Almannatryggingar

30.11.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 174/2016

Miðvikudaginn 30. nóvember 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 6. maí 2016, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. apríl 2016 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 11. nóvember 2015. Með örorkumati, dags. 7. apríl 2016, var umsókn kæranda synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. desember 2015 til 31. mars 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. maí 2016. Með tölvubréfi 10. maí 2016 óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. maí 2016, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. maí 2016. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst greiðslna örorkulífeyris frá umsóknardegi þann 11. nóvember 2015.

Í kæru segir að í kjölfar erfiðleika og tíðra áfalla sem rekja megi til ársins X sé andlegt ástand því miður með þeim hætti að hún hafi verið með öllu óvinnufær frá júlí 2014. Áður hafi hún verið á Reykjalundi en áframhaldandi erfiðleikar hafi aukið andlegan vanstyrk. Hún hafi farið í ferli hjá VIRK en það hafi ekki borið árangur. Hún sé talin óvinnufær með öllu samkvæmt læknisvottorði, dags. 11. nóvember 2015. Hún hafi loksins komist að hjá geðlækni 4. maí 2016 og hann geti staðfest það mat. Þá greinir kærandi frá því að hún geti ekki séð fyrir fjölskyldu sinni með 81.000 kr. á mánuði.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að 11. nóvember 2015 hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur ásamt spurningalista vegna færniskerðingar. Kæranda hafi verið metið endurhæfingartímabil frá 1. nóvember 2014 til 30. nóvember 2015. 

Í gögnum málsins segi að kærandi þjáist af kvíða eftir að hafa verið í ofbeldissambandi sem stóð í X ár og lauk árið X. Kærandi eigi nú í forræðisdeilu við fyrrverandi maka sem hafi haft slæm áhrif á andlega heilsu. Í kæru segi að kærandi sé nú byrjuð hjá geðlækni eða frá 4. maí 2016 og samkvæmt kæranda geti geðlæknir staðfest það mat. Í þessu samhengi vilji Tryggingastofnun benda á að mat kæranda byggi á fyrirliggjandi gögnum og á því læknisvottorði sem hafi fylgt umsókn kæranda.

Með örorkumati lífeyristrygginga þann 7. apríl 2016 hafi kæranda verið metinn örorkustyrkur (50% örorka) á tímabilinu frá 1. desember 2015 til 31. mars 2018. Kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals um hæsta örorkustig en færni kæranda til almennra starfa hafi talist skert að hluta.

Í skoðunarskýrslu segi að kærandi eigi það til að einangra sig og loka sig af heima en svari þó síma og dyrabjöllu. Hún noti tölvu í samskiptum. Þá segi einnig að kærandi sé áhugaleikari og hafi tekið þátt í leiksýningum og einnig áramótaskaupi sem aukaleikari. Hún sæki námskeið vegna þessa. Hún segi ástand sitt vera verra yfir vetrartímann og þá sé hún meira inni.

Við skoðum með tilliti til staðals komi fram að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sínum, geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins og að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Andlegt álag hafi orðið til þess að kærandi hafi lagt niður starf og hún forðist hversdagleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Kærandi kvíði jafnframt því að sjúkleiki versni fari hún aftur að vinna. Þá valdi geðræn vandamál erfiðleikum í tjáskipum við aðra.

Við örorkumat sé stuðst við staðal sem tilgreindur sé í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999 en honum sé skipt í tvo hluta líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum en tíu stig í þeim andlega til að teljast a.m.k. 75% öryrki, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Kærandi hlaut ekkert stig fyrir líkamlega þáttinn og níu fyrir þann andlega.  

Í fylgigögnum með kæru komi fram í sérhæfðu mati frá VIRK að svefninn hjá kæranda sé góður sem sé ekki í samræmi við skoðunarskýrslu en þar segi að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Tómstundir séu einnig ólíkar í mati frá VIRK og skoðunarskýrslu. Í matinu segi að kærandi prjóni en í skoðunarskýrslu segi að kærandi sé áhugaleikari og sæki námskeið á því sviði. Þá segi jafnframt að kærandi hafi sögu um alvarlegt þunglyndi en uppfylli engin viðmið fyrir þunglyndi í dag.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.  Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar.

Fjallað sé um framkvæmd örorkumats í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Samkvæmt 1. og 2. gr. reglugerðarinnar meti tryggingalæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni.

Tryggingastofnun  hafi lagt heildarmat á þau gögn sem liggi fyrir í máli þessu en líkt og vísað sé í að framan sé að finna ákveðið misræmi í sérhæfðu mati frá VIRK og skoðunarskýrslu. Tryggingastofnun telji þó að það hafi ekki áhrif á niðurstöðu málsins þar sem kærandi hlaut stig fyrir svefnvandamál samkvæmt örorkustaðli.

Eins og að framan hafi verið rakið hafi kærandi ekki uppfyllt hæsta stig örorku, en hafi verið metinn örorkustyrkur þar sem hún hafi ekkert stig hlotið fyrir líkamlega hlutann og níu fyrir andlega þáttinn. Tryggingastofnun telji ekki ástæðu til að meta kæranda utan staðals, sbr. 4. gr. reglugerðar um örorkumat, þar sem um undantekningarákvæði sé er að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mæli fyrir um staðlað mat, verði að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Úrskurðarnefnd velferðarmála hafi vísað til þess að heimilt sé beita undantekningarákvæðinu ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða að fötlun hans verði jafnað til þess. Tryggingastofnun telji kæranda ekki falla þar undir.

Samkvæmt framangreindu sé það  niðurstaða stofnunarinnar að sú afgreiðsla á umsókn kæranda hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Ákvörðun sú sem kærð sé hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. apríl 2016. Umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið. Ágreiningur snýst um hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal eitt með reglugerðinni. Samkvæmt fylgiskjalinu fjallar fyrri hluti örorkustaðalsins um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Þar leggjast öll stig saman og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Með umsókn kæranda um örorkulífeyri fylgdi vottorð B læknis, dags. 11. nóvember 2015, en samkvæmt því er sjúkdómgreining kæranda eftirfarandi: „Mixed anxiety and depressive disorder.“ Þá er sjúkrasögu hennar lýst svo:

„Kvíðaeinkenni sem byrjuðu í ofbeldissambandi sem stóð í X ár og lauk X. Leitaði til geðlæknis 2008, C vegna þessa.

Á í forræðisdeildu nr. 2 við fyrrverandi maka og hefur það mjög slæm áhrif á andlega heilsu. Mun væntanlega ekki fara fyrir dóm fyrr en eftir hálft ár. Var að missa íbúð á uppboði í gær.“

Um skoðun á kæranda 11. nóvember 2015 segir í vottorðinu:

„Yfirveguð, snyrtileg, svarar greiðlega

Skorar mjög hátt á Becks kvíðaskala eða 35 og 20 á þunglyndiskala .

Bþ 123/88, púls 97/mín.“

Samkvæmt vottorðinu var kærandi metin óvinnufær.

Með kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála fylgdi sérhæft mat VIRK, dags. 22. september 2015. Í klínísku mati sálfræðings segir svo:

„X kona sem átti ekki gott uppeldi vegna þess að móðir hennar bæði drakk og var andlega veik. Líklegast vanræksla en hún átti skjól í ömmu sinni. Gekk vel í skóla og á endanum kláraði [...] í HÍ. Vann á milli og m.a. við [...]. Eignaðist X börn með X mönnum. Hún á X ára dóttur og var í sambandi í X ár með barnsföður sem beitti hana andlegu ofbeldi. Eftir skilnað hafa verið miklar deilur varðandi forsjá sem sér ekki fyrir endann á. Fjármál einnig ekki góð og foreldrar deyja með skömmu millibili sem var áfall fyrir hana. Hún hefur ekki unnið í nokkurn tíma vegna streitu og kvíða ásamt þunglyndi. Hún reyndi núna í maí að vinna í um mánuð hjá sínum fyrri vinnustað en réð ekki við það. Vann þá 2-3x í viku hálfan daginn en það var of mikið. Hún hefur sögu um alvarlegt þunglyndi en uppfyllir engin viðmið fyrir þunglyndi í dag. Í raun uppfyllir hún engin viðmið fyrir neinum geðröskunum í dag en ljóst er að mikil streita og álag er vegna deilna við barnsföður. Nú er nýtt forsjármál í gangi sem hún veit ekki hvenær endar. Hún hefur verið hér hjá VIRK í um ár og m.a. farið í D sem gekk ekki vel. Fór einnig í 15 sálfræðitíma sem hjálpaði greinilega mikið til við að laga kvíðann. Er nú á tveimur þunglyndislyfjum og er á eigin vegum með fjölskylduna hjá sálfræðingi sem stuðningur vegna forsjármálsins. Sjálf segist hún ekki treysta sér í vinnu og veit ekki hvenær hún muni verða vinnufær. Er reyndar eitthvað að sjá um [...]. Vegna viðvarandi álags og erfiðleika í félagslegu umhverfi tel ég starfsendurhæfingu ekki tímabæra og tel hana ekki muna ná árangri meðan þetta er í gangi. Mæli með útskrift frá VIRK.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 11. nóvember 2015, sem hún skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn hennar. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún þjáist af langvarandi þunglyndi og miklum kvíða í kjölfar mikilla erfiðleika og áfalla til langs tíma. Kærandi svarar neitandi öllum spurningum er lúta að líkamlegri færniskerðingu. Hins vegar svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 1. mars 2016. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Geðræn vandamál kæranda valdi erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda eðlilegri í skýrslu sinni. Um geðheilsu kæranda segir að hún búi við þunglyndis- og kvíðaeinkenni. Þá lýsir skoðunarlæknir atferli kæranda í viðtali með eftirfarandi hætti:

„Gefur þokkalega sögu. Situr kyrr í viðtali. Grunnstemning telst vægt lækkuð. Ekki áberandi kvíðaeinkenni.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu býr kærandi ekki við líkamlega færniskerðingu með hliðsjón af  örorkustaðlinum. Að mati skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda sú að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt staðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt staðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt staðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt staðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðræn vandamál kæranda valdi erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt staðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til níu stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk ekkert stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og níu stig úr þeim hluta staðals er varðar andlega færni, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Af gögnum málsins verður ráðið að endurhæfing hafi verið reynd í samtals þrettán mánuði í tilviki kæranda. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að átján mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings, sem er á aldrinum 18 til 67 ára, verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys að uppfylltum nánar tilgreindum skilyrðum. Samkvæmt 2. mgr. 7. gr. laganna er heimilt að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að átján mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur mikilvægt að endurhæfing sé fullreynd áður en til örorku komi. Í læknisvottorði B, dags. 11. nóvember 2015, kemur fram að búast megi við að færni aukist eftir endurhæfingu. Þá má ráða af sérhæfðu mati VIRK, dags. 22. september 2015, að sálfræðingur telji að kærandi muni ekki ná árangri í starfsendurhæfingu á meðan deilur um forsjá standi yfir vegna álags. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefndin rétt að benda kæranda á að kanna, þegar forsjármáli hefur verið lokið, hvort hægt sé að reyna frekari endurhæfingu og hvort hún kunni þá að eiga rétt á frekari greiðslum endurhæfingarlífeyris frá Tryggingastofnun ríkisins.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir