Almannatryggingar

13.9.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 162/2017

Miðvikudaginn 13. september 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 12. apríl 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. mars 2017 um endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkraþjálfunar úr slysatryggingum almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X þegar hún hrasaði í tröppum með þeim afleiðingum að vinstra hnéð skall á steinsteypta tröppubrún. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 22. mars 2017, var endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkraþjálfunar úr slysatryggingum almannatrygginga synjað. Í bréfinu kemur fram að Sjúkratryggingum Íslands sé aðeins heimil full greiðsluþátttaka í meðferð sem tengist beinum afleiðingum slyss. Liðskiptaaðgerð á hné teljist ekki bein afleiðing slyssins. Þá segir að greiðsluþátttaka stofnunarinnar sé með hefðbundum hætti í meðferð sem tengist liðskiptaaðgerðinni.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. apríl 2017. Með bréfi, dags. 19. maí 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 2. júní 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. júní 2017. Með bréfi, dags. 26. júní 2017, bárust úrskurðarnefnd athugasemdir og viðbótargagn frá kæranda og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 30. júní 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að í fyrstu komu kæranda til læknis eftir slysið hafi aðeins verið búið um fótinn á henni með þrýstingi. Hún hafi verið send heim til að hafa fótinn í hálegu og kæla hnéð. Í níu mánuði hafi hún þráast við, sé með háan sársaukaþröskuld og hafi tekið Íbúfen. Hún hafi talið sér trú um að suma daga væri hún betri en að lokum hafi hún gefist upp og farið til læknis. Þá hafi sú atburðarás sem hafi endað með liðskiptaaðgerð X hafist.

Eftir aðgerðina hafi tekið við ströng og mjög sársaukafull sjúkraþjálfun þar sem [...] fóturinn hafi verið laskaður í tvö og hálft ár. Sem dæmi geti hún ekki beygt hnéð eins og eðlilegt sé. Hún geti ekki gengið eðlilega niður stiga heldur þurfi hún að stíga eitt þrep í einu með báðum fótum. Hún sæki tíma hjá B sjúkraþjálfara á C tvisvar í viku þar sem hann vinni mjög stíft á að liðka vöðvafesturnar og vöðvana í kringum hnéð, sem séu orðnir óeðlilegir eftir langa misbeitingu á fætinum. Auk þess fari hún samviskusamlega í þjálfun í tækjasal fimm sinnum í viku.

Heimilislæknar og aðrir sérfræðingar, sem hafi meðhöndlað kæranda á þessum tíma, geri sér allir grein fyrir því að ástandið á hnénu sé tilkomið vegna slyssins, þ.e. post trauma arthritis eða slit í kjölfar áverka. Í sjúkraskýrslum kæranda sé enga fyrri sögu að finna um hnéð. Kærandi tekur fram að D læknir á Sjúkrahúsinu á E hafi sagt henni að á samanburðarmyndum sem teknar hafi verið af báðum hnjám þá hafi ekki verið vottur af sliti í því [...]. Einnig hafi hann sagt að [...] hnéð hefði verið ónýtt og allur liðurinn hefði nánast verið bein í bein.

Frá slysi hafi kærandi ekki getað stundað neina líkamsrækt. Áður hafi hún gengið rösklega 6-12 km á dag og stundað [heilsurækt]. Hún hafi átt erfitt með að stunda aðra vinnu en dagvinnu hennar sem [...], en hún þurfi helst að hafa aukavinnu til að ná endum saman. Lífsgæði hennar hafi því skerst verulega frá slysi.

Í læknisvottorði F bæklunarlæknis, dags. 6. júlí 2016, sem gert hafi við liðþófa á hnénu [...] segi að kærandi hafi áður orðið fyrir áverka á hnénu. Þar fari hann með rangt mál þar sem kærandi hafi aldrei áður orðið fyrir áverka sem þessum. Hún hafi vissulega dottið á hnén áður en það hafi verið án nokkurs eftirmála. Einnig segi F að kæranda hefði átt að vera ljóst að hún myndi ekki ná sér að fullu eftir liðþófaaðgerðina og hafi hann ítrekað að henni hafi verið gert það ljóst eftir aðgerð. Þar fari hann heldur ekki með rétt mál því hans orð hafi verið, ef kærandi muni rétt, að hún yrði eins og ný eftir sex vikur en vissulega væri nokkurt slit í hnénu. Hefði F gert henni það ljóst að hún myndi ekki ná sér að fullu þá hefði hún farið fyrr í þetta ferli en ekki þráast við. Hún velti því fyrir sér miðað við þessi ummæli hvort ekki hefði verið nær að sleppa liðþófaaðgerðinni og fara beint í liðskiptin.

Í athugasemdum kæranda kemur fram að eftir liðskiptaaðgerðina hafi hún verið í stífri sjúkraþjálfun og sé byrjuð aftur í hreyfingu. Hún finni að það sé henni algjörlega lífsnauðsynlegt. Hún hafi ákveðið að ná fullum bata í stað þess að halda áfram að vera háð verkjalyfjum og heilbrigðiskerfinu.

Taka eigi tillit til þess að hún eigi enga sjúkrasögu í tengslum við hné fyrir slysið og að hún hafi aldrei fundið fyrir meintu sliti á nokkurn hátt. Ef hún hefði ekki dottið hefði þessi atburðarás ekki farið í gang. Samanburðarmyndir teknar [...] sýni að [...] hnéð sé algjörlega án slitbreytinga.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bætur úr slysatryggingu almannatryggingalaga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 31. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum. Í 1. mgr. 32. gr. laganna sé að finna reglur um hvaða kostnað stofnunin greiði vegna bótaskyldra slysa sem valda sjúkleika og vinnutjóni í minnst 10 daga. Nánari útlistun sé að finna í reglugerð nr. 541/2002 um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkrahjálpar.

Í vottorði G, læknis á Heilbrigðisstofnun H, dags. 22. apríl 2016, komi fram að kærandi hafi orðið fyrir slysi þegar hún hafi verið á leið frá vinnu X. Meðal annars hafi komið í ljós liðþófalos sem líklegt væri að tengdist áverkanum en einnig hafi komið í ljós slitbreytingar í hnénu sem líklega tengdust ekki áverkanum. Þá sé tekið fram að kærandi hafi ekki verið með helti eða skerta starfsgetu fyrir áverkann.

Í vottorði F bæklunarlæknis, dags. 6. júlí 2016, komi meðal annars fram að verulegar slitbreytingar hafi komið í ljós eftir liðspeglunaraðgerð. Ástæður þessara slitbreytinga, sem væru þó nokkuð miklar, væri ekki auðvelt að sjá en hann teldi ljóst að áverki sá sem kærandi varð fyrir í slysinu geti ekki verið ástæða svo mikilla slitbreytinga. Einnig komi fram að kærandi muni aldrei ná sér að fullu í hnénu. Að hluta til megi leita skýringa til áverka sem hún hafi hlotið í umræddu slysi en að hluta til slitbreytinga í hnénu.

Ekki sé uppi ágreiningur í máli kæranda um að hún hafi orðið fyrir slysi X og hafi orðið fyrir töluverðum áverka á hné af þeim sökum. Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt bótaskyldu í máli kæranda vegna slyssins. Af gögnum málsins sé ljóst að mein í hné kæranda, þ.e. slitbreytingar, hafi verið til staðar fyrir umræddan áverka, sbr. læknisvottorð G læknis og F bæklunarlæknis. Að mati stofnunarinnar sé útilokað að slitbreytingar í hné kæranda, sem samkvæmt fyrrgreindu vottorði F hafi verið talsverðar, hafi getað þróast með umræddum hætti á tæpu ári eða frá slysdegi og fram til X þegar liðspeglunaraðgerð sú sem F vísi til í vottorði sínu hafi farið fram. Þá sé ljóst að jafnvel þó að sjúkraskrárgögn málsins beri ekki með sér að kærandi hafi leitað læknis vegna einkenna frá hné fyrir áverkann sé hún samkvæmt fyrirliggjandi gögnum í nokkurri yfirþyngd. Meðal annars komi fram í vottorði J, læknis hjá Heilbrigðisstofnun H, dags. 16. ágúst 2016, að það reyni því verulega á neðri útlimi. Slíkt gæti meðal annars skýrt slitbreytingar í hnjám. Sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að kærandi hefði alltaf þurft á liðskiptaaðgerð að halda vegna slitbreytinga, óháð því slysi sem kærandi varð fyrir.

Í ljósi framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að synja kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna sjúkraþjálfunar í kjölfar umræddrar liðskiptaaðgerðar sökum þess að kostnaðurinn sé ekki bein afleiðing slyss þess sem kærandi varð fyrir X.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkraþjálfunar úr slysatryggingum almannatrygginga.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal greiða nauðsynlegan kostnað vegna lækninga hins slasaða valdi bótaskylt slys sjúkleika og vinnutjóni í minnst 10 daga. Samkvæmt ákvæðinu skal ýmist greiða slíkan kostnað að fullu eða að hluta. Samkvæmt g-lið nefndrar 1. mgr. 32. gr. laganna skal kostnaður vegna sjúkraþjálfunar greiddur að fullu. Samhljóða ákvæði er nú að finna í 1. mgr. 10. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Á grundvelli heimildar eldri laga um almannatryggingar nr. 117/1993 var sett reglugerð nr. 541/2002 um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkrahjálpar. Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 541/2002 segir að nauðsynleg sjúkraþjálfun vegna beinna afleiðinga slyss greiðist að fullu úr slysatryggingum samkvæmt samningum um sjúkratryggingar.  

Í máli þessu liggur fyrir að kærandi hefur verið í sjúkraþjálfun í kjölfar liðskiptaaðgerðar á [...] hné. Ágreiningur málsins snýst um hvort framangreint skilyrði 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 541/2002 sé uppfyllt, þ.e. hvort um sé að ræða nauðsynlega sjúkraþjálfun vegna beinna afleiðinga slyss kæranda X.

Samkvæmt gögnum málsins varð kærandi fyrir slysi við vinnu X þar sem hún hlaut áverka á [...] hné. Í læknisvottorði J læknis, dags. 16. ágúst 2016, segir um almenna sjúkrasögu kæranda:

„Á heimleið úr [vinnu] sinni [...] á K hrasaði A á leið upp steyptan stiga, hjó hnjám í þrepnakt. Gat gengið heim.

Leitaði álits L læknakandidats á Heilbrigðisstofnun M nokkrum dögum síðar ([...]), var mjög marinn á [...] hnénu og niður legginn, fékk teygjusokk og ráðleggingar um að taka því rólega og sjá hvernig þetta þróaðist. (Ekki var gerð nóta um þessa komu þar sem um nokkurskonar „[gangalækningar]“ var að ræða, A í vinnu hér og greip lækni til viðtals og ráðlegginga „milli verka“.)

Hún leitaði næst til læknis v. áverkans X, lýsti því þá að hún hefði aldrei orðið góð í [...] hnénu eftir byltuna, verið að taka bólgueyðandi lyf, og verið að versna undanfarið. Grunur vaknaði um innri skemmdir í hnénu, vísað í MRI sem sýndi rifu í afturhorni miðlægra liðþófa hnésins, og flipa út frá rifunni, liðþófinn farinn að hrörna, vökvi í liðnum og teikn um ertingu í kring um innra hliðarliðband hnésins.

Fór í framhaldi í aðgerð, hnéspeglun, hjá F, var óvinnufær í um 3v. e. það, er enn með talsverða verki í hnénu og truflar það hana hvern dag.

Rtg-rannsókn af hnénu í X: Það eru slitbreytingar medialt í [...] hné. Liðbil er þar nokkuð lækkað og þrengist við standandi álag. Það er aðeins þykknun og skerping á liðbrúnum medialt.

A er með verki alla daga, hún notar [...] spelku á hnéð, sem léttir henni nokkuð lífið, er nú að bíða eftir viðtali við bæklunarlækni mtt. þess hvort rétt sé að huga að kirurgisku inngripi, jafnvel liðskiptum.“

Í niðurstöðu læknisvottorðsins segir:

„X ára að aldrei fékk þessi kona, sem er með fibromyalgiu og offitu, áverka á [...] hné, marðist illa og var slæm um tíma í hnénu, náði sér aldrei alveg, og rúmu hálfu ári síðar var hún farin að fá verulega versnandi verki í hnéð. Reyndist þá með rifu í liðmána, fór í aðgerð, er með slit í liðnum, einkum medialt og með dagleg einkenni.

Hún hafði ekki haft óþægindi frá þessu hné fyrir áverkann, og því virðist þetta ferli hafa hafist eftir áverkann.“

Í læknisvottorði G læknis, dags. 22. apríl 2016, segir meðal annars:

„Það vottast hér með að viðkomandi leitaði hér læknis vegna afleiðinga áverka á hné sem varð á leið frá vinnu hennar hjá K bauk að morgni X. Í kjölfar þess þurfti hún á inngripi að halda með skurðaðgerð, ráðgjöf ýmis konar og spelkumeðferð en m.a. komu í ljós liðþófalos sem líklegt er að tengist áverkanum en einnig komu í ljós slitbreytingar í hnénu sem líklega tengjast áverkanum ekki.

Fyrir áverkann var hún ekki með helti eða skerta starfsgetu og ljóst er að áverkinn setti af stað ferli sem ekki sér fyrir endann á.“

Í læknisvottorði F læknis, dags. 6. júlí 2016, segir meðal annars:

„Þann X kemur á stofu undirritaðs Læknastofum E ofangreind A hún lýstir því að hún starfi sem [...] á Sjúkrahúsinu á C, hún kveðst hafa fengið áverka á [...] hné fimm árum áður og aftur X, hún kveðst vera búin að fara í segulómskoðun á vegum sinna heimilislækna, undirritaður skoðar þá rannsókn.

Segulómskoðun er framkvæmd á Sjúkrahúsinu á E þann X og svar röntgenlæknis er svo hljóðandi „Það er svolítil vökvasöfnun í liðnum. Fleygar sér svolítil vökvi niður með afturkanti caput fibulae. Það er væg óregla og örvæg þynning á liðbrjóski í medial liðþófinu. Það er horizontal rifa í afturhorni miðlæga liðmánans og lítil innsleginn flibbi sem liggur upp að aftara krossbandi. Það eru miklar degenerative breytingar í miðlægða hluta liðmánans en framhornið er heilt. Meniscus cysta posteromedialt. Það eru miklar reactivar breytingar meðfram medial collateral ligamentinu en ligamentið sjálft er heilt. Það er ágæt brjóskhæð í lateral liðþófinu og lateral liðmáni er heill. Bæði krossbönd eru heil. Lateral collateral ligamentið er heilt.“ Það er afráðið eftir skoðun og viðtal að framkvæma liðspeglunaraðgerð og er hún framkvæmd af undirrituðum á Læknastofum E þann X. Í aðgerðarlýsingu kemur fram að um er að ræða þó nokkrar slitbreytingar á brjóski í hnéskeljar/lærleggsliðnum og heilmikill bólguvefur fyrir ofan hnéskel. Það er rifinn innri liðþófi með flibba og tekin er um fjórðungur af liðþófanum frá miðhluta og aftur úr, það sjást hérna þó nokkrar slitbreytingar (þriðju gráðu á lærlegg og annarra gráðu á fótlegg), krossband er í lagi að utanverðu er að sjá annarra gráðu slitbreytingar á brjóski, liðþófi er heill.“

Í samantekt og áliti vottorðsins segir svo:

„Það er ljóst á eftir liðspeglunaraðgerð að um er að ræða verulegar slitbreytingar í hnéliðnum sérstaklega að innanverðu. Ástæður þessara slitbreytinga sem eru þó nokkuð miklar er ekki auðvelt að sjá en undirritaður telur ljóst að áverki eins og A var með á liðmána getur ekki verið ástæða svo mikilla slitbreytinga. Það gæti þó hins vegar verið áverki fyrir fimm, sex árum.

Eftir aðgerð er A upplýst um stöðuna á hnénu og gang mála og telja má ljóst að A mun aldrei ná sér að fullu í hnénu og að hluta til er að leita skýringa til áverka en að hluta til slitbreytinga í hnénu. Undirritaður telur verulega líklegt að fljótlega eftir aðgerð eða strax eftir að A er upplýst um aðgerð eigi henni að vera ljóst að hún muni ekki ná sér að fullu.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til krafna kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Eins og áður greinir var slys kæranda frá árinu X talið bótaskylt af hálfu Sjúkratrygginga Íslands úr slysatryggingum almannatrygginga. Við slysið hlaut kærandi mar á [...] hné. Hún leitaði til læknis vegna áverkans X þar sem grunur vaknaði um innri skemmdir í hnénu. Í kjölfarið fór hún í segulómskoðun á Sjúkrahúsinu á E. Í X var liðspeglunaraðgerð framkvæmd af F lækni. Í læknisvottorði F, dags. 6. júlí 2016, kemur fram að verulegar slitbreytingar séu í hnéliðnum. Að mati F sé ekki auðvelt að sjá ástæður slitbreytinganna en að áverki líkt og kærandi hlaut í slysinu geti ekki verið ástæða svo mikilla slitbreytinga. Einnig kemur fram í vottorðinu að kærandi hafi sagst hafa fengið áverka á [...] hné fimm árum áður. Þá kemur fram í læknisvottorði G læknis, dags. 22. apríl 2016, að slitbreytingar tengist líklega ekki áverkanum í hnénu.

Að mati úrskurðarnefndar má ráða af gögnum málsins að liðskiptaaðgerð var gerð á [...] hné kæranda vegna verulegra slitbreytinga í hnéliðnum. Úrskurðarnefndin telur að sá áverki, sem kærandi varð fyrir í slysinu X, geti ekki verið orsök svo mikilla slitbreytinga. Það er því mat úrskurðarnefndar að þörf kæranda fyrir sjúkraþjálfun í kjölfar liðskiptaaðgerðar sé ekki bein afleiðing slyssins.  

Með vísan til þess sem að framan er rakið er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkraþjálfunar kæranda úr slysatryggingum almannatrygginga.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkraþjálfunar A, úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir