Almannatryggingar

14.6.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 17/2017

Miðvikudaginn 14. júní 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 13. janúar 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. nóvember 2016 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun með rafrænni umsókn, móttekinni 1. september 2016. Með örorkumati, dags. 10. nóvember 2016, var umsókn kæranda synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. september 2016 til 31. ágúst 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. janúar 2017. Með bréfi, dags. 17. janúar 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 7. mars 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. mars 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn hennar um örorkulífeyri og tengdar greiðslur verði endurskoðuð.

Í kæru segir að skoðunarlæknir hafi hvorki kynnt sér nægilega niðurstöður spurningalista né hafi hann haft listann við hönd þegar skoðun fór fram. Þá hafi kærandi í skoðuninni ekki fengið færi á að minnast á að minnsta kosti helming þeirra andlegu og líkamlegu vandamála sem hindri hana í atvinnu og daglegu lífi. Kærandi sé með geðsjúkdóminn Bipolar sem hafi ekki verið ræddur en aðeins staðfestur. Kærandi hafi reynt að ræða meltingarvandmál, ADHD, áfallastreituröskun, en ekki hafi unnist tími til þess. Áhrif vefjagigtar hafi aðeins verið lítillega rædd. Kærandi telji að skoðunarlæknir hafi ekki haft nægilegar upplýsingar í máli kæranda. Kærandi fari því fram á endurmat hjá öðrum lækni með loforði um nægan tíma og vandfærni.

Kærandi hafi verið í endurhæfingu í nokkur ár og eigi stutt í mark. Hún sé rétt farin að stíga út á vinnumarkaðinn og sé að reyna sitt besta til að komast að fullu á vinnumarkað. Með aðeins lengri tíma og enn meiri sjálfsvinnu sé það hægt. Fái kærandi ekki einhverja aðstoð munu allir vegir enda nákvæmlega þar sem þeir byrjuðu, fárveik, óvinnufær með öllu og bótaþegi til frambúðar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingstofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat stofnunarinnar þann 10. nóvember 2016.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sækja um örorkubætur. 

Við örorkumat sé stuðst við staðal stofnunarinnar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hluta hans eða tíu stig í þeim andlega. Hins vegar nægi að umsækjandi fái sex stig úr hvorum hluta fyrir sig.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 10. nóvember 2016 hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. 22. september 2016, umsókn kæranda, dags. 1. september 2016, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 1. september 2016, og skoðunarskýrsla C, dags. 12. október 2016. Einnig hafi legið fyrir eldri gögn.

Í þessu tilviki hafi kærandi hlotið sex stig í líkamlega hlutanum og fimm stig í þeim andlega. Þetta nægi ekki til þess að uppfylla skilyrði efsta stigs samkvæmt staðli en kærandi hafi verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks og hafi hann því verið veittur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. nóvember 2016. Umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið. Ágreiningur snýst um hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkugreiðslur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkugreiðslur frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Samkvæmt fylgiskjalinu fjallar fyrri hluti örorkustaðalsins um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Þar leggjast öll stig saman og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Með umsókn kæranda um örorkulífeyri fylgdi læknisvottorð B, dags. 22. september 2016, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu sem hér greinir:

„Bipolar ii disorder

Mixed anxiety and depressive disorder

Mental and behavioural disorders due to multiple drug use and ues of other psych

Post-traumatic stress disorder

Fibromyalgia

Shoulder lesions

Niðurgangur

Asthma, unspecified“

Þá er sjúkrasögu hennar lýst svo:

„A hefur verið á endurhæfingarlífeyri í þrjú ár. […] A er enn í endurhæfingaráætlun hjá VIRK starfsendurhæfingu og er nú í [skóla] að hennar sögn á þeirra vegum en A er ekki í fullu námi. Sótt var um framlengingu á endurhæfingarlífeyri með vottorði þann 18.07 sl. en skv. upplýsingum A var þeirri umsókn hafnað og hún hvött til að sækja um örorku. A hefur ekki verið á vinnumarkaði í mörg ár. Hún hefur fjölþættan heilsuvanda, sjá að ofan. D, geðlæknir, sinnir geðlæknismeðferð hennar og lyfjagjöf varðandi hennar geðlyf en A hefur fengið greininguna bipolar sjúkdómur en einnig áfallastreituröskun, kvíða og þunglyndi. Hún hefur sögu um fíkniefnaneyslu á unglingsárum en hefur ekki neitt fíkniefna á undanförnum árum. A hefur asthma og frjókornaofnæmi. Hún hefur einnig einkenni um vefjagigt og er slæm af verkjum í hægri öxl. […] A er eins og fram kemur að ofan óvinnufær til allra starfa á almennum vinnumarkaði og undirritaður hefur verið heimilislæknir hennar til margra ára telur fyrirséð að hún verður ekki vinnufær á næstu árum og óvíst með framtíðina.“

Um skoðun á kæranda 1. september 2016 segir í vottorðinu:

„A er skrafhreifin. Hún kemur vel fyrir og hefur engin einkenni um fíkniefnaáhrif. Hún er undirlögð af vöðvaspennu og vöðvaverkjum og hefur einkenni fibromyalgiu. Hún hefur verki við hreyfingar á hægri axlarlið sem er þó full hreyfigeta. Hjarta- og lungnahlustun er eðlileg. Blóðþrýstingur 120/80. A.ö.l. vísast í fyrirliggjandi gögn Tryggingastofnunar.“

Samkvæmt vottorðinu er kærandi metin óvinnufær næstu tvö árin og batahorfur eru óljósar.

Í sérhæfðu mati VIRK, dags. 10. júní 2016, segir m.a. svo í lýsingu á dæmigerðum degi kæranda:

„Fer í háttinn um kl 24-02, tekur um 10-30mín að sofna, notar stundum hugleiðslu en hún er gjörn á að rumska oft yfir nóttina og er oft ekki nægilega hvíld eftir nætursvefn.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, móttekinn 1. september 2016. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með vefjagigt, hömlun í öxl, geðhvarfasýki, áfallastreituröskun og fíknivanda. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að sitja á stól svarar hún þannig að eftir um það bil 30 mínútur fái hún verki í mjóbak og þurfi að standa upp. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að oftast eigi hún ekki í erfiðleikum með það en stundum sé hún stirð og gigtverkirnir í fótum séu mjög miklir og þá sé það erfitt. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa svarar hún þannig að hún sé með verki í hnjám og mjöðmum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að eftir um það bil tíu mínútur verði hún að setjast eða hreyfa sig. Verkir séu í mjöðmum, fótleggjum og mjóbaki. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu svarar kærandi þannig hún eigi oftast erfitt með gang á kvöldin eða eftir mikið álag vegna verkja í fótum. Hún fari reglulega í göngur og það gangi oftast vel. Það séu aðallega eftirköstin sem valdi erfiðleikum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að svo sé. Hún sé með verki í hnjám og mjöðmum og taki alltaf lyftu í skólanum. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar svarar hún þannig að hún sé með skerta hreyfigetu í hægri öxl og geti ekki lyft handleggnum alla leið. Fingurnir festist líka ef hún grípur þéttingsfast utan um hluti í nokkrar mínútur, t.d. þegar hún skrifi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hún fái verki í hægri öxl. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún í eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún fái verki í hægri öxl, mjóbak, hné og mjaðmir. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að hún sjái vel ef hún noti linsur, hún notist við styrk -3,0. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfðleikum vegna meðvitundarmissis þannig að það líði stundum yfir hana en hún viti ekki ennþá hvers vegna. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum með að stjórna hægðum þannig að hún hafi verið með blóðugan niðurgang í þrjú ár sem stundum hafi verið erfitt að ráða við. Ekkert hafi útskýrt það ennþá þrátt fyrir margar speglanir. Að lokum svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríðandi játandi og nefnir þar geðhvarfasýki, áfallastreituröskun, almenna kvíðaröskun, ADHD og fíknivandamál.

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu, en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 12. október 2016. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að líkamleg færniskerðing kæranda samkvæmt örorkustaðli felist í því að hún geti ekki lyft hvorum handlegg sem er til að setja á sig hatt. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að streita hafi átt þátt í að hún hafi lagt niður starf. Kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Kærandi ráði illa við breytingar á daglegum venjum. Kærandi hafi í svo mörgu að snúast að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda með eftirfarandi hætti í skýrslu sinni:

„1. Almennt:

Er X cm á hæð og vegur X kg. Samsvarar sér vel. Situr eðlilega í viðtalinu í 45 mín. Stendur upp án þess að styðja sig við. Göngulag er eðlilegt. Líkamsstaða er bein.

2. Stoðkerfið:

Getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Hreyfiferlar í hálsi eru liprir. Lyftir vinstri arm beint upp en hægra megin kemst hún aðeins í 120°. Getur þó haldið höndum fyrir aftan hnakka. Kveðst vera rétthent. Getur krosslagt hendur fyrir aftan bak. Við framsveigju í hrygg vantar 5 cm á að fingur nái gólfi. Aftursveigja er eðlileg og sömuleiðis hliðarsveigja og snúningur.“

Lýsing á geðheilsu kærandi segir í skýrslunni:

„Saga um geðhvarfasýki til nokkurra ára. Kvíði. Var í neyslu á sínum tíma en hefur verið edrú í 4 – 5 ár.“

Í athugasemdum skýrslunnar segir:

„X ára kona með sögu um geðhvarfasýki og dreifð stoðkerfiseinkenni. Hún hefur haldist nokkuð stöðug til allnokkurs tíma með því að taka Litarex. Færniskerðing er væg líkamleg og andleg.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu felst líkamleg færniskerðing í því að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er til að setja á sig hatt. Slíkt gefur sex stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda sú að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Kærandi forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Kærandi ræður ekki við breytingar á daglegum venjum. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Kæranda finnst oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefst upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing metin til fimm stiga.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að nokkurs misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Í skoðunarskýrslu kemur fram í lýsingu á dæmigerðum degi að kærandi vakni ekki úthvíld. Í greinargerð VIRK um sérhæft mat, dags. 10. júní 2016, kemur fram að kærandi rumski oft á nóttu. Hins vegar metur skoðunarlæknir það svo að svefnvandamál hafi ekki áhrif á dagleg störf. Úrskurðarnefndin telur að fyrirliggjandi gögn gefi til kynna að skerðing á andlegri færni kæranda hafi verið meiri en fram kemur í mati skoðunarlæknis. Ef fallist yrði á að svefnvandamál hefðu áhrif á dagleg störf fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt staðli. Kærandi fengi því sex stig vegna líkamlegrar færniskerðingar og sex stig vegna andlegrar færniskerðingar og uppfyllti læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að misræmi er í skoðunarskýrslu varðandi mat á andlegri færni kæranda. Í ljósi þess er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki verði hjá því komist að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmi lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfyllir skilyrði örorkulífeyris.

Af framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Tryggingastofnunar úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir