Almannatryggingar

1.11.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 165/2017

Miðvikudaginn 1. nóvember 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, 11. júlí 2017, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. febrúar 2017 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem hún varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X þegar hún rann í bleytu sem var í tröppu og féll niður X tröppur. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 6. febrúar 2017, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg slysaörorka hennar hefði verið metin 23%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. apríl 2017. Með bréfi, dags. 11. maí 2017,  óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. júní 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. júní 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins þann X verði endurskoðuð og tekið verði mið af matsgerð C læknis, dags. 2. júní 2016.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi runnið í bleytu í tröppu og fallið niður X tröppur. Í slysinu hafi hún orðið fyrir meiðslum.

Kærandi geti ekki sætt sig við framangreinda niðurstöðu stofnunarinnar og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar.

Kærandi hafi upphaflega gengist undir örorkumat vegna slysatryggingar launþega, en með matsgerð C læknis, dags. 2. júní 2016, hafi hún verið metin með 30% varanlega læknisfræðilega örorku vegna umrædds slyss. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð. Í mati C hafi verið lagt til grundvallar að varanlegar heilsufarslegar afleiðingar slyssins verði raktar til tognunar á háls- og lendhrygg með verkjum, sem aukist við álag, eymslum og hreyfiskerðingu, til sköddunar á hægri ölnartaug með verulegri kraftskerðingu og nánast upphöfnu húðskyni og vægra eftirstöðva eftir klemmu á hægri miðtaug handar. Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku hafi verið tekið mið af töflum örorkunefndar frá 21. febrúar 2006, liðum VI.A.a., VI.A.c. og VII.A.e.2. og þótti varanleg örorka hæfilega metin 30%, þar af 12 stig vegna háls- og lendhryggjar og 18 stig vegna taugaskaða á hægri griplim.

Í tillögu D læknis hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hins vegar aðeins verið metin 19%. Í niðurstöðu þess mats segi að við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar og vísað í liði VI.A.c.2 og VII.A.e.2. Þá segi eftirfarandi: ,,Í heildina tel ég varanlega læknisfræðilega örorku vegna afleiðinga slyssins X hæfilega metna 20% (tuttugu af hundraði) þegar einvörðungu er litið til afleiðinga þessa slyss.“ Loks segi eftirfarandi: ,,Þegar litið er til fyrra örorkumats (5 stiga miski = 5% varanleg læknisfræðileg örorka) með tilliti til hlutfallsreglu er varanleg læknisfræðileg örorka 19% (nítján af hundraði) (20 x 0,95 = 19).“

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, sem E [læknir] skrifi undir, sé vísað í bæði tillögu D læknis um örorkumat og matsgerð C læknis. Þá segi að það sé mat stofnunarinnar að í tillögu D sé forsendum örorkumats rétt lýst og rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar frá 2006. Þá segi eftirfarandi: ,,D reiknar ekki með miska vegna hálstognunar, en það er gert í matsgerð C. Vísa báðir í kafla VI.A, lið c og D raunar í lið c.2. C vísar að auki í kafla VI.A, lið a og er mismunurinn á miskamati þeirra í þessu tilliti 4 stig. Er fallist á í ákvörðun þessari að reikna með 4 stiga miska vegna hálstognunar eftir framangreint slys. Tillaga D er að öðru leyti grundvöllur ákvörðunar þessarar. Bæði handarskurðlæknirinn og taugalæknirinn vísa í kafla VII.A, lið e.2 varðandi taugaskaða í hendi/handlegg eftir slysið. Þar sem læknisskoðun handarskurðlæknisins virðist nokkuð nákvæmari en læknisskoðun taugalæknisins að þessu leyti, er stuðst við niðurstöðu hans.“

Niðurstaða stofnunarinnar hafi því verið sú að öllu þessu virtu að samanlögð varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist hæfilega ákveðin 24%, en að teknu tilliti til hlutfallsreglu vegna fyrra miskamats gæfi það 24 x (1-0,5) = 23%.

Kærandi telji niðurstöðu mats stofnunarinnar ranga og byggi á því að læknisfræðileg örorka hennar hafi verið of lágt metin í ákvörðuninni. Miða beri við forsendur og niðurstöður þær sem fram komi í matsgerð C læknis. Þá mótmæli kærandi einnig beitingu svokallaðrar hlutfallsreglu við mat á afleiðingum slyssins.

Þrátt fyrir að í ákvörðun stofnunarinnar séu einkenni í hálsi tekin með í miskamatið, sem D læknir hafi ekki tekið með í tillögu sinni, þá mótmæli kærandi þeirri ákvörðun stofnunarinnar að þar sem læknisskoðun handarskurðlæknisins, þ.e. D, virðist hafa verið nokkuð nákvæmari, eins og það sé orðað í ákvörðun stofnunarinnar, en læknisskoðun taugalæknisins, þ.e. C, að þessu leyti, þá sé stuðst við niðurstöðu D varðandi mat á taugaskaðanum í hendi/handlegg. Hún byggi á því að miða eigi við niðurstöðu C sem hafi metið hana með 18% varanlega læknisfræðilega örorku vegna taugaskaðans. Bæði D og C hafi vísað í undirlið VII.A.e.2. sem kveði á um taugaáverka í öxl og handlegg. C reki varanlegar afleiðingar kæranda til sköddunar á hægri ölnartaug með verulegri kraftskerðingu og nánast upphöfnu húðskyni og vægra eftirstöðva eftir klemmu á miðtaug hægri handar. D reki einkenni hennar hins vegar aðeins til hlutalömunar á ölnartaug en taki ekki eftirstöðvar klemmu í miðtaug inn í matið. Hún telji að taka eigi eftirstöðvar klemmu í miðtaug einnig inn í miskamatið. Vísi hún í því sambandi til þess að hún hafi sannarlega farið í aðgerð hjá F bæklunarlækni X 2014 þar sem losað hafi verið bæði um ölnartaug og miðtaug hægri handar, sbr. læknisvottorð F, dags. 16. ágúst 2014, sem rekja mætti til umrædds slyss.

Þá liggi einnig fyrir læknisvottorð F, dags. 10. janúar 2016, þar sem fram komi að kærandi sé greind með eftirstöðvar höggs á hægri, efri griplim (T92,8), klemmu á hægri ölnartaug (G56,2) og klemmu á hægri miðtaug (G56,0). Þá sé einnig ljóst út frá skoðun C á matsfundi vegna umrædds slyss að hún sé með eftirstöðvar klemmu á hægri miðtaug en í matsgerð C komi eftirfarandi fram varðandi skoðunina á hægri hendi: ,,Það er vel gróið 4 cm aðgerðarör lófamegin á hægri úlnlið. Það er talsvert gliðnað og áberandi 9 cm aðgerðarör á hægri olnboga. Það eru eymsli yfir ölnartauginni á hægri olnboganum með straumleiðni niður í litlafingur og baugfingur. Ester lýsir vægt skertu snertiskyni og talsvert skertu sársaukaskyni í hægri vísifingri. Það er nánast upphafið sársauka- og snertiskyn á litlafingri og litlafingursmegin á baugfingri og tilsvarandi svæði handar og aðeins upp fyrir úlnlið. Það er verulega skertur kraftur í vöðvum hægri handar ítauguðum af ölnartauginni og þessir vöðvar eru rýrnaðir, en eðlilegur kraftur í vöðvum ítauguðum af miðtauginni.“ Af framangreindri skoðun og gögnum málsins sé ljóst að kærandi búi við einkenni vegna klemmu í ölnartaug og miðtaug og því byggi hún á að leggja beri til grundvallar mat C þar sem taugaeinkenni í hendi hafi verið metin til 18% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku en ljóst sé að D láti hjá líða að meta henni læknisfræðilega örorku vegna eftirstöðva klemmu í miðtaug hægri handar.

Í tillögu D að varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda vegna slyssins og í ákvörðun stofnunarinnar sé beitt svokallaðri hlutfallsreglu vegna umferðarslyss sem hún lenti í árið Y en vegna þess slyss hafi hún verið metin til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Í tillögu D segi eftirfarandi: ,,Þegar litið er til fyrra örorkumats (5 stiga miski = 5% varanleg læknisfræðilega örorka) með tilliti til hlutfallsreglu er varanleg læknisfræðileg örorka 19% (nítján af hundraði) (20 x 0,95 = 19).“ Í ákvörðun stofnunarinnar segi eftirfarandi varðandi beitingu hlutfallsreglunnar: ,,Að öllu þessu virtu er það mat SÍ, að samanlögð varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teljist hæfilega ákveðin 24%, en að teknu tilliti til hlutfallsreglu vegna fyrra miskamats gefur það 24x(1-0,5)=23% (tuttugu og þrjá af hundraði).“ Hún mótmæli beitingu þessarar hlutfallsreglu þar sem annars vegar sé beiting hennar ekki rökstudd með neinum hætti og hins vegar að ekki sé lagaheimild fyrir beitingu hennar.

Með vísan til alls ofangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats stofnunarinnar en frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku hennar, þ.e. 30%.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bætur úr slysatryggingu almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 9. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Þágildandi lög um almannatryggingar nr. 100/2007 hafi verið samhljóða.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. gr. laga um almannatryggingar. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðum annarra sérfræðinga. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss.

Ákvörðun stofnunarinnar um læknisfræðilega örorku taki mið af þeim einkennum og ætluðum áverkum sem tilgreind eru út frá viðurkenndum viðmiðum í miskatöflum örorkunefndar frá árinu 2006 og hliðsjónarritum hennar. Í töflum þessum sé metin skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafi fyrir líkamstjóni. Þessi skerðing hafi í seinni tíð verið kölluð læknisfræðileg örorka til aðgreiningar frá fjárhagslegri örorku. Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur þágildandi 34. gr. almannatryggingalaga.

Í hinni kærðu ákvörðun byggi efnisleg niðurstaða hennar á tillögu að örorkumati sem D bæklunar- og handarskurðlæknir hafi unnið að beiðni stofnunarinnar á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Við ákvörðun hafi einnig legið fyrir matsgerð C sérfræðings í heila- og taugasjúkdómum vegna sama slyss. Sé það mat stofnunarinnar að í tillögu D hafi forsendum örorkumats verið rétt lýst og að rétt hafi verið metið með vísan til miskataflna örorkunefndar frá árinu 2006.

Kærandi telji að varanlegar afleiðingar slyssins séu vanmetnar af hálfu stofnunarinnar og að jafnframt eigi að miða við fyrirliggjandi matsgerð C læknis, dags. 2. júní 2016.

Niðurstaða C hafi verið sú að kærandi búi nú við 30% læknisfræðilega örorku og byggi sú niðurstaða á skoðun 1. júní 2016. Einkenni frá háls- og lendhrygg og taugaskaði í hægri griplim hafi verið metin. Niðurstaða D hafi verið sú að kærandi búi nú við 20% læknisfræðilega örorku og byggi sú niðurstaða á skoðun 26. apríl 2016. Einkenni frá lendhrygg og taugaskaði í hægri griplim hafi verið metin.

Í hinni fyrirliggjandi ákvörðun stofnunarinnar meti D enga örorku vegna hálshryggs en þrátt fyrir það hafi niðurstaða stofnunarinnar verið sú að reikna 4 stiga miska vegna hálshryggs. Niðurstaða stofnunarinnar hafi því verið sú að kærandi búi nú við [23]% læknisfræðilega örorku og byggi sú niðurstaða á öllum fyrirliggjandi gögnum. Einkenni frá háls- og lendhrygg og taugaskaði í hægri griplim hafi verið metin.

Kærandi hafi mætt til skoðunar hjá ofangreindum matsmönnum með fimm vikna millibili og byggi því báðar matsgerðir á skoðunum sem fram hafi farið á svipuðum tíma á árinu 2016. Athygli veki að við skoðun hjá D sé hreyfigeta í hálsi og baki eðlileg þrátt fyrir að hreyfingar séu hægar og varkárar en verkir muni hafa komið fram við enda hreyfiferla. Við skoðun C sé snúningur höfuðs og hliðarsveigja þess skert til vinstri. Ekkert verði fullyrt varðandi það hvers vegna mismundi hreyfigeta komi fram með ofangreindum hætti með jafn stuttu millibili en skerðingu sé lýst í þeirri skoðun sem seinna hafi farið fram. Eftir sem áður hafi ákvörðun stofnunarinnar tekið tillit til einkenna frá hálsi og sé þar fallist á að kærandi búi nú við miska vegna þessa eins og áður hafi komið fram.

Sé það mat stofnunarinnar að staðfesta beri fyrirliggjandi ákvörðun stofnunarinnar frá 2. febrúar 2017.

Fyrir liggi að kærandi hafi lent í umferðarslysi árið Y og hafi, samkvæmt fyrirliggjandi tillögu að mati, síðan þá verið gjörn á að fá höfuðverk og átt við stífleika í hnakka og hálsi að etja. Eftir slysið hafi hún gengist undir mat á afleiðingum þess og verið metin fimm stiga miski vegna afleiðinga þess.

Í ákvörðun stofnunarinnar komi fram að vegna hlutfallsreglu lækki metinn miski um 1% og teljist því rétt metinn 23% vegna afleiðinga slyssins X.

Markmið og beiting reglunnar byggi á grundvallarreglu skaðabótaréttar um að tjónþoli eigi ekki að hagnast á tjóni sínu. Hlutfallsreglunni sé þannig ætlað að koma í veg fyrir að sama tjón sé tvíbætt og að samlegðaráhrif vegna áverka virki rétt og í báðar áttir.  Leiði reglan til þess að sá einstaklingur sem verið er að meta skuli ekki metinn sem full frískur þrátt fyrir fyrri skaða sem hafi leitt til varanlegrar örorku.

Fyrir liggi að nefndin hafi hingað til fallist á beitingu reglunnar án athugasemda, sbr. í dæmaskyni í málum nr. 37/2016 og 223/2016.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 23%.

Í læknisvottorði G, dags. 2. maí 2013, er slysi kæranda og skoðun á henni lýst svo:

„Var að skúra tröppu eða stiga rann til þegar hún gekk niður stigann og datt aftur yfir sig og rann niður stigann nokkur þrep.

[…] Dettur aftur yfir sig merst og bólgnar á neðanverðu læri.

Er nokkurn tíma að ná sér og meðferð og batahorfur hefur náð nokkuð góðum bata í dag.“

Kærandi fékk eftirfarandi greiningu vegna slyssins: „Mar á neðanverðu baki og mjaðmagrind, S30.0.“

Í örorkumatsgerð C læknis, dags. 2. júní 2016, sem unnin var að beiðni lögmanns kæranda, er skoðun á kæranda 1. júní 2016 lýst svo:

„A kemur eðlilega fyrir og gefur greinargóðar upplýsingar. Fram kemur að hún er rétthent. Við hámarks frambeygju höfuðs vantar þrjár fingurbreiddir upp á að hún komi höku ofan í bringu. Aftursveigja höfuðs er eðlileg. Hámarks snúningur höfuðs er um 70° til hægri og um 60° til vinstri Hámarks hliðarsveigja höfuðs er um 25° til hægri og um 30° til vinstri. Það tekur í hálsinn í endastöðum allra hreyfinga. Það eru eymsli í vöðvafestum í hnakka og vöðvum á hálsi og herðum. Hreyfingar í öxlum eru samhverfar og eðlilegar. Það er vel gróið 4 cm aðgerðarör lófamegin á hægri úlnlið. Það er talsvert gliðnað og áberandi 9 cm aðgerðarör á hægri olnboga. Það eru eymsli yfir ölnartauginni á hægri olnboganum með straumleiðni niður í litlafingur og baugfingur. A lýsir vægt skertu snertiskyni og talsvert skertu sársaukaskyni í hægri vísifingri. Það er nánast upphafið sársauka- og snertiskyn á litlafingri og litlafingursmegin á baugfingri og tilsvarandi svæði handar og aðeins upp fyrir úlnlið. Það er verulega skertur kraftur í vöðvum hægri handar ítauguðum af ölnartauginni og þessir vöðvar eru rýrnaðir, en eðlilegur kraftur í vöðvum ítauguðum af miðtauginni. Bak er eðlilegt að sjá. Við hámarks frambeygju með bein hné vantar 19 cm upp á að A komi fingurgómum niður á gólf. Afturfetta er talsvert skert, sem og vinstri hliðarsveigja og hægri hliðarsveigja er vægt skert, en ferill bolvinda er eðlilegur. Það tekur í lendhrygginn við frambeygju, afturfettu og hliðarsveigjur, en bolvindur eru óþægindalausar. Það eru eymsli í vöðvum meðfram lendhryggnum. Lasegue prófið er neikvætt beggja vegna. Það eru eðlilegir kraftar, sinaviðbrögð og húðskyn í ganglimum nema hún lýsir skertu húðskyni innanvert á hægri fótlegg sem hún rekur til æðahnútaaðgerðar.“

Í niðurstöðu matsins segir:

„Slysið þann X átti sér stað í H. A vann þar sem [...] og féll úr efstu tröppu í stiga niður X tröppur og hafnaði á bakinu. Hún bar hendurnar fyrir sig og lenti með úlnlið og olnboga á brún tröppu og rak vinstra hné í vegg. Hún fékk slink á hálsinn þegar herðablöðin skullu á stigabrún og höfuðið kastaðist afturábak. Hún leitaði strax til heimilislæknis og síðar til bæklunarskurðlækna í I og þar gekkst hún undir skurðaðgerð þann X þar sem losað var um ölnartaug við hægri olnboga og miðtaug á hægri úlnlið. Eftir aðgerðina losnaði A að mestu við einkenni um klemmu á miðtauginni, en einkenni vegna sköddunar ölnartaugarinnar löguðust ekki.

Varanlegar heilsufarslegar afleiðingar slyssins verða raktar til tognunar á háls- og lendhrygg með verkjum sem aukast við álag, eymslum og hreyfiskerðingu, sköddunar á hægri ölnartaug með verulegri hreyfiskerðingu og nánast upphöfnu húðskyni og vægar eftirstöðvar eftir klemmu á hægri miðtaug handar.

[…] Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er tekið mið af töflu örorkunefndar frá 21. febrúar 2006, liðum VI.A.a., VI.A.c. og VII.A.e.2. og þykir varanleg örorka hæfilega metin 30% (þrjátíu af hundraði), þar af 12 stig vegna háls- og lendhryggjar og 18 stig vegna taugaskaða í hægri griplim.“

Í örorkumatstillögu D læknis, dags. 22. september 2016, sem unnin var að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, er skoðun á kæranda 26. apríl 2016 lýst svo:

„Tjónþoli kemur vel fyrir á matsfundi, er róleg og yfirveguð og gefur greinargóð svör við spurningum sem fyrir hana eru lagðar. Geðslag virðist eðlilegt.

Tjónþoli kveðst aðspurð vera um X cm á hæð og vega X kg. Hún er talsvert yfir kjörþyngd. Limaburður er eðlilegur, hún gengur án helti og hún gengur vandræðalaust á tábergi og hælum. Hún sest vandræðalaust á hækjur sér og reisir sig eðlilega úr slíkri stöðu. Í réttstöðu má sjá væga hryggskekkju í brjósthrygg en að öðru leyti er ekki að sjá neinar stöðuskekkjur.

Það eru þreifieymsli í vöðvafestum í hnakka, í háls- og herðavöðvum og í langlægum bakvöðvum, einkum í mjóbaki. Engin bankeymsli eru yfir hryggtindum í baki en eymsli í miðlínu í hálsi. Einnig eru veruleg þreifieymsli um báða axlarliði.

Hreyfigeta í hálsi og baki er eðlileg en hreyfingar hægar og varkárar. Hún fær verki í enda hreyfiferla.

Hreyfigeta í báðum öxlum er eðlileg og hreyfingar þar eymslalausar. Hreyfigeta í báðum olnbogum er eðlileg. Það eru þreifieymsli um utanverðan hægri olnboga og niður fyrir olnbogann, einkum yfir réttivöðvum. Rétta löngutangar gegn mótstöðu og rétta úlnliðs gegn mótstöðu veldur ekki verkjum í olnboga. Það er 9 cm langt langlægt ör miðlægt á aftanverðum hægri olnboga, yfir ölnarskor. Engin eymsli eru í örinu og ásláttarpróf yfir ölnartaug þar er neikvætt.

Hreyfigeta í báðum úlnliðum er eðlileg og ekki nein sérstök þreifieymsli að finna þar. Það er 7 cm langt ör lófamegin á hægri úlnlið og lítur það eðlilega út. Engin eymsli eru við örið og þar er ásláttarpróf neikvætt og eins yfir Guyon´s kanal. Snertiskyn í fingurgómum er eðlilegt í sveifarlægum fingrum en hún segist ekki finna neitt í litlafingri hægra megin og ekki heldur í hálfum baugfingri, litlafingursmegin. Snertiskyn handarbaksmegin á fingrunum er þó betra þótt það sé ekki alveg eðlilegt að hennar sögn. Snertiskyn ölnarmegin á handarbaki er nánast eðlilegt.

Það má sjá væga rýrnun í vöðvum litlafingursbungu hægra megin og svitamyndun er vægt minnkuð í gómum litla- og baugfingurs, á ítaugunarsvæði ölnartaugar. Kraftur í fráfærslu fingra er aðeins vægt skertur og kraftur í djúpa fingurbeygi litla- og baugfingurs er eðlilegur. Fingrahreyfingar eru eðlilegar.“

Í forsendum og niðurstöðu tillögunnar segir meðal annars:

„Tjónþoli lenti í slysi því sem hér um ræðir þann X þegar hún var við vinnu sínu og rann á bakinu niður stiga. Hún fékk strax verki í háls og bak og á matsfundi segir hún einnig strax hafa komið fram verki í hægri handlegg. Þeirra verkja er ekki getið í fyrirliggjandi vottorðum frá G þar sem hún leitaði aðstoðar í fyrstu skiptin. Þeirra einkenna er hins vegar rækilega getið þegar hún leitaði bæklunarlæknis í X. Myndrannsóknir hafa ekki sýnt fram á neina beináverka og hefur hún verið lengi í meðferð hjá sjúkraþjálfara vegna tognunaráverka í baki. Hún hefur einnig verið til meðferðar vegna verkja og dofa í hægri handlegg og hendi, meðal annars gekkst hún undir aðgerð þar sem losað var um ölnartaug við olnboga og miðtaug við úlnlið þann X.

Tjónþoli er nánast stöðugt með verki frá baki og þegar verst er leggur verkina niður í vinstri ganglim, niður undir miðjan kálfa. Hún er einnig með verki í hálsi og herðum. Hún er einnig með verki og dofa í hægri efri útlim. Dofinn er að mestu á útbreiðslusvæði ölnartaugar þótt sú taug skýri ekki allan dofann. Hún er ennfremur við skoðun með merki um hlutalömum vöðva sem ölnartaug ítaugar. Ég tel rétt, þótt ekki sé minnst á hægri handlegg í vottorðum frá G, að líta svo á að hún hafi, eins og hún segir, rekið hægri handlegg í þegar hún datt og að áðurnefnd einkenni frá handlegg og hendi beri að rekja til slyssins auk bakeinkenna. Á matsfundi er hreyfigeta í baki eðlileg en hún fær verki í enda hreyfiferla. Fyrir utan eymsli í hægri handlegg og hendi er aðallega að finna þar merki um hlutalömum á ölnartaug. Ég fæ ekki séð að einkenni vegna umferðarslyss Y blandist inn í þau einkenni sem hér er litið til nema hvað ljóst er að hún hefur fengið metinn 5 stiga varanlegan miska vegna hálstognunar þá.

Ekkert hefur komið fram sem bent getur til þess að aðrir verkir eða fyrra ástand eigi nokkurn þátt í ástandinu eins og það er í dag. Einkenni tjónþola eru ekki líkleg til að breytast neitt að ráði hér eftir þannig að rakið verði til slyssins, ég lít á þau sem varanleg og tel tímabært að meta afleiðingar slyssins.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er stuðst við miskatöflur Örorkunefndar (2006). Ég tel þau einkenni sem um hefur verið fjallað og rakin hafa verið til umrædds slyss falla best að lið VI.A.c.2 og VII.A.e.2. Í heildina tel ég varanlega læknisfræðilega örorku vegna afleiðinga slyssins frá X hæfilega metna 20% (tuttugu af hundraði) þegar einvörðungu er litið til afleiðinga þessa slyss.

Þegar litið er til fyrra örorkumats (5 stiga miski = 5% varanleg læknisfræðileg örorka) með tilliti til hlutfallsreglu er varanleg læknisfræðileg örorka 19% (nítján af hundraði) (20 x 0,95 = 19).

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2006. Samkvæmt fyrrgreindri örorkumatsgerð C læknis eru afleiðingar slyssins taldar vera tognun á háls- og lendhrygg með verkjum sem aukast við álag, eymsli og hreyfiskerðing, sköddun á hægri ölnartaug með verulegri kraftskerðingu og nánast upphöfnu húðskyni og vægar eftirstöðvar eftir klemmu á miðtaug hægri handar. Samkvæmt örorkumatstillögu D læknis eru afleiðingar slyssins taldar vera stöðugir verkir frá baki og niður í vinstri ganglim, verkir í hálsi og herðum, verkir og dofi í hægri efri útlim, merki um hlutalömum vöðva sem ölnartaug ítaugar og merki um hlutalömun á ölnartaug.

Í töflum örorkunefndar er í kafla VI. fjallað um áverka á hryggsúlu og mjaðmagrind. Undir staflið A fjallar a-liður um áverka á hálshrygg og c-liður um áverka á lendhrygg. Kærandi býr við einkenni frá hálsi sem falla að lýsingu á lið VI.A.a.2., hálstognun, eymsli og ósamhverf hreyfiskerðing. Þann lið má meta til allt að 8% varanlegri læknisfræðilegri örorku en taka þarf tillit til þeirra 5% sem kæranda höfðu áður verið metin vegna fyrri áverka. Úrskurðarnefnd telur því þann hluta, sem við bættist hjá kæranda eftir slysið X, hæfilega metinn til 3% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Samkvæmt undirlið VI.A.c.2. er unnt að meta varanlega læknisfræðilega örorku vegna mjóbaksáverka eða tognunar með miklum eymslum til allt að 8%. Úrskurðarnefnd telur varanleg einkenni kæranda frá lendhrygg hæfilega metin 6% samkvæmt þessum lið. Í kafla VII. er fjallað um útlimaáverka. Í staflið A er fjallað um öxl og handlegg og í e-lið er fjallað um taugaáverka á olnboga, framhandlegg, úlnlið eða hendi. Samkvæmt undirlið VII.A.e.2. er unnt að meta lömun að hluta á ölnartaug ríkjandi handar til 5-20% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Það á við um kæranda þar sem hún er rétthent og með taugaeinkenni frá hægri griplim. Að álitum eru þau einkenni, sem kærandi býr við frá ölnartaug, metin til 12% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Lömun að hluta á miðtaug er unnt að meta til 5-25% á ríkjandi hendi samkvæmt sama undirlið. Í ljósi þess hve einkenni kæranda eru væg frá þessu svæði eru þau metin til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Kærandi mótmælir beitingu hlutfallsreglunnar við mat á afleiðingum slyssins og telur að ekki sé lagaheimild fyrir beitingu hennar. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að benda á að þótt hvorki sé minnst á hlutfallsregluna í þágildandi IV. kafla laga um almannatryggingar né í lögum um slysatryggingar almannatrygginga þá þurfi að hafa í huga að fyrrgreind lög kveða ekki á um hvernig meta skuli varanlega læknisfræðilega örorku. Hlutfallsreglan er meginregla í matsfræðum um útreikning læknisfræðilegrar örorku þegar um ræðir annars vegar afleiðingar fyrri slysa eða sjúkdóma og hins vegar fleiri en einn áverka í sama slysi. Reglan byggir meðal annars á því að ekki sé hægt að vera með meira en 100% miska/varanlega læknisfræðilega örorku. Sú venja hefur skapast í framkvæmd að beita þeim viðteknu matsfræðum sem miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 byggja á og er hlutfallsreglan hluti af þeim matsfræðum.

Samkvæmt framangreindu er varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins X samtals 26%. Í ljósi þess að kærandi hafði áður verið metin til miska, auk þess sem kærandi varð fyrir fleiri en einum áverka í slysinu, telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að beita hlutfallsreglunni. Á það skal bent að þar sem um forskaða er að ræða vegna einkenna kæranda frá hálsi verður hlutfallsreglunni ekki beitt þar.

Áverki Mat Hlutfallsregla Samtals
Einkenni frá hálsi vegna fyrra slyss 5% Á ekki við 5%
Einkenni frá hálsi 3% Á ekki við 8%
Taugaeinkenni frá hægri griplim 12% 12% x 0,92 ≈ 11% 19%
Einkenni frá lendhrygg 6% 6% x 0,81 ≈ 5% 24%
Einkenni vegna lömunar að hluta á miðtaug 5% 5% x 0,76 ≈ 4% 28%

Samtals er því varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 28% að virtri hlutfallsreglunni en þar sem 5% hafa verið metin áður er það niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins sé 23%.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 23% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir