Almannatryggingar

25.10.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 164/2017

Miðvikudaginn 25. október 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, 27. apríl 2017, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. apríl 2017 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hún varð fyrir við íþróttaæfingu X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við íþróttaæfingu X þegar vinstri fótur bögglaðist [...]. Við slysið hlaut hún áverka á vinstri rist. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 24. apríl 2017, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg slysaörorka hennar hefði verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. apríl 2017. Með bréfi, dags. 11. maí 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 23. maí 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30 maí 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss X verði endurskoðuð.

Í kæru segir að kærandi telji læknisfræðilega örorku vegna slyssins hafa verið verulega vanmetna í ákvörðun stofnunarinnar. Hún hafi lent í mjög alvarlegu slysi og afleiðingar slyssins verið mjög miklar. Þær hefti tjónþola til ýmissa starfa, bæði í vinnu og daglegu lífi.

C taki fram í matinu að það séu meiri líkur en minni á því að gera þurfi staurliðsaðgerð á TMT1-2 og CIM-CM. Síðan segi hann að læknisskoðun leiði í ljós óþægindi og hreyfiskerðingu á vinstri rist.

C hafi til hliðsjónar við matið liði VII.B.c.4. og VII.B.c.2. í miskatöflum örorkunefndar. Kærandi telji hins vegar að við matið þurfi að hafa til hliðsjónar liði VII.B.c.2., VII.B.c.3. og VII.B.c.4. í miskatöflum örorkunefndar.

Ljóst sé samkvæmt niðurstöðu C og læknisfræðilegum gögnum málsins að kærandi hafi veruleg óþægindi og mikla hreyfiskerðingu á vinstri rist. Einnig sé nokkuð ljóst að stífa þurfi fótinn. Læknisfræðileg örorka sé því augljóslega vanmetin og ætti hún aldrei að vera metin undir 10%.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að slys kæranda hafi átti sér stað X, þegar vinstri fótur hennar hafi bögglast [...]. Við slysið hafi hún fengið áverka á vinstri rist. Kærandi hafi leitað á slysadeild Sjúkrahússins á D þar sem hún hafi verið skoðuð og hafi röntgenrannsókn leitt í ljós svokallaðan Lisfranc áverka.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8%. Við ákvörðun stofnunarinnar hafi verið byggt á örorkumatstillögu C læknis, dags. 28. mars 2017, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat stofnunarinnar að í tillögunni hafi forsendum örorkumats verið rétt lýst og að rétt hafi verið metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar frá árinu 2006. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar stofnunarinnar og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið rétt ákveðin 8%.

Kærð sé niðurstaða stofnunarinnar um 8% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar. Í kæru sé farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka verði miðuð við liði VII.B.c.2., VII.B.c.3. og VII.B.c.4. í miskatöflum örorkunefndar. Telji kærandi að læknisfræðilega örorkan eigi ekki að vera metin undir 10%.

Kærandi byggi á því að ljóst sé samkvæmt niðurstöðu C og gögnum málsins að kærandi sé með veruleg óþægindi og mikla hreyfiskerðingu á vinstri rist. Einnig sé ljóst að stífa þurfi fótinn. Læknisfræðilega örorkan sé þannig augljóslega vanmetin og eigi ekki að vera metin undir 10%.

Í örorkumatstillögu C hafi þau einkenni sem kærandi beri vegna slyssins verið metin til 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. C vísi í tillögu sinni til þess að um sé að ræða eftirstöðvar Lisfrancs áverka á vinstri rist. Brotaáverki hafi verið í basis metatarsus 2 og 3 inn í liðfleti við cuneiform bein. Brotin hafi verið meðhöndluð á hefðbundinn hátt í spelku og án ástigs um tíma en hafi síðan gróið. Í ljós hafi komið slitbreytingar og kærandi hafi talsverð óþægindi, sérstaklega við allt álag. Þá hafi hann talið meiri líkur en minni á að gera þurfi staurliðsaðgerð síðar á TMT 1-2 og CIM-CM. Læknisskoðun hafi leitt í ljós óþægindi og hreyfiskerðingu í vinstri rist.

Með hliðsjón af liðum VII.B.c.4. og VII.B.c.2. í miskatöflum örorkunefndar þá hafi hann talið varanlega læknisfræðilega örorku hæfilega metna 8%.

Kærandi telji að einnig hefði átt að miða við lið VII.B.c.3 en færi ekki fyrir því nánari rökstuðning. Ekki verði séð að tillögu C hafi verið ábótavant eða að rökstuðning skorti varðandi tillögu hans um læknisfræðilega örorku. Þá beri gögn málsins ekki með sér að miða hefði einnig átt við lið VII.B.c.3.

Með vísan til alls ofangreinds beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku hennar 8%.

Í áverkavottorði E læknis, dags. X, segir um slysið:

„Var í [...] og bögglast vi fóturinn undir hana.

[…] Er með mestan verk yfir ristinni distalt við MT1-2, og einnig verk yfir ökklanum anterolateralt.“

Samkvæmt vottorðinu fékk kærandi eftirfarandi greiningu í kjölfar slyssins: „Fracture of metatarsal bone, S92.3.“

Í örorkumatstillögu C læknis, dags. 28. mars 2017, segir svo um skoðun á kæranda 23. mars 2017:

„Um er að ræða unga konu í meðalholdum. Situr kyrr í viðtali. Gefur góða sögu. Grunnstemning telst eðlileg.

Hún gengur óhölt en treystir sér illa að ganga á tám og hælum vegna óþæginda í vinstri rist. Það eru hreyfi og þreifieymsli í vinstri rist og skert hreyfing í snúningi með talsverðum óþægindum í endastöðu hreyfinga og eymslum yfir mótum ristarleggja og ristarbeina 1-3.

Taugaskoðun telst eðlileg.“

Í forsendum tillögunnar segir:

„Að mati undirritaðs má vera ljóst að A hefur við slysið þann X hlotið áverka sem enn í dag valda henni óþægindum og líkamlegri færniskerðingu.

[…] Við mat á orsakasamhengi leggur matsmaður til grundvallar að ofanrituð hefur ekki fyrri sögu um einkenni frá vinstri fæti og teljast því öll óþægindi þaðan verða rakin til afleiðinga slyss þess sem hér er fjallað um.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er lagt til grundvallar að um er að ræða eftirstöðvar svokallaðs Lisfranc áverka á vinstri rist. Brotaáverki var í basis metatarsus 2 og 3 inn í liðfleti við cuneiform bein. Brotin voru meðhöndluð á hefðbundinn hátt í spelku og án ástigs um tíma en hafa síðan gróið. Í ljós hafa komið slitbreytingar og ofanrituð hefur talsverð óþægindi sérstaklega við allt álag. Meiri líkur en minni eru á því að gera þurfi staurliðsaðgerð síðar á TMT 1-2 og CIM-CM. Læknisskoðun leiðir í ljós óþægindi og hreyfiskerðingu í vinstri rist.

Með hliðsjón af miskatöflum Örorkunefndar liður VII.B.c.4, og einnig má hafa til hliðsjónar lið VII.B.c.2, þá telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 8%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að vinstri fótur kæranda [...]. Við það hlaut kærandi áverka á liðamót háristar- og ristarbeina (articulationes tarsometatarsales), einnig gjarnan nefndir TMT-liðir) og aðliggjandi bein en slíkur áverki er gjarnan kenndur við Lisfranc. Samkvæmt örorkumatstillögu C læknis, dags. 28. mars 2017, eru afleiðingar slyssins taldar vera hreyfi- og þreifieymsli í vinstri rist og skert hreyfing í snúningi með talsverðum óþægindum í endastöðu hreyfinga og eymslum yfir mótum ristarleggja og fleygbeina 1-3.

Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið B er fjallað um ganglim. Í staflið B fjallar liður c um áverka á ökkla eða fót, en enginn undirliða hans fjallar um afleiðingar áverka á liðamót háristar- og ristarbeina. Úrskurðarnefndin telur því rétt að líta til dönsku miskataflanna frá Arbejdsskadestyrelsen. Samkvæmt lið D.2.1.13. leiðir slíkur áverki til 5-8% varanlegrar örorku. Úrskurðarnefnd telur varanlega læknisfræðilega örorku kæranda hæfilega metna 8% samkvæmt þessum lið.

Niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála er því sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyss sem hún varð fyrir X sé rétt metin 8% samkvæmt lið D.2.1.13. í dönsku miskatöflunum. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir