Almannatryggingar

4.10.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 170/2017

Miðvikudaginn 4. október 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir

Með kæru, dags. 28. apríl 2017, móttekinni 3. maí 2017, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 21. mars 2016 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 13. júlí 2015, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 20. júlí 2015, vegna afleiðingar meðferðar sem samkvæmt umsókn átti sér stað X á Landspítala háskólasjúkrahúsi (LSH) [...]. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að í X hafi kærandi orðið fyrir [...] í C og legið þar inni á sjúkrahúsi í X daga vegna þess. Kærandi hafi útskrifast á sterakúr og í kjölfarið farið til Íslands. Við komuna til Íslands hafi ástand kæranda enn verið slæmt og hún farið í rannsóknir á LSH. Samkvæmt læknabréfi 22. ágúst 2011 var kærandi með sjúkdómsgreininguna [...]. Kærandi hafi verið til meðferðar hjá D lækni sem hafi tjáð henni að ef bestu mögulegu meðferð hefði verið beitt á LSH hefðu afleiðingar ekki orðið jafn slæmar og raun ber vitni. Kærandi kveður heilsutjón sitt vera aukinn svima og jafnvægisleysi, truflun á stjórn augnhreyfinga, dofa í húð, óraunveruleikatilfinningu fyrir eigin líkama, skerðingu á skammtímaminni og einbeitingaskort. Kærandi tiltekur í umsókninni að hún geri sér grein fyrir því að e.t.v. megi ekki tengja öll einkenni hennar til meðferðar vegna afleiðinga tjónsins.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um bætur með ákvörðun, dags. 21. mars 2017, á þeim grundvelli að skilyrði 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. maí 2017. Með bréfi, dags. 5. maí 2017, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 22. maí 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. maí 2017, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi.

Kærandi telur að rannsóknarreglu stjórnsýsluréttarins hafi ekki verið sinnt eða hún hafi verið brotin við afgreiðslu málsins. Ljóst sé að um flókin sjúkdómseinkenni hafi verið að ræða sem hafi orsakað einkenni í miðtaugakerfi en grunur hafi verið um [...]. Ekki verði séð að kærandi hafi verið skoðuð af slíkum sérfræðingum eða að einhverjar marktækar rannsóknir hafi verið gerðar.

Þá telur kærandi að Sjúkratryggingar Íslands hafi afgreitt málið eins og þau mál sem sótt séu á tryggingarfélög, þar sem tjónþoli beri alla sönnunarbyrði. Þannig eigi það ekki að vera í málum samkvæmt lögun um sjúklingatryggingar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að með hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskyldu verið synjað þar sem skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi ekki verið uppfyllt. Við meðferð málsins hafi meðal annars verið rannsakað hvort tjón mætti rekja til þess að ekki hafði verið rétt staðið að læknismeðferð, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferð, aðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þyki að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þurfi að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir greiðslu bóta. Sjúklingatrygging bæti ekki tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms eða grunnáverka og það sé því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar sem sjúklingur gekkst undir.

Var það niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að hægt væri að taka undir tilgátu tilgreindra lækna varðandi vírus skaða en sú sjúkdómsgreining sé þó með öllu ósönnuð. Ekki hafi legið fyrir hvaða sjúkdómur eða sjúkdómar hafi hrjáð kæranda. Óumdeilt sé að afleiðingar hafi reynst kæranda þungbærar. Samt sem áður hafi engin haldbær gögn eða rök komið fram sem hafi bent til þess að greiningu og meðferð þeirri sem umsækjandi fékk á LSH og heilsugæslustöðinni E hafi ekki verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Fyrirliggjandi voru þó ítarleg gögn, þar á meðal sjúkraskrá kæranda frá árinu 2005.

Ekki hafi því verið heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

Kærandi telji að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki rannsakað mál hennar með fullnægjandi hætti með vísan í rannsóknarreglu stjórnsýslulaga. Um flókin einkenni hafi verið að ræða og grunur hafi verið um [...]. Ekki hafi þannig verið kallað eftir skoðun hjá sérfræðingum á sviðinu eða marktækar rannsóknir gerðar. Þá telji kærandi jafnframt að málið hafi verið afgreitt líkt og hjá tryggingarfélagi, það er þannig að tjónþoli beri alla sönnunarbyrði.

Í kæru virðist gengið út frá því að Sjúkratryggingum Íslands hafi borið að rannsaka málið þangað til ljóst yrði hver væri orsök þeirra einkenna sem kærandi lýsti. Því miður sé það svo að læknavísindin hafa ekki svör við öllum þeim einkennum sem kunna að koma upp hjá einstaklingum. Í einstaka málum sem Sjúkratryggingar Íslands hafa til umfjöllunar geti niðurstaðan því orðið sú að óljóst sé hvers vegna tiltekin einkenni hafi komið fram hjá kæranda eða við hvaða sjúkdóm sé að etja, þrátt fyrir að rannsóknarreglu hafi verið fylgt og öll gögn skoðuð af sérfræðingum.

Í frumvarpi því er varð að lögum um sjúklingatryggingu kemur fram, með vísan í 2. gr. laganna:

„Samkvæmt þessu tekur frumvarpið til tjóns sjúklings ef könnun á málsatvikum leiðir í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af rannsókn eða meðferð en öðrum orsökum, t.d. fylgikvilla sem upp getur komið án þess að meðferð sjúklingsins hafi á það áhrif. Ef engu verður slegið föstu um orsök tjóns verður að vega og meta allar hugsanlegar orsakir. Ef niðurstaðan verður sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni er bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildir ef ekkert verður sagt um hver sé líklegasta orsök tjóns.“

Því hafi legið fyrir við setningu laganna að beinlínis var gengið út frá því að upp kæmu mál þar sem ekki væri hægt að slá því föstu hver væri orsök tjónsins. Niðurstaða máls kæranda hafi verið á þann veg og var málinu því lokið á í takt við ofangreinda umfjöllun í frumvarpinu.

Einnig komi fram í 1. mgr. 15. gr. laganna:

„Sjúkratryggingastofnunin aflar gagna eftir því sem þurfa þykir og getur m.a. aflað skýrslna fyrir héraðsdómi þar sem skýrslugjafi býr. Stofnunin getur krafið heilsugæslustöðvar, sjúkrahús, aðrar heilbrigðisstofnanir, heilbrigðisstarfsmenn sem starfa sjálfstætt og hlotið hafa löggildingu [landlæknis], 1) svo og þá sem annast sjúkraflutninga, um hvers konar gögn, þar á meðal sjúkraskýrslur sem hún telur máli skipta um meðferð máls samkvæmt lögunum.“

Samkvæmt ofangreindri lagagrein sé einnig ljóst að Sjúkratryggingum Íslands beri að afla allra þeirra gagna sem þurfa þykir. Það hafi verið gert og eins og fram komi í ákvörðun liggi m.a. fyrir sjúkraskrá kæranda frá árinu 2005.

Í kæru sé því einnig haldið fram að enginn taugasérfræðingur hafi komið að málinu. Hið rétta sé að fyrirliggjandi hafi verið vottorð D heila- og taugaskurðlæknis en hann álykti að afleiðingar af atvikinu í C gætu stafað af vírus skaða í heila og hjarta en jafnframt komi fram að erfitt sé að setja fram eina sjúkdómsgreiningu í máli kæranda. Fyrir liggur því að við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands lágu fyrir gögn frá sérfræðingi á sviðinu. Eins og fram komi í ákvörðun sé ekkert sem bendi til þess að D gruni að meðferð hafi verið ábótavant. Mikilvægt sé þannig að greina á milli grunnsjúkdóms og þeirra atvika er varða lög um sjúklingatryggingu.

Einkenni og ástand sjúklinga séu mismunandi og þrátt fyrir ítarlegar rannsóknir geti sérfræðingar á viðkomandi sviði ekki alltaf fundið orsök einkenna eða ástands. Það sé með öðrum orðum ekki alltaf hægt að greina hvað ami að sjúklingi, hvaða sjúkdóm hann eigi við að etja eða jafnvel sjúkdóma. Við setningu laga um sjúklingatryggingu hafi sérstaklega verið fjallað um þessa staðreynd í frumvarpi því er varð að lögum, líkt og farið var yfir. Það sé einnig svo að jafnvel þó að greining á ástandi myndi liggja fyrir í máli þá kæmi fyrst til kasta laga um sjúklingatryggingu ef meðferð væri ábótavant eða uppi væru önnur atriði er fallið gætu undir 2. gr. laganna. Í máli kæranda liggi ekki fyrir hvaða sjúkdómur eða sjúkdómar hrjái hana. Sérfræðingur á sviðinu hafi grun um að í grunninn sé um að ræða vírus skaða í heila og hjarta. Ekkert sé þó staðfest.

Segja megi að mál sem þessi, þar sem óljóst sé hvaða sjúkdómar eigi hlut að máli, sé vart hægt að fella undir lög um sjúklingatryggingu með vísan í greiningu eða meðferð enda verði ekki gerðar athugasemdir við greiningu eða meðferð ef ekkert liggi fyrir um hvaða greining hefði átt að liggja fyrir eða hvaða meðferð hefði átt að beita. Í málum sem þessum sé það að sama skapi vart skylda Sjúkratrygginga Íslands að leggja í sjálfstæða greiningu á ástandi með öðrum hætti en skoðum á fyrirliggjandi gögnum ef fyrirliggjandi sé niðurstaða og umfjöllun sérfræðings á sviðinu. Mikilvægt sé að hafa í huga í þessu sambandi að ekki sé mögulegt að greina og meðhöndla öll þau einkenni sem hrjái einstaklinga og allt eins líklegt geti verið að um sé að ræða fjölþættar orsakir. Rétt sé einnig að ítreka að mál kæranda hafi verið til umfjöllunar á fundi fagteymis Sjúkratrygginga Íslands en í því sitji læknar. Hafi niðurstaða fagteymis verið sú sama og D þ.e. að hugsanlega væri um að ræða vírus skaða í heila og hjarta þó svo að það væri ekki sannað á neinn hátt og allt eins líklegt að um aðra óþekkta orsök væri að ræða.

Það hafi því verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands, eftir ítarlega gagnaöflun og skoðun á málinu, að ekki væri um að ræða atvik sem fallið gæti undir 2. gr. laganna.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna meðferðar á Landspítalanum í X.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar við greiningu eða meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings, ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði til dæmis rakið til mistaka þá skal að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000. Kærandi telur að hann hafi orðið fyrir tjóni vegna vangreiningar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Samkvæmt gögnum málsins varð kærandi fyrir [...] í C í X og lá á sjúkrahúsi þar í kjölfarið. Eftir komuna til Íslands var kærandi lögð inn á LSH og undirgekkst ítarlegar rannsóknir. Meðal annars var fengin ráðgjöf bæði tauga- og gigtarlækna. Í vottorði D, heila- og taugaskurðlæknis frá 18. janúar 2016 kemur fram að ástand kæranda hafi versnað við umrætt atvik í C en talsverð fyrri saga sé um andlega erfiðleika, vefjagigt og hálstognun. Að mati D er líklegast að [...] og eftirfylgjandi veikindi hafi valdið því að kærandi hafi fengið veirubólgu í heila og hjarta. Í hinni kærðu ákvörðun taka Sjúkratryggingar Íslands undir þá tilgátu en taka jafnframt fram að sú sjúkdómsgreining sé með öllu ósönnuð. Þrátt fyrir þessar tilgátur um sjúkdóm kæranda er að mati úrskurðarnefndarinnar ekkert í gögnum málsins sem sýnir fram á að meðferð eða greiningu sem kærandi fékk á LSH hafi ekki verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála sú að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson