknisfræðilegrar örorku hafi verið miðað við miskatöflur örorkunefndar. Litið hafi verið til ofangreindra atriða. Miðað hafi verið við kafla VII.B liði b.3 og 4 í miskatöflum.

Með vísan til ofangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu yfirtryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands sem tekin hafi verið á grundvelli fyrirliggjandi gagna en ekki eiginlegs mats. Frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 15%.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í kæru komi fram að kærandi geti á engan hátt sætt sig við hina kærðu ákvörðun. Sé einkum rakið að ekki sé tilhlýðilegt að ákvarða örorku án þess að skoðun liggi fyrir því til grundvallar, en réttmætara sé að byggja á vel rökstuddri matsgerð C, dags. 15. desember 2014. Við þessa fullyrðingu sé ýmislegt að athuga. Einu gildi, að mati Sjúkratrygginga Íslands, hvort ákvörðun byggi á skoðun læknis sem sjálfur færi hana til bókar og ákvarði út frá því örorku eða hvort byggt sé á greinargóðri lýsingu í gögnum frá meðferðarlæknum og ákvörðun tekin á þeim grundvelli. Læknisfræðileg gögn stafi frá til þess bærum aðilum og teljist rétt þar til annað reynist sannara, þ.e. sönnunargildi sé með þeim hætti. Beri því að álykta sem svo að þau læknisfræðilegu gögn sem geymi lýsingu á ástandi kæranda séu marktæk. Þyki því ekki óvarlegt að ákvarða örorku á grundvelli greinargóðrar lýsingar í læknisvottorði, einkum þegar það sé staðfest í öðrum gögnum. Þá beri að vekja athygli á því að kærandi sé ekki að hrekja þær lýsingar sem fram komi í vottorðinu sem um ræði enda falli það í öllu saman við þá skoðun sem lýst sé á matsfundi þann 12. nóvember 2014 vegna matsgerðar, dags. 15. desember 2014.

Munur á niðurstöðu matsgerðarinnar og hinnar kærðu ákvörðunar felist einkum í því að C heimfæri atvik undir lið í miskatöflum örorkunefndar frá 2006 sem taki til afleiðinga sem fjalli um ísettan gervilið. Sé þar um að ræða forspá vegna þeirra einkenna sem hann finni við skoðun og meti út frá gögnum. Með vísan í sömu upplýsingar gangi Sjúkratryggingar Íslands hins vegar út frá því að ekki sé hægt að meta einkenni svo að þau leiði til þess að kærandi fái gervilið í hné. Ljóst sé, miðað við hversu oft sé vísað í þann lið miskataflna, að um órökstudda fullyrðingu sé að ræða, enda sé í undantekningartilvikum settur gerviliður í hné vegna brjóskáverka. Að öðru leyti séu niðurstöðurnar á sömu lund og algerlega samhljóða.

Með vísan til þess að um sé að ræða ákvörðun sem lúti reglum stjórnsýsluréttar beri að leggja til grundvallar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Þannig sé rúmur réttur til að taka málið upp á grundvelli VI. kafla stjórnsýslulaga nr. 37/1993 ef einkenni leiði síðar til þess að kærandi fái ísettan gervilið. Vilji Sjúkratryggingar Íslands ítreka afstöðu sína, svo sem hún komi fram í hinni kærðu ákvörðun, að leggja beri til grundvallar niðurstöðu um þau einkenni sem staðfest séu með vottorðum nú, en ekki forspá um eitthvað sem sé ókomið, enda muni það lúta reglum um breyttar aðstæður og því yrði bættur sá skaði sem síðar kynni að koma fram.

Með vísan til framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að kærandi hafi fengið tjón sitt að fullu bætt vegna slyss þann X.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 10%.

Í áverkavottorði G, læknis á Landspítalanum, dags. 15. janúar 2014, segir svo um slysið þann X:

„Er að [...] hjá D, fellur aftur fyrir sig af kolli og ber fótinn fyrir sig. Lat.tibial condyl brot.

Fær hnéspelku í 6 vikur frá slysadegi. Spelka fjarlægð X, þá létt ástig að verkjamörkum. Lokamat hjá undirrituðum X þá nánast eðlileg hreyfigeta um hné og góð göngugeta. Búumst við hægum framförum næstu 2-3 mánuði.

Frekara mat ekki þarf hjá bæklunarlæknum.“

Niðurstaða hinnar kærðu ákvörðunar byggir á læknisvottorði F heimilislæknis ásamt niðurstöðum úr röntgenrannsóknum og segulómun á hné. Í  umræddu læknisvottorði, dags. 5. september 2014, segir:

„A kom til mín í mars 2014.

Fótbrot vi hné rétt um hnélið

X, var að vinna datt aftur fyrir sig

Brot á laterala condyl á vinstri tibia aumur að framan

Fór í endurröntgen 11/3 2014.

Borið saman við myndir LSH Fossvogi frá X.

Þá sjást örlítill stallur og brotlína eftir áverkann.

Í mars sl. var brotið gróið þó örlar fyrir brotlínu en stallmyndun horfin.

Hnéskel eðlileg Rtg lítur því vel út reyna NSAID's í 2-3 vikur

Ef einkenni verða langvinn íhuga segulómun. Einkenni í dag:

Stundum ekki gott að beygja hné meira en 90 °

Ekki gott að sitja . Um tíma fyrir nokkrum vikum truflaður svefn í 2-3 vikur.

Mikið fyrir útivist s s stangveiði en nú er allt slíkt fyrir bí a m k í bili.

Fór síðan í segulómun 9/9 2014.

Nokkrar örvefsbreytingar eru við mediala patella retinaculum sem einnig getur samrýmst post op.breytingum. Laterali meniskur er með peripher signal aukningu, en annars eðlileg að sjá og liðbrjósk medialt lateralt og retropatellert er vel við haldið og einungis örlitlar skerpingar meðfram liðbrúnum og svolítil subchondral sclerosa til staðar, mest áberandi anteriort í laterala femur condylnum og retropatellert. Krossbönd og collateral ligament eru heil að sjá. Það er vægur hydrops og synovial þykknun diffust í hnéliðnum. Vökvinn í hné og þykknun á liðpoka er vafalaust eftir áverka nýverið. Hann hefur reynt bólgueyðandi lyf en þau gagnast lítt.

Rétt að bíða og sjá hvað tíminn gerir, hvort að vökvi hverfi og hreyfigeta verði eðlileg aftur. Óvissa ríkir um ástand hnés til lengri framtíðar í kjölfar áverkans.

A fór í segulómskoðun af báðum hnjám 1999.

Vandræði með hnén sem unglingur fór þá m a til H bæklunarlæknis m a í hnéspeglanir. Fór síðar í hnéskoðun til annars læknis á eftir á sem ráðl. að bíða og sjá til

jafnaði sig vel í hnjám um X ára aldur. A fór þá að styrkja sig og lyfta og varð alveg einkennalaus um A ára aldur. Hann hætti að finna til og hefur haldist fínn sl. 9-10 ár.“

Niðurstaða mats E, yfirtryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, er 10% og í útskýringu á því mati segir svo í hinni kærðu ákvörðun:

„Það er mat Sjúkratrygginga Íslands að á grundvelli þessara gagna sé unnt að ákvarða samtals 10 stiga miska með vísan til kafla VII.b, liðar b.3 og 4 í miskatöflum orkunefndar (2006). Er Það grundvöllur ákvörðunar þessarar.“

Lögmaður kæranda hefur lagt fram örorkumatsgerð C bæklunarskurðlæknis, dags. 15. desember 2014, en matsgerðina vann hann að ósk lögmannsins. Um skoðun á kæranda þann 12. nóvember 2014 segir svo í matsgerðinni:

„A kveðst vera Xcm á hæð og X kg á þyngd og hann sé rétthentur. Hann kemur eðlilega fyrir og saga er eðlileg. Hann er óhaltur og gangur og hreyfingar eðlilegar. Við skoðun á hnjám er ekki vökvi í hvorugum hnéliðnum. Hægra lærið mælist 54cm, mælt 20cm ofan við innra liðbil en vinstra lærið 53,5cm. Hægri kálfi mælist 38,5cm þar sem sverast er og vinstri kálfi það sama. Við skoðun á vinstra hné. Þá réttir hann eðlilega úr því miðað við hægra en beygjan er 20° minni í vinstra hné en hægra. Hann er með stöðug bæði hné. Eymsli eru í kringum hnéskel á vinstra og einnig eymsli um utanverðan vinstri hnéliðinn. Æða- og taugaskoðun ganglima er eðlileg.“

Niðurstaða framangreindrar örorkumatsgerðar C er að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist vera 15%. Í samantekt og áliti matsgerðarinnar segir:

„A lendir í vinnuslysi X og fær áverka á vinstra hné. Greinist með brot í liðfleti utanverðum vinstra hné. Hann er meðhöndlaður á venjulegan hátt með gipsi og hækjum. Ekki varð um neina frekari meðferð að ræða. Segulómun hefur sýnt breytingar aðallega undir brjóski á lærleggsenda að utanverðu en röntgenmyndir sýna gróið brot en fyrstu myndir sýndu stallmyndun í liðfletinum.

A var speglaður fyrir 12 árum, tekinn bandvefsstrengur úr vinstra hnénu. Ekki virtist sem þá hafi greinst neinar brjóskskemmdir nema hugsanlega á hnéskel. Hann er í dag með talsverð einkenni frá hnénu og við skoðun hreyfiskerðingu en stöðugt hné. Áverkinn er í gegnum brjósk liðarins og það er stallmyndun á fyrstu myndum sem bendir til að brjóskið sé varanlega skemmt og líkur eru á sliti í þessu hné í framtíðinni. Gera verður ráð fyrir að hugsanlega þurfi að setja gervilið í þetta hné í framtíðinni.

Niðurstaða:

[...] 3. Varanleg læknisfræðileg örorka tjónþola metin í hundraðshlutum samkvæmt töflum Örorkunefndar um miskastig telst hæfilega metinn 15% og er þá miðað við gervilið í hné, ísettan vegna afleiðingar áverka.

4. Ekki er talið að fyrri sjúkdómar eða einkenni hafi áhrif á afleiðingar umrædds vinnuslyss. [...]“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins féll kærandi niður af kolli við vinnu þann X og lenti illa á vinstri fæti með þeim afleiðingum að hann hlaut brot á efri enda sköflungs. Samkvæmt læknisvottorði F heimilislæknis, dags. 5. september 2014, eru afleiðingar slyssins vægar bólgubreytingar í hnénu. Í örorkumatsgerð C bæklunarskurðlæknis, dags. 15. desember 2014, kemur fram að kærandi sé með talsverð einkenni frá hnénu með hreyfiskerðingu en stöðugu hné. Áverkinn sé í gegnum brjósk liðarins og stallmyndun á fyrstu myndum sem bendi til að brjóskið sé varanlega skemmt og líkur á sliti í hnénu.C gerir ráð fyrir að hugsanlega þurfi að setja gervilið í hnéð í framtíðinni og miðar mat á afleiðingum slyssins við gervilið í hné. Samkvæmt hinu kærða örorkumati var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 10%. Í niðurstöðunni er vísað til kafla VII.B, liðar b.3 og 4 í miskatöflum örorkunefndar frá 2006 en ekki tilgreint nánar hve mörg prósentustig eru ákvörðuð fyrir hvorn lið.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur, að virtum læknisfræðilegum gögnum málsins, að slíkur vafi sé á því hvort einkenni frá hné muni aukast þannig að niðurstaðan verði gerviliður í hné, ísettur vegna afleiðinga áverka að ekki skuli tekið mið af því við mat á afleiðingum slyssins. Verði breytingar á ástandi kæranda í framtíðinni þannig að afleiðingar slyssins verði alvarlegri en núverandi ástand gefur til kynna getur hann óskað eftir endurupptöku í samræmi við 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Kafli VII.B.b. í miskatöflunum fjallar um afleiðingar áverka á hné og fótlegg. Liður VII.B.b.3. tekur til skertrar hreyfigetu en liður VII.B.b.4. til annarra afleiðinga eftir áverka. Tveir undirliðir eru í lið VII.B.b.3. Annars vegar leiðir hné með allt að 5° réttiskerðingu til minna en 5% örorku, sbr. lið VII.B.b.3.1. og hins vegar leiðir hné sem beygir í 90° til 5% örorku, sbr. lið VII.B.b.3.2. „Hné með allt að 5° réttiskerðingu“ á ekki við um kæranda þar sem réttiskerðing í hné hans er engin. Kemur þá til álita hvort liður VII.B.b.3.2. geti átt við um kæranda. Í fyrirliggjandi lýsingum á skoðun er ekki tekið fram beinum orðum hvort kærandi nái að beygja hnéð í 90° en óbeint má álykta að svo sé út frá þeirri lýsingu að beygja sé 20° minni en í heilbrigða hnénu sem ætti að geta beygt allt að 135°. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur með hliðsjón af framangreindu að varanleg læknisfræðileg örorka vegna hreyfiskerðingar í hné kæranda sé hæfilega metin 5% samkvæmt lið VII.B.b.3.2. í töflum örorkunefndar.

Þá telur úrskurðarnefndin að sá undirliður VII.B.b.4. sem eigi við um ástand kæranda sé liður VII.B.b.4.6. en samkvæmt honum leiðir brjóskáverki í hné með vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu til allt að 8% örorku. Þar sem hreyfiskerðing kæranda er ekki mikil og ekki liggur fyrir að hann búi við vöðvarýrnun telur úrskurðarnefnd velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka hans sé hæfilega metin 5% samkvæmt lið VII.B.b.4.6.

Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins sé varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins þann 9. september 2013 réttilega metin í hinu kærða örorkumati, þ.e. 10%, með hliðsjón af liðum VII.B.b.3.2. og VII.B.b.4.6. í miskatöflum örorkunefndar. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um örorkumat kæranda er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Staðfest er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% örorkumat vegna slyss sem A varð fyrir þann X.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir