Almannatryggingar

25.1.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 169/2016

Miðvikudaginn 25. janúar 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 4. maí 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 9. mars 2016 um greiðsluþátttöku í magaermaraðgerð (sleeve gastrectomy).

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi, dags. 25. febrúar 2016, óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna magaermaraðgerðar sem fór fram þann X á Heilbrigðisstofnun B. Með bréfi, dags. 9. mars 2016, var beiðni kæranda synjað með þeim rökum að ekki væri heimild til að taka þátt í kostnaði við aðgerðina þar sem ekki hefði verið samið um aðgerðina við Sjúkratryggingar Íslands.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. maí 2016. Með bréfi, dags. 9. maí 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 23. maí 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. maí 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Þann 8. júní 2016 barst greinargerð um kæranda frá C, yfirlækni innkirtla- og efnaskiptadeildar Landspítala, dags. 3. júní 2016, og var greinargerðin send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 9. júní 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki. 

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja um greiðsluþátttöku í magaermaraðgerð verði snúið við og að úrskurðarnefnd velferðarmála ákvarði greiðsluþátttöku ríkisins í aðgerðinni.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi verið til meðferðar hjá ýmsum læknum og frá árinu X hjá C. Hann hafi verið í innlögn á D vegna offitu og tengdra sjúkdóma haustið X og farið í göngudeildarmeðferð í kjölfarið. Allan þann tíma hafi hann beðið eftir aðgerð vegna veikinda sinna og læknar hans reynt að þrýsta á aðgerð, án árangurs. Ítrekuð símtöl og eftirgrennslan, tölvupóstsamskipti og fleira hafi engu skilað og hann hafi því verið orðinn vonlítill um að til stæði að taka hann til aðgerðar. Hann hafi jafnframt verið í stöðugri meðferð hjá innkirtlalækni allan þennan tíma og fyrr. Þegar honum hafi boðist að fara í aðgerð hafi hann ekki getað sleppt því vegna hrakandi heilsu, enda hafi margvísleg vandamál verið tengd offitunni eins og fram komi í beiðni hans til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. febrúar 2016.

Kærandi hafi lést um tæplega X kg frá aðgerð og líkamsþyngdarstuðull farið úr X í X. Á þessum tíma hafi hann hætt allri meðferð með insúlíni, dregið hafi verið úr blóðþrýstingsmeðferð og fyrirhugað að hætta alfarið með meðferð við sykursýki, enda sé ekki lengur þörf á henni. Verkir vegna slitgigtar hafi minnkað verulega og verkjalyfjanotkun sé nú mun minni en áður. Hann hafi að fullu snúið aftur til vinnu.

Kærandi telji að aðgerðin hafi ekki aðeins skipt hann og fjölskyldu hans máli heldur samfélagið allt þar sem starfsgeta hans sé nú mun meiri og lyfjakostnaður, sem hafi að stærstum hluta verið greiddur úr sameiginlegum sjóðum landsmanna, sé nú miklu minni. Það geti tæplega talist viðunandi að sjúklingar þurfi að bíða í mörg ár eftir mikilvægum aðgerðum, hvað þá að þegar loksins gefist færi á þeim sé kostnaðurinn lagður á þeirra herðar af fullum þunga.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að í 1. mgr. 19 gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segi að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Ráðherra geti sett reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars sé heimilt að kveða á um að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga skuli háð því skilyrði að fyrir liggi tilvísun heilsugæslulæknis eða heimilislæknis. 

Í hinni kærðu ákvörðun hafi umsókn kæranda verið hafnað á þeim grundvelli að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki heimild til taka þátt í skurðaðgerð, magaermi (sleeve gastrectomy), þar sem ekki hafi verið samið um þennan aðgerðarlið.

Í gögnum frá kæranda komi fram að hann telji að hann muni nýta heilbrigðiskerfið í mun minna mæli eftir aðgerð og þyngdartap hans hafi gert það að verkum að hann hafi fækkað lyfjum og minni hætta á fleiri fylgikvillum ofþyngdar. Hann muni einnig geta stundað vinnu áfram og greitt gjöld til þjóðfélagsins. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna magaermaraðgerðar sem fór fram þann X á Heilbrigðisstofnun B.  

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Gerður hefur verið rammasamningur á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna, sem hafa gerst aðilar að samningnum, um lækningar utan sjúkrahúsa. Samningurinn á einungis við um læknisverk sem eru tilgreind í meðfylgjandi gjaldskrá hans, sbr. 2. mgr. 1. gr. samningsins.

Af fyrrgreindri gjaldskrá verður ráðið að ekki hafi verið samið um greiðsluþátttöku í magaermaraðgerðum. Ekki virðist þó vera ágreiningur um það atriði í máli þessu. Kærandi byggir hins vegar á því að það hafi verið hagstæðara fyrir hann sjálfan og þjóðfélagið að hann hafi farið í aðgerðina. Úrskurðarnefndin bendir á að Sjúkratryggingum Íslands er ekki heimilt að líta til framangreindra málsástæðna kæranda við mat á mögulegri greiðsluþátttöku vegna meðferðar hjá sérgreinalæknum. Aðgerðin á kæranda var framkvæmd, án þess að samið hefði verið við Sjúkratryggingar Íslands um það. Ákvæði 1. mgr. 19. gr. laga um sjúkratryggingar er ófrávíkjanlegt. Sjúkratryggingum Íslands er ekki heimilt að taka þátt greiðslu meðferðar hjá sérgreinalæknum sem ekki hefur verið samið um.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna magaermaraðgerðar kæranda staðfest.


Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna magaermaraðgerðar A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir