Almannatryggingar

15.2.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 171/2016

Miðvikudaginn 15. febrúar 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 4. maí 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. febrúar 2016 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna fjarlægingar og endursköpunar á hægra brjósti.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. janúar 2016, sótti kærandi um greiðsluþátttöku stofnunarinnar, annars vegar vegna endursköpunar á vinstra brjósti sem hafði verið fjarlægt vegna krabbameins og hins vegar vegna fjarlægingar og endursköpunar á hægra brjósti vegna greiningar á BRCA2 geni. Með bréfi, dags. 10. febrúar 2016, samþykktu Sjúkratryggingar Íslands greiðsluþátttöku í aðgerð vegna endursköpunar á vinstra brjósti en synjuðu greiðsluþátttöku vegna aðgerðar á hægra brjósti með þeim rökum að um fyrirbyggjandi aðgerð væri að ræða og ekki væri heimild til að taka þátt í slíkum aðgerðum samkvæmt reglugerð nr. 722/2009 um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 4. maí 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. maí 2016, óskaði nefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 13. júní 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. júní 2016, var greinargerðin send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að fá greiddan kostnað vegna fyrirbyggjandi aðgerðar vegna BRCA2 gens sem hafi falist í brjóstnámi og tafarlausri uppbyggingu á hægra brjósti.

Í kæru kemur fram að framangreind aðgerð hafi verið gerð um leið og byggt hafi verið upp vinstra brjóst sem áður hafi verið fjarlægt vegna meins. Aðgerðin hafi verið framkvæmd í B þann X en hún virðist vera flokkuð sem lýtaaðgerð af hálfu Sjúkratrygginga Íslands og fáist því ekki greidd.

Kærandi hafi greinst með mein í vinstra brjósti, fyrst árið 2004 og síðan árið 2015. Í síðara tilvikinu hafi hún verið hjá C skurðlækni á Landspítala eftir greiningu með BRCA2 gen árið 2014. Fyrirhuguð hafi verið fyrirbyggjandi brjóstnámsaðgerð á Landspítala með tafarlausri uppbyggingu á báðum brjóstum hjá C þegar hún hafi óvænt greinst aftur með mein í vinstra brjósti. Við það hafi vinstra brjóstið verið fjarlægt tafarlaust en vegna aðstæðna á Landspítala hafi ekki verið hægt að gera hina fyrirhuguðu aðgerð á sama tíma þannig að hún hafi tafist til ársins X.

Um áramótin X hafi C hætt á Landspítala og farið að vinna á B en náð að gera undirbúningsaðgerð á hægra brjósti fyrir brottnám í X og hafi sú aðgerð verið gerð á Landspítala. Ekki hafi komið til greina hjá henni að skipta um lækni í miðri meðferð, eins og gefi að skilja, enda sé C eini sérmenntaði læknirinn á Íslandi í slíkum aðgerðum og með langmestu reynsluna. Aðgerðin hafi síðan verið gerð í B þann X þar sem vinstra brjóst hafi verið byggt upp og hægra brjóst fjarlægt og byggt upp.

Fyrir aðgerðina hafi hún skrifað bréf til Sjúkratrygginga Íslands með beiðni um þátttöku í kostnaði og fengið svar 10. febrúar 2016 þar sem þátttaka í kostnaði hafi verið samþykkt varðandi vinstra brjóstið en henni hafnað vegna hægra brjósts þar sem um fyrirbyggjandi aðgerð væri að ræða utan Landspítala. Sá þáttur aðgerðarinnar virðist vera skilgreindur sem „lýtaaðgerð“ og fáist ekki greiddur vegna þess að aðgerðin sé framkvæmd „út í bæ“ en ekki á Landspítala.

Það sé óskiljanlegt fyrir kæranda að þar sem hún hafi byrjað meðferð á Landspítala og hjá lækni sem vinni á Landspítala en aðstæður hagi því þannig að fyrirhuguð aðgerð í X hafi dregist til X, vegna aðstæðna á Landspítala, þá eigi hún ekki sama rétt og hún hefði átt ef hún hefði skipt um lækni og látið framkvæma aðgerðina innan Landspítala.

Það sé henni með öllu óskiljanlegt að slík lífsnauðsynleg aðgerð skuli flokkuð sem lýtaaðgerð. Þar sem hún sé með BRCA2 gen og hafi áður fengið krabbamein þá hafi verið öruggt að hún fengi aftur krabbamein í brjóst, enda hafi það gerst. Brjóstnám á báðum brjóstum hafi því verið óumflýjanlegt en hún eigi ekki að líða fyrir ófremdarástand á Landspítala sem hafi tafið fyrirhugaða aðgerð og þá síður að líða fyrir að hún sé gerð utan Landspítala. Einnig sé ekki hægt að ætlast til að hún skipti um lækni í miðju meðferðarferli og fari frá reyndasta og færasta lækni í þessari meðferð til óreyndari lækna.  

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segi að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um samkvæmt IV. kafla. Ráðherra geti sett reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars sé heimilt að kveða á um að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga skuli háð því skilyrði að fyrir liggi tilvísun heilsugæslulæknis eða heimilislæknis. 

Reglugerð nr. 722/2009 fjalli um lýtalækningar sem sjúkratyggingar almannatrygginga taki til. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segi: „Lýtalækningar sem sjúkratryggingar taka til eru lýtalækningar vegna fæðingargalla, þroskafrávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð er ætlað að bæta verlulega skerta líkamsfærni, svo og lagfæring lýta eftir sár eða slys, s.s. alvarlegan bruna, sbr. Nánari tilgreining í fylgiskjali. Með skertri líkamsfærni er átt við verki eða aðra skerðingu á líkamsstarfssemi sem truflar athafnir daglegs lífs.

Sé greiðsluþátttaka ekki fyrir hendi sé unnt að sækja um undanþágu fyrir fram, sbr. 4 gr. reglugerðarinnar. Með reglugerðinni sé fylgiskjal sem greini frá því hvort greiðsluþátttaka sjúkratrygginga vegna tiltekinna sjúkdóma/ástands sé fyrir hendi eður ei. 

Í dálki nr. 40 – 50 í reglugerð nr. 722/2009 komi fram í hvaða tilfellum hægt sé að sækja um greiðsluþátttöku vegna brjóstavandamála. 

Í dálki nr. 42 í 2. kafla fylgiskjalsins sé nefnd brjóstvöntun eða alvarlegt misræmi í stærð eða lögum í kjölfar brottnáms (post-mastectomy) með inngripi til endursköpunar brjósta með skurðaðgerð (reconstruction) og skilyrði fyrir greiðsluþátttöku sé að um annað brjóst eða bæði hjá fullþroska konu í kjölfar hvers konar brottnáms sé að ræða, þ.m.t. fleygskurð. 

Ekki séu heimildarákvæði samkvæmt framangreindri reglugerð um að veita greiðsluþátttöku vegna fyrirbyggjandi aðgerða.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi umsókn kæranda verið hafnað á þeim grundvelli að ekki væri heimildarákvæði í reglugerð til að taka þátt í fyrirbyggjandi aðgerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna fjarlægingar og endursköpunar á hægra brjósti.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 segir að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Í 2. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars sé heimilt að kveða á um að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga skuli háð því skilyrði að fyrir liggi tilvísun heilsugæslulæknis eða heimilislæknis. Reglugerð nr. 722/2009 um lýtalækningar, sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til, hefur verið sett með framangreindri lagastoð.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 722/2009 segir að lýtalækningar, sem sjúkratryggingar taki til, séu lýtalækningar vegna fæðingargalla, þroskafrávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð sé ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni svo og lagfæring lýta eftir sár eða slys, svo sem alvarlegan bruna, sbr. nánari tilgreiningu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerð þessari. Með skertri líkamsfærni sé átt við verki eða aðra skerðingu á líkamsfærni sem trufli athafnir daglegs lífs. Í 2. mgr. sömu greinar segir að auk tilvika sem tilgreind séu í 1. mgr. taki sjúkratryggingar til útlitseinkenna sem flokkist utan eðlilegs líffræðilegs breytileika og tilgreind séu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Þá segir í 3. mgr. að sjúkratryggingar taki ekki til fegrunaraðgerða, en til fegrunaraðgerða teljist meðal annars brjóstastækkanir.

Í 1. mgr. nefndrar 4. gr. segir að sjúkratryggingar taki ekki til annarra lýtalækninga en tilgreindar séu í VI. dálki í fylgiskjali með reglugerðinni, nema fyrir liggi fyrir fram samþykkt undanþága samkvæmt 2. mgr. Í 2. mgr. nefndrar 4. gr. segir meðal annars að Sjúkratryggingar Íslands ákvarði hvort veita skuli undanþágu til greiðsluþátttöku vegna annarra lýtalækninga en tilgreindar séu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni.  

Í VI. dálki fylgiskjals með reglugerð nr. 722/2009 eru tilgreindar meðferðir sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til. Í VII. dálki fylgiskjalsins eru hins vegar tilgreindar meðferðir þar sem engin greiðsluþátttaka er fyrir hendi, nema með fyrir fram samþykktri undanþágu Sjúkratrygginga Íslands.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna fjarlægingar og endursköpunar á hægra brjósti með þeim rökum að um fyrirbyggjandi aðgerð væri að ræða og ekki væri heimild til að taka þátt í slíkum aðgerðum samkvæmt reglugerð nr. 722/2009. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að þegar brjóst er fjarlægt vegna greiningar á BRCA2 geni sé ekki um að ræða lýtaaðgerð. Því komi reglugerð nr. 722/2009 ekki til skoðunar við mat á því hvort greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands sé fyrir hendi vegna fjarlægingar á brjósti kæranda. Hins vegar liggur fyrir að kærandi fór í aðgerð hjá sérgreinalækni og greiðsluþátttaka sjúkratrygginga er einungis fyrir hendi ef samið hefur verið um slíkt. Gerður hefur verið rammasamningur á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna, sem hafa gerst aðilar að samningnum, um lækningar utan sjúkrahúsa. Samningurinn á einungis við um læknisverk sem eru tilgreind í meðfylgjandi gjaldskrá hans, sbr. 2. mgr. 1. gr. samningsins, og eru framkvæmd af lækni sem er aðili að samningnum.

Í aðgerðarlýsingu C, dags. X, er gerð grein fyrir fjarlægingu og endursköpun á hægra brjósti kæranda. Í almennri lýsingu segir meðal annars svo:

„[…]“

Samkvæmt upplýsingum á heimasíðu Sjúkratrygginga Íslands er C aðili að fyrrgreindum rammasamningi á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna. Þá er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að fjarlæging á hægra brjósti kæranda falli undir læknisverk samkvæmt lið 81-020-02 „Mastektómía simplex (ekki cancer)“ í gjaldskrá rammasamningsins, enda verður ekki ráðið af framangreindri aðgerðarlýsingu að eitlar hafi verið fjarlægðir í aðgerðinni. Að mati úrskurðarnefndarinnar ber Sjúkratryggingum Íslands því að taka þátt í greiðslu kostnaðar vegna fjarlægingar á hægra brjósti kæranda með vísan til framangreinds liðar í gjaldskrá rammasamningsins.

Að því er varðar endursköpun á hægra brjósti kæranda þá telur úrskurðarnefnd velferðarmála ljóst að um lýtalækningar sé að ræða. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 722/2009 er fjallað um brjóstavandamál í 2. kafla í liðum 40 til 50 þar sem nefnd eru tilvik þar sem greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands kemur til álita vegna lýtalækninga brjósta. Í liðum 41 til 43 er fjallað um tilvik þar sem greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga vegna brjóstastækkunar er fyrir hendi. Samkvæmt lið 42 er greiðsluþátttaka fyrir hendi vegna vöntunar eða alvarlegs misræmis í stærð eða lögun í kjölfar brottnáms brjósts eða brjósta. Fyrir liggur að í tilviki kæranda var vöntun á hægra brjósti í kjölfar brottnáms og því ákveðið að endurskapa brjóstið. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að endursköpun á hægra brjósti kæranda falli undir lið 42 í fylgiskjali með reglugerð nr. 722/2009.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna fjarlægingar og endursköpunar á hægra brjósti felld úr gildi. Samþykkt er greiðsluþátttaka vegna fjarlægingar á hægra brjósti á grundvelli liðar 81-020-02 í gjaldskrá rammasamnings á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna og vegna endursköpunar á hægra brjósti á grundvelli liðar 42 í fylgiskjali með reglugerð nr. 722/2009.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna fjarlægingar og endursköpunar á hægra brjósti er felld úr gildi. Samþykkt er greiðsluþátttaka vegna fjarlægingar á hægra brjósti á grundvelli liðar 81-020-02 í gjaldskrá rammasamnings á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna og vegna endursköpunar á hægra brjósti á grundvelli liðar 42 í fylgiskjali með reglugerð nr. 722/2009.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir