Almannatryggingar

1.2.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 172/2016

Miðvikudaginn 1. febrúar 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 3. maí 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. febrúar 2016 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 5. nóvember 2015, sótti kærandi um bætur úr sjúklingatryggingu vegna meðhöndlunar á skurði í lófa vinstri handar á slysa- og bráðadeild Landspítala X 2006. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að skurðurinn hafi verið saumaður saman en síðar hafi komið í ljós að sin hefði farið í sundur og það hefði verið hægt að laga ef áverkinn hefði verið greindur á slysa- og bráðadeildinni. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 3. febrúar 2016, á þeirri forsendu að bótakrafa væri fyrnd með vísan til 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 3. maí 2016. Með bréfi, dags. 9. maí 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 23. maí 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 24. maí 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust með bréfi, dags. 6. júní 2016, og voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 7. júní 2016. Viðbótargreinargerð, dags. 13. júní 2016, barst frá Sjúkratryggingum Íslands og var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 14. júní 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að bótakrafa hennar teljist ekki vera fyrnd og að Sjúkratryggingar Íslands taki málið til efnislegrar meðferðar.

Í kæru segir að atvik málsins séu þau að kærandi hafi verið að skera mangó heima hjá sér þann X þegar hnífurinn hafi stungist í vinstri lófann á henni. Kærandi hafi leitað á slysadeild Landspítala í kjölfarið og við skoðun hafi verið um það bil 1 cm skurður þvert í lófa proximal við digitus II, sbr. læknabréf, dags. X. Skurðurinn hafi verið beinn og  ekki virst fara djúpt og eðlilegt skyn hafi verið í fingrum. Sárið hafi verið saumað í deyfingu og eftirlit fyrirhugað hjá heimilislækni.

Kærandi hafi leitað þann X 2006 til heimilislæknis vegna einkenna frá vinstri vísifingri, sbr. samskiptaseðill frá þeim degi. Þann X 2006 hafi verið send tilvísun á C lækni sem hafi talið einkennin benda til truflunar á function í superficialis sin fingursins, sbr. færslu í sjúkraskrá, dags. X 2006. Kærandi hafi í kjölfarið fengið tíma hjá honum, þ.e. þann X 2006, og þá hafi verið ákveðin könnunaraðgerð (exploration) sem hafi verið framkvæmd þann X 2006. Þá hafi komið í ljós slit á grunnlægri beygisin (FDS II) og staðsetning áverkans hafi verið þannig að ekki hafi verið ráðlagt að reyna frekari aðgerðir en þess í stað ráðlagt að þjálfa fingurinn upp. Kæranda hafi því í kjölfarið verið vísað til sjúkraþjálfara.

Í eftirliti hjá C þann X 2007 hafi þetta litið nokkuð lofandi út, en þá hafi kærandi verið að komast yfir eftirstöðvar aðgerðarinnar. Það hafi þó bæði vantað upp á extension og flexion og mælt hafi verið með áframhaldandi æfingum.

Kærandi hafi verið til meðferðar hjá D, sjúkraþjálfara á Landspítalanum, til X 2007 en á þeim tímapunkti hafi kæranda liðið betur í hendinni. Ástand kæranda hafi smám saman farið versnandi, en það hafi farið að bera á kreppu í PIP lið og þann X 2010 hafi önnur tilvísun verið send á C lækni. Kærandi hafi loks fengið tíma hjá honum þann X 2012 en á þeim tímapunkti hafi hún verið föst í PIP-lið vísifingurs í u.þ.b. 50° flexionsstöðu. Kærandi hafi í kjölfarið fengið meðferð með spelku en þar sem sú meðferð hafi ekki skilað tilætluðum árangri hafi verið ákveðið að framkvæma aðgerð á fingrinum þann Xþar sem gerð hafi verið liðlosun.

Enn þann dag í dag finni kærandi fyrir einkennum frá vinstri vísifingri en hún geti hvorki beygt né rétt fingurinn að fullu. Hún dofni upp í kulda og henni finnst fingurinn vera blóðlaus. Framangreind einkenni hái kæranda nú og fingurinn trufli hana við fínvinnu.

Tilkynnt hafi verið um slysið til Tryggingastofnunar ríkisins fljótlega eftir að það átti sér stað og með bréfi, dags. 12. mars 2007, hafi slysatryggingadeild stofnunarinnar samþykkt að slysið væri bótaskylt hjá stofnuninni. Þann 9. nóvember 2015 hafi kærandi leitað til lögmanns til að gæta hagsmuna hennar vegna slyssins þann X og vegna sjúklingatryggingaratburðar er hún hafi orðið fyrir í kjölfar þess á Landspítala. Í kjölfarið hafi kærandi sent inn sérstaka umsókn til Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sem hafi borist stofnuninni þann 23. nóvember 2015. Með bréfi, dags. 3. febrúar 2016, hafi stofnunin hafnað bótaskyldu úr sjúklingatryggingu á grundvelli laganna. Stofnunin hafi talið að krafa hennar um bætur væri fyrnd samkvæmt 19. gr. laga um sjúklingatryggingu og málið hafi því ekki verið skoðað frekar efnislega, en það hafi verið álit Sjúkratrygginga Íslands að kæranda hafi mátt vera ljóst tjón sitt þann X 2006 þegar staðfest hafi verið að sinin hefði farið í sundur og í ljós hafi komið hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður.

Kærandi telji að krafa hennar um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 sé ekki fyrnd samkvæmt 19. gr. laganna þar sem hún hafi tilkynnt þar til bæru stjórnvaldi, þ.e. Tryggingastofnun ríkisins, slysið á sínum tíma, eða árið 2007. Þá telji kærandi einnig að hún hafi ekki getað gert sér grein fyrir tjóni sínu um leið og í ljós hafi komið að sinin hafði farið í sundur, heldur mun seinna.

Kærandi leggi áherslu á að gögn málsins hafi legið fyrir hjá Tryggingastofnun ríkisins strax á árinu 2007 þegar slysið hafi verið tilkynnt, en slysið hafi verið samþykkt sem bótaskylt hjá slysatryggingadeild stofnunarinnar það ár, sbr. bréf frá stofnuninni, dags. 12. mars 2007. Í ljósi þeirra gagna málsins sem hafi legið fyrir á þessum tíma hafi stofnuninni mátt vera ljóst að um sjúklingatryggingaratburð gæti verið að ræða, en þann X 2006 hafi verið staðfest að sin, FDS II, hefði farið í sundur og þar með ljóst að kærandi hefði ekki verið rétt greind á Landspítala þann X, en fyrst hafi aðeins verið talið að um yfirborðsáverka væri að ræða. Tryggingastofnun ríkisins hafi því einnig mátt vera ljóst að kærandi gæti átt rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á grundvelli laga nr. 111/2000, en á þessum tíma hafi sjúklingatrygging einnig verið á starfssviði stofnunarinnar.

Kærandi telji að Tryggingastofnun ríkisins hafi þá þegar borið skylda til að upplýsa hana um mögulegan bótarétt hennar úr sjúklingatryggingu á grundvelli laga nr. 111/2000 og borið skylda til að aðstoða hana við að koma málinu í þann farveg, sbr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, en í 1. mgr. ákvæðisins segi að stjórnvald skuli veita þeim sem til þess leita nauðsynlega aðstoð og leiðbeiningar varðandi þau mál sem snerta starfssvið þess.

Í athugasemdum við 7. gr. í frumvarpi því er varð að stjórnsýslulögum segi að stjórnvaldi beri meðal annars að veita leiðbeiningar um það hvaða réttarreglur gildi á viðkomandi sviði, hvernig meðferð mála sé venjulega hagað, hvaða gögn aðila beri að leggja fram, um hversu langan tíma það taki venjulega að afgreiða mál o.s.frv. Þá segi að stjórnvöldum beri meðal annars að leiðbeina og aðstoða menn við að fylla út eyðublöð sé um þau að ræða.

Í þessu felist meðal annars að stjórnvöldum beri að upplýsa aðila máls að eigin frumkvæði um það ef hann eigi raunhæfa möguleika á að fá sérstök réttindi geri hann kröfu um þau, leggi fram sérstaka umsókn eða leggi málið í ákveðinn farveg, sbr. til dæmis álit umboðsmanns Alþingis í máli nr. 2848/1999. Í því máli hafi A kvartað yfir synjun dóms- og kirkjumálaráðuneytisins á umsókn hans um íslenskan ríkisborgararétt, en ráðuneytið hafi ekki leiðbeint honum um að hann gæti óskað eftir að umsóknin yrði framsend á Alþingi til meðferðar. Í álitinu komi fram að stjórnvaldi beri að veita þær leiðbeiningar sem umsækjanda séu nauðsynlegar svo að hann geti gætt hagsmuna sinna á sem bestan hátt. Síðan segi að til þess að umsækjandi geti gætt hagsmuna sinna sé mikilvægt að honum sé leiðbeint um þann möguleika að bera umsókn sína undir Alþingi.

Markmið ákvæðisins sé að gefa aðila máls tækifæri á að gæta réttar síns og koma í veg fyrir að hann glati rétti sínum, til dæmis vegna vankunnáttu á rétti sínum eða vegna misskilnings, en það megi ljóst vera að ekki allir hafi vitneskju um sjúklingatryggingarlögin eða hvað þau feli í sér og hvaða tjón þau bæti enda sé um flókið regluverk að ræða sem ekki sé á færi allra að skilja. Kæranda hafi þannig verið nauðsynlegt að fá leiðbeiningar og aðstoð frá Tryggingastofnun ríkisins til að hún gæti gætt hagsmuna sinna.

Kærandi telji að Tryggingastofnun hafi í ljósi framangreinds borið skylda til að upplýsa hana á árinu 2007, þegar hún hafi leitað til stofnunarinnar vegna slyssins X, um tilvist sjúklingatryggingar og um mögulegan rétt hennar til bóta úr tryggingunni á grundvelli laga nr. 111/2000. Þá telji kærandi að stofnuninni hafi borið skylda til að leiðbeina henni um hvernig hún gæti komið sjúklingatryggingarmálinu í réttan farveg hjá stofnuninni, til dæmis með því að láta hana fá þar til gert eyðublað til að sækja um bætur á grundvelli laganna og jafnvel aðstoða hana við að fylla út þá umsókn.

Í ljósi þess að kærandi hafi tilkynnt slysið til Tryggingastofnunar ríkisins árið 2007 og í ljósi þess að hún hafi ekki fengið fullnægjandi leiðbeiningar frá stofnuninni á þeim tíma um mögulegan rétt hennar úr sjúklingatryggingu telji hún að krafa hennar sé ekki fyrnd samkvæmt 19. gr. sjúklingatryggingalaga.

Fallist nefndin ekki á framangreint þá byggi kærandi á því að hún hafi ekki getað gert sér grein fyrir tjóni sínu fyrr en mun seinna en Sjúkratryggingar Íslands vilji miða við, þ.e.a.s. mun seinna en X 2006.

Þá er vísað til 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu og athugasemda við ákvæðið í frumvarpi því sem varð að lögum um sjúklingatryggingu. Af því megi ljóst vera að upphaf fyrningarfrestsins samkvæmt 19. gr. laganna miðist við það hvenær tjónþoli hafi fengið vitneskju um tjón sitt vegna sjúklingatryggingaratburðar en ekki hvenær honum hafi orðið ljóst að sjúklingatryggingaratburður hafi átt sér stað líkt og Sjúkratryggingar Íslands virðast miða við í ákvörðun sinni. Það verði að teljast eðlileg skýring þar sem einstaklingar eigi ekki rétt til bóta úr sjúklingatryggingu nema þeir hafi sannarlega orðið fyrir tjóni vegna sjúklingatryggingaratburðarins.

Kærandi telji að hún hafi ekki getað gert sér grein fyrir tjóni sínu vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins fyrr en í fyrsta lagi þegar hún hafi leitað í annað sinn til C læknis og gengist undir aðgerð þann X 2012. Í þessu sambandi vísi kærandi til þess að einkenni hennar frá vinstri vísifingri hafi farið batnandi við meðferð sjúkraþjálfara á árinu 2007, sbr. göngudeildarnótu, dags. 17. apríl 2007, og megi því ljóst vera að hún hafi ekki getað gert sér grein fyrir því að hún hefði orðið fyrir tjóni á þeim tímapunkti. Einkenni frá fingrinum hafi síðan smám saman farið versnandi, sbr. það sem fram komi hér að framan, og hafi hún af þeim sökum leitað aftur til C læknis árið 2012 og fengið frekari meðferð.

Kærandi hafi í raun ekki gert sér fyllilega grein fyrir því að tjón hennar hafi verið vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins fyrr en hún hafi leitað til lögmanns og fengið þá vitneskju um mögulegan rétt sinn á grundvelli sjúklingatryggingarlaga.

Í ljósi ofangreinds geti kærandi alls ekki fallist á það með Sjúkratryggingum Íslands að hún hafi mátt gera sér grein fyrir tjóni sínu strax í lok árs 2006 þegar í ljós hafi komið að sinin hafði slitnað. Kærandi bendi á að það geti almennt reynst mjög erfitt fyrir þá sem séu ekki læknisfræðilega menntaðir að gera sér grein fyrir því hvort tjón megi rekja til tafar á greiningu og á viðeigandi meðferð eins og í tilviki kæranda. Einnig sé erfitt að gera sér grein fyrir hversu mikið tjónið sé þar sem ávallt sé einhver forskaði til staðar.  

Í athugasemdum við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er því mótmælt að lýsing kæranda á sjúklingatryggingaratburðinum í tilkynningu til stofnunarinnar, dags. 9. nóvember 2015, sýni fram á að henni hafi orðið tjón sitt ljóst þann X 2006. Kærandi bendir á að lýsingin, sem skrifuð hafi verið þann 9. nóvember 2015, hafi lýst vitneskju hennar á þeim tímapunkti en ekki hvað hún hafi vitað á árinu 2006 þegar komið hafi í ljós að sinin hefði slitnað.

Kærandi áréttar að almennt geti reynst mjög erfitt fyrir þá sem séu ekki læknisfræðilega menntaðir að meta hvort tjón sé vegna slyss sem slíks eða vegna tafar á meðferð við áverka sem þegar hafi hlotist. Því hafi kærandi ekki gert sér grein fyrir að töf á meðferð hafi skilið eftir sig meira tjón en sinaráverkinn sem slíkur fyrr en í fyrsta lagi þegar hún hafi leitað aftur til C læknis árið 2012 og gengist undir aðgerð þann X 2012.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í 19. gr. laga um sjúklingatryggingu sé að finna reglur um fyrningu bótakrafna. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins fyrnist kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli hafi fengið eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. komi fram að krafa fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá atvikinu sem hafi haft tjónið í för með sér.

Samkvæmt tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. nóvember 2015, stakkst eldhúshnífur í lófa kæranda þann X. Fyrst hafi verið talið að þetta væri eingöngu yfirborðsskurður, en þann X 2006 hafi komið í ljós að sin hefði farið í sundur. Töf hafi því orðið á réttri meðhöndlun.

Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins hafi sárið verið saumað á slysdegi. Kærandi hafi áfram verið með einkenni frá vísifingri, þ.e. verk, bólgu og hreyfiskerðingu. Við skoðun og saumatöku þann X 2006 hafi verið staðfest slit á FDS II og ákveðið að þjálfa upp fingurinn þar sem ekki hafi verið talið ráðlegt að fara aðgerðarleiðina. Í göngudeildarnótu sjúkraþjálfara, dags. X 2006, sé skýrt tekið fram að skaði hafi verið á FDS II frá X, og þar segi jafnframt: „exploreruð X06 en ekki gert við.“ Í eftirliti hjá C þann X 2007 hafi komið fram að ástandið hafi lofað góðu en það hafi vantað bæði upp á fulla réttu (extension) og fulla beygju (flexion) og því hafi verið mælt með áframhaldandi æfingum. Sjúkraþjálfun kæranda hafi lokið þann X 2007 og endurkoma verið áætluð eftir þörfum. Þann X 2010, eða rúmum þremur árum síðar, hafi verið send tilvísun á C, en kæranda hafi fundist fingur vera boginn og gat ekki rétt alveg úr. Ítrekun hafi verið send til C þann X 2011 og hún fengið tíma hjá honum þann X 2012. Þá hafi kærandi verið föst í PIP-lið vísifingurs í u.þ.b. 50° flexionsstöðu og beygjugeta verið ágæt. Þá hafi spelkumeðferð verið hafin. Kærandi hafi leitað aftur til C í X og X 2012 og verið gerð liðlosun með aðgerð á fingrinum þann X 2012. Í beiðni um sjúkraþjálfun, dags. X 2012, sé tekið fram að þjálfun sé vegna áverka X, „skurður á FDS II vi. sem greindist ekki fyrr en of seint. Leiddi að lokum til kreppu í PIP lið sem ekki gekk að rétta með dynamiskum spelkum. Nú í lok X gerð atrhrolysis á liðnum. Verið í spelku frá aðgerðinni X. Fingurinn beinn, bólginn og stirður. Notar áfram spelku að næturlagi.“ Þann X 2012 hafi verið skráð að kærandi hafi beðið um staðfestingu á að sú aðgerð sem hún hafi farið í og sjúkraþjálfun hafi verið vegna áverka sem hún varð fyrir í slysi X 2006. Eftir aðgerðina hafi kærandi verið til meðferðar hjá sjúkraþjálfara og notað spelku.

Fram kemur að þegar tilkynning kæranda hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 23. nóvember 2015 hafi verið liðin um níu ár frá því að kærandi vissi að sin hefði farið í sundur og ekki hafi aðeins verið um yfirborðsáverka að ræða. Með vísan til gagna málsins hafi það verið mat stofnunarinnar að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst þann X 2006 þegar staðfest hafi verið að sinin hefði farið í sundur þar sem hún telji að það sé hinn meinti sjúklingatryggingaratburður. Því sé ljóst að fyrningarfrestur 19. gr. laga um sjúklinga-tryggingu hafi verið liðinn er tilkynningin barst Sjúkratryggingum Íslands. Þar sem krafan hafi verið fyrnd samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu hafi málið ekki verið skoðað efnislega. 

Þá segir að ekki sé tilefni til að falla frá fyrningarfresti þar sem kærandi hafi ekki verið upplýst um mögulegan rétt úr sjúklingatryggingu þegar hún hafi sótt um bætur vegna slyssins. Í ódagsettri tilkynningu kæranda til Tryggingastofnunar ríkisins vegna slyssins þann X 2006 komi fram; „Var að skera mat í eldhúsi. Hnífurinn skrapp í vinstri hönd og tók sundur sin í baugfingri. vísifingri (leiðrétt – A)“ Í áverkavottorði C vegna afleiðinga slyssins, dags. 15. janúar 2007, komi fram; „Húðsár var saumað sama dag. Hef ekki aðgengilega lýsingu um skoðun þann dag. Var áfram með einkenni frá vinstri vísifingri, verk, bólgu og hreyfiskerðingu. Við skoðun undirritaðs í desember sama ár vísbendingar um slit á FDS II og var það staðfest við exploration X. Staðsetning áverkans slík að ég tel ekki ráðlegt að reyna frekari aðgerðir en þess í stað þjálfa upp fingurinn.“ Sjúkratryggingar Íslands telja ekki að upplýsingar sem fram hafi komið í tilkynningu kæranda um slys og læknisfræðilegum gögnum, sem kærandi hafi sent til stofnunarinnar við úrvinnslu slysamálsins, hafi lagt þá skyldu á starfsmenn Tryggingastofnunar ríkisins (nú Sjúkratrygginga Íslands) að leiðbeina kæranda um að senda tilkynningu um bætur úr sjúklingatryggingu. Tilkynning kæranda um slys, sem hafi borist stofnuninni í byrjun árs 2007, hafi ekki borið með sér að hún hafi talið sig hafa orðið fyrir tjóni vegna mistaka við læknismeðferð sem hún hlaut á Landspítala í kjölfar slyssins. Þá hafi ekkert slíkt komið fram í læknisvottorðum eða öðrum gögnum sem kærandi hafi sent til Sjúkratrygginga Íslands í tengslum við slysamálið. Í þessu sambandi er vísað til nýlegs héraðsdóm nr. E-2482/2015 þar sem ekki hafi verið fallist á að tilkynning um slys eða læknisfræðileg gögn vegna slyssins hafi gefið starfsmönnum stofnunarinnar tilefni til þess að leiðbeina um mögulegan rétt til bóta samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu.

Kærandi telji að hún hafi ekki getað gert sér grein fyrir tjóni sínu vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins fyrr en í fyrsta lagi þegar hún leitaði í annað sinn til C og gekkst undir aðgerð þann X 2012. Þá telji kærandi að hún hafi ekki mátt gera sér grein fyrir tjóni sínu strax í lok árs 2006 þegar í ljós hafi komið að sinin hafði slitnað þar sem það geti almennt reynst mjög erfitt fyrir þá sem ekki séu læknisfræðilega menntaðir að gera sér grein fyrir því hvort tjón megi rekja til tafar á greiningu og á viðeigandi meðferð eins og í tilviki hennar, og þá hversu mikið tjónið sé þar sem það sé ávallt einhver forskaði til staðar.

Í þessu sambandi vekja Sjúkratryggingar Íslands athygli á tilkynningu kæranda til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. nóvember 2015, þar sem hún taki eftirfarandi fram:

„Var heima hjá mér að skera mangó með litlum beittum hníf. Fékk hnífinn í lófann og skar mig við fingur vinstra megin. Fór á slysadeildina. Vildi láta skoða þetta betur því að mig grunaði að ekki væri allt með felldu. Sérfræðingur leit stutt á áverkann og taldi þetta bara vera yfirborðsskurð og sagði vakthafandi lækni að sauma saman. Síðar kom í þó í ljós að sin fram í vinstri vísifingur hafði farið í sundur og hefði verið hægt að laga hann líklega ef sérfræðingurinn hefði skoðað skurðinn betur. Honum sást yfir að sinin hefði farið í sundur. Greining á slysamóttöku var því ekki nægjanleg.“

Varðandi heilsutjón vegna meðferðarinnar taki kærandi fram í tilkynningunni:

„Vegna þess að ekkert var gert varðandi sundurskorna sin þegar ég kom á slysadeild fór vinstri vísifingur að kreppast. Get ekki rétt úr fingri. Fór í uppskurð þess vegna í X 2012. Fingur réttur aðeins en ekki alveg. Get hvorki beygt eða rétt alveg úr fingrinum. Meðhöndlað of seint.“

Með hliðsjón af ummælum í tilkynningu kæranda verði að telja að henni hafi verið ljóst að tjón hefði orðið þegar ljóst var að læknir á slysadeild hefði átt að skoða skurðinn betur þar sem honum hafi yfirsést að sinin hefði farið í sundur. Þær upplýsingar, þ.e. að sinin hefði farið í sundur, hafi kærandi fengið hjá C þann X 2006 og verði því að telja að á þessum tíma hafi henni mátt vera ljóst að hún hafði orðið fyrir tjóni sem rakið yrði til læknismeðferðar á Landspítala.

Samkvæmt 19. gr. laga um sjúklingatryggingu byrji fyrningarfrestur að líða strax og sjúklingi megi vera ljóst að hann hafi orðið fyrir tjóni. Hvenær sjúklingi sé nákvæmlega ljóst umfang tjónsins hafi ekki þýðingu varðandi hvenær fyrningarfrestur byrji að líða. Vísað er til úrskurðar dönsku úrskurðarnefndarinnar frá árinu 1998 í máli 98-0476. Þar segi að kærandi hafi orðið fyrir skaða á andlitstaug eftir aðgerð 26. nóvember 1992. Daginn eftir aðgerð hafi honum verið gerð grein fyrir skaðanum. Kærandi hafi verið í meðferð til að laga skaðann en þann 17. mars 1994 hafi verið útséð um að það myndi takast. Málið hafi verið tilkynnt Patientforsikringen 6. mars 1998. Kærandi hafi byggt á því að 17. mars 1994 hafi honum mátt vera ljóst hvert tjónið væri en ekki þegar eftir aðgerð 26. nóvember 1992. Patientforsikringen hafi talið málið fyrnt og var það kært til úrskurðarnefndar. Bæði úrskurðarnefndin og Patientforsikringen hafi verið sammála um að kærufrestur hafi byrjað að líða strax og sjúklingum megi vera ljóst að þeir hafi orðið fyrir tjóni. Hvenær sjúklingum sé nákvæmlega ljóst með umfang og varanlegar afleiðingar tjónsins hafi ekki þýðingu varðandi hvenær fyrningarfrestur byrji að líða. Fyrningarfrestur hafi því þegar byrjað að líða 26. nóvember 1992. Tekið er fram að ákvæði dönsku laganna, sem voru í gildi er framangreindur úrskurður dönsku úrskurðarnefndarinnar féll, hafi verið samhljóða núgildandi 19. gr. sjúklinga-tryggingarlaga.

Einnig er vísað til úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga nr. 132/2015. Í því máli hafi kærandi sótt um bætur vegna afleiðinga aðgerðar sem framkvæmd var 7. júní 2007. Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað á þeirri forsendu að krafan teldist fyrnd samkvæmt 1. gr. 19. gr. laga nr. 111/2000 og hafi talið að kæranda hefði mátt vera ljóst tjón sitt í síðasta lagi þegar hann fór í viðtal og skoðun hjá lækni þann 6. maí 2009. Kærandi hafi byggt á því að eftir aðgerð þann 4. september 2009 væri eðlilegt að hann fengi smá svigrúm til að sjá árangur af aðgerðinni og meta raunverulegt tjón sitt af aðgerðinni 2007. Það hafi verið í fyrsta lagi í byrjun nóvember 2009 sem einhver mynd hafi verið komin fram varðandi afleiðingar tjónsins og yrði því að miða upphaf fyrningarfrests við það tímamark. Nefndin hafi tekið fram að samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 væri það lögbundin forsenda fyrir bótarétti vegna sjúklingatryggingaratburðar að kröfu hafi verið haldið fram áður en fjögur ár væru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í úrskurðinum hafi nefndin talið að með tjóni væri átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins sjálfs sem í því tilviki hafi verið afleiðingar aðgerðar sem framkvæmd var 7. júní 2007. Þá hafi verið talið eðlilegt að kærandi hafi ekki mátt fá vitneskju um tjón sitt fyrr en hann mætti í endurkomu vegna aðgerðarinnar þann 4. september 2009, en ekki fallist á að kærandi fengi svigrúm til að sjá árangur af aðgerðinni og meta tjón sitt, líkt og hann hélt fram. 

Þá er vísað til héraðsdóms í máli E-3957/2011. Stefnandi hafi mótmælt því að Sjúkratryggingar Íslands hafi byggt upphaf fyrningar samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 við 29. september 2003, einungis nokkrum vikum eftir að hann hafi fengið heilablóðfallið þann 23. ágúst 2003, eða í síðasta lagi þegar álitsgerð landlæknis hafi legið fyrir þann 1. mars 2004. Stefnandi hafi byggt á því að ástand hans hefði ekki orðið stöðugt fyrr en í fyrsta lagi að lokinni endurhæfingu á árinu 2005. Fyrr en þá hafi honum ekki verið ljóst eða mátt vera ljóst að varanlegar afleiðingar voru af atburðunum. Á þetta hafi ekki verið fallist með vísan til þess að í álitsgerð landlæknisembættisins, dags. 1. mars 2004, hafi komið fram að óánægja ættingja við meðferð hafi verið skiljanleg þar sem þeir hafi fengið þá mynd að slapplega hafi verið staðið að verki þó að ólíklegt væri að það hefði breytt framgangi mála að öðru leyti. „Fallast verður því á þá málsástæðu stefnda, Sjúkratrygginga Íslands, að á þessum tíma hafi stefnanda verið ljóst að hann hefði orðið fyrir tjóni, sbr. 19. gr. laga nr. 111/2000.“

Samkvæmt ofangreindu verði upphafsfrestur fyrningar því ekki miðaður við það hvenær kærandi hafi vitað „hvert tjón sitt væri“, þ.e. umfang þess, heldur verði að miða við hvenær hún fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Það hafi verið X 2006 þegar staðfest hafi verið að sinin hefði farið í sundur þar sem það er hinn meinti sjúklinga-tryggingaratburður.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að ekki sé fallist á þær skýringar kæranda að í tilkynningu, dags. 9. nóvember 2015, hafi hún lýst vitneskju sinni á þeim tímapunkti með vísan til gagna málsins og greinargerðar. Þegar tilkynningin hafi borist hafi um níu ár verið liðin frá því að kærandi vissi að sin hefði farið í sundur og að ekki hafi aðeins verið um yfirborðsáverka að ræða. Þá telji Sjúkratryggingar Íslands með hliðsjón af ummælum í tilkynningu kæranda að henni hafi verið ljóst að tjón hefði orðið þegar ljóst hafi verið að læknir á slysadeild hefði átt að skoða skurðinn betur þar sem honum hafi yfirsést að sinin hefði farið í sundur. Kærandi hafi fengið þær upplýsingar hjá C þann X 2006 og verði því að telja að á þeim tíma hafi henni mátt vera ljóst að hún hefði orðið fyrir tjóni sem rakið yrði til læknismeðferðar á Landspítalanum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að krafa kæranda sé fyrnd.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. sömu greinar segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Sjúkratryggingum Íslands barst þann 23. nóvember 2015 tilkynning kæranda um ranga greiningu og meðferð á skurði í lófa vinstri handar á slysa- og bráðadeild Landspítala þann X 2006.

Samkvæmt gögnum málsins leitaði kærandi á slysa- og bráðadeild Landspítala þann X 2006 eftir að hnífur hafði stungist í vinstri lófa hennar. Hún var greind með opið sár á öðrum hlutum úlnliðs og handar og húðsárið var saumað. Kærandi hafði áframhaldandi einkenni frá vinstri vísifingri og leitaði til heilsugæslulæknis sem vísaði henni til C handarskurðlæknis. Hann skoðaði kæranda þann X 2006 og grunaði að sin hefði farið í sundur. Framkvæmd var könnunaraðgerð þann X 2006 og þegar kærandi mætti í skoðun og saumatöku til Jóhanns þann X 2006 var staðfest slit á FDS II sin.

Kærandi byggir á því að krafa um bætur úr sjúklingatryggingu sé ekki fyrnd þar sem hún hafi ekki fengið fullnægjandi leiðbeiningar frá Tryggingastofnun ríkisins um mögulegan rétt hennar úr sjúklingatryggingu þegar hún tilkynnti slysið til stofnunarinnar á árinu 2007. Kærandi telur, með vísan í 1. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, að Tryggingastofnun ríkisins hafi borið skylda til að upplýsa hana um tilvist sjúklingatryggingar, mögulegan rétt hennar til bóta úr tryggingunni og leiðbeina henni um hvernig hún gæti komið sjúklingatryggingarmálinu í réttan farveg hjá stofnuninni, til dæmis með því að afhenda henni þar til gert eyðublað og jafnvel aðstoða hana við að fylla út það umsóknareyðublað.

Í 1. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir að stjórnvald skuli veita þeim sem til þess leita nauðsynlega aðstoð og leiðbeiningar varðandi þau mál sem snerta starfssvið þess. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála felur framangreind leiðbeiningarskylda stjórnsýslulaga í sér að Sjúkratryggingar Íslands, áður Tryggingastofnun ríkisins, veiti þeim sem telji sig hafa orðið fyrir tjóni vegna sjúklingatryggingaratburðar upplýsingar um mögulegan rétt til bóta og leiðbeini viðkomandi um meðferð slíkra mála.

Við afgreiðslu slysamálsins hjá Tryggingastofnun ríkisins á árinu 2007 lágu fyrir tilkynning og áverkavottorð vegna slyssins. Í tilkynningunni var því lýst að hnífur hefði skroppið í vinstri hönd kæranda og tekið sundur sin í vísifingri. Í áverkavottorðinu er sjúkrasögu lýst þannig að húðsár hafi verið saumað á slysdegi en kærandi hafi áfram verið með einkenni frá vinstri vísifingri, verk, bólgu og hreyfiskerðingu. Við skoðun í X 2006 hafi verið vísbendingar um slit á FDS II sin og það hafi verið staðfest við könnun þann X 2006. Staðsetning áverkans væri slík að læknir taldi ekki ráðlagt að reyna frekari aðgerðir en þess í stað þjálfa upp fingurinn.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af lýsingu á áverka og meðferð í framangreindum gögnum að kærandi teldi sig hafa orðið fyrir tjóni vegna sjúklingatryggingaratburðar. Framlögð gögn gáfu því ekki Tryggingastofnun tilefni til þess að ætla að um sjúklingatryggingarmál væri að ræða. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að ekki hafi verið ástæða til leiðbeininga um mögulegan rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á grundvelli þeirra gagna sem Tryggingastofnun ríkisins hafði undir höndum við afgreiðslu slysamálsins árið 2007. Nefndin telur því að ekki hafi verið brotið gegn leiðbeiningarskyldu 7. gr. stjórnsýslulaga.

Þá kemur til álita frá hvaða tíma kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um meint tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar er með tjóni í ákvæðinu átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviks. Kærandi telur að líkamstjón hennar megi rekja til þess að ekki hafi verið staðið rétt að greiningu og meðferð á áverka í vinstri lófa þann 2. X 2006 þar sem ekki hafi komið í ljós að sin hafi farið í sundur fyrr en við aðgerð þann X 2006.

Sjúkratryggingar Íslands telja að kæranda hafi mátt vera ljóst tjón sitt þann X 2006 þegar staðfest hafi verið að sinin hefði farið í sundur en að ekki hafi aðeins verið um yfirborðsáverka að ræða. Kærandi telur hins vegar að hún hafi í fyrsta lagi getað gert sér grein fyrir tjóni sínu þann X 2012 þegar hún hafi leitað í annað sinn til C læknis.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sjúklingatryggingarlaga hefst fyrningarfrestur ekki þegar sjúklingatryggingaratburður á sér stað heldur miðast upphaf fyrningarfrests við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi hafi mátt fá vitneskju um tjón sitt þann X 2006 þegar hún fékk upplýsingar um að sin hefði farið í sundur sem hafði ekki greinst við skoðun á slysa- og bráðadeild á slysdegi. Það ræður hins vegar ekki úrslitum hvenær kæranda urðu afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær hún mátti vita af því að hún hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að hafa verið. Því fellst nefndin ekki á með kæranda að hún hafi ekki getað gert sér grein fyrir tjóninu fyrr en í X 2012. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að miða upphaf fyrningarfrests á bótakröfu kæranda í málinu við X 2006. Umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands þann 23. nóvember 2015 þegar liðin voru tæplega níu ár frá því að kærandi hefði mátt fá vitneskju um hið meinta tjón.

Niðurstaða úrskurðarnefndar er því sú að krafa kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu hafi ekki verið sett fram innan þess fjögurra ára fyrningarfrests sem 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 kveður á um og sé því fyrnd. Bótaskylda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu er því ekki fyrir hendi.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson