Almannatryggingar

15.3.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 161/2016

Miðvikudaginn 15. mars 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 28. apríl 2016, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. janúar 2016 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna afleiðinga meðferðar í kjölfar aðgerðar vegna stórutáarskekkju þann X á Landspítalanum. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu og með ákvörðun, dags. 29. janúar 2016, var varanlegur miski kæranda metinn tíu stig og jafnframt greiddar þjáningabætur fyrir 16 daga rúmliggjandi, 324 daga án rúmlegu og mismun þess að vera rúmföst og án rúmlegu í 43 daga.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 28. apríl 2016. Með bréfi, dags. 3. maí 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 11. maí 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu verði endurskoðuð hvað varðar varanlegan miska.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi gengist undir aðgerð á vinstri fæti vegna skekkju á stórutá þann X. Hún hafi farið í eftirlit á Heilbrigðisstofnun C þann X en þá hafi verið komin sýking og því hafi hún verið sett á sýklalyf. Kærandi hafi farið í eftirlit á Landspítalanum þann X og þar hafi komið í ljós að skrúfur sem héldu beinhlutunum saman hefðu losnað og því greri beinið ekki. Hún hafi gengist undir aðra aðgerð, þann X, þar sem skrúfurnar voru  fjarlægðar og svokallaður ytri rammi settur í staðinn. Í kjölfarið hafi kærandi fengið sýkingu og því hafi ramminn verið fjarlægður með aðgerð þann X ásamt því að hún hafi fengið sýklalyf. Þá hafi kærandi gengist undir staurliðsaðgerð þann X en skrúfurnar sem notaðar voru hafi brotnað og því hafi hún enn á ný þurft að gangast undir aðgerð þann X.

Í niðurstöðu ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. janúar 2016, segi að kærandi búi við varanlegt mein sem hún hefði ekki búið við áður og rekja beri til sjúklingatryggingaratburðar. Lýst sé verkjum, tilhneigingu til bólgu og bjúgsöfnunar, dofa og viðkvæmni í húð og hærri rist en fyrir upphaflega aðgerð.

Í niðurstöðu ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands segi að við ákvörðun læknisfræðilegrar örorku sé ekki hægt að styðjast beint við neina sérstaka liði í miskatöflum örorkunefndar þar sem ofangreind atriði eigi ekki beint við neinn ákveðinn lið taflnanna. Í ákvörðuninni komi fram að stuðst sé við lið [VII].B.b og VII.B.c í miskatöflum.

Nú sé staða kæranda þannig að hún sé með viðstöðulausa verki í fætinum ásamt því að vera mjög viðkvæm í honum. Vinstri fóturinn sé oftast bólginn og bjúgaður ásamt því að litarháttur hans sé ekki í samræmi við húðlit hennar. Kærandi sé hölt og geti ekki gengið lengra en 100-200 metra án þess að hvíla sig. Hún þurfi að ganga með innlegg og kveður ristina á vinstri fæti vera hærri en hún hafi verið. Afleiðingarnar hafi haft mikil áhrif á daglegt líf kæranda þar sem hún geti ekki með góðu móti sinnt daglegum heimilisstörfum ásamt því að hún hafi orðið að hætta að sinna ýmsum tómstundum, svo sem [íþrótt]. Þá geti hún til dæmis ekki lengur gengið í skóm með háum hæl.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegum afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar of lágt hvað varði varanlegan miska.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem farið hafi fram á Heilbrigðisstofnun C. Um hafi verið að ræða meðferð í kjölfar aðgerðar vegna stórutáarskekkju sem fram hafi farið á Landspítalanum þann X.

Samkvæmt 5. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 fari ákvörðun bótafjárhæðar eftir skaðabótalögum nr. 50/1993. Samkvæmt 1. gr. skaðabótalaga skuli greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað, annað fjártjón og þjáningabætur. Auk þess skuli greiða bætur fyrir varanlegar afleiðingar, þ.e. bætur fyrir miska og örorku, sbr. 4 og 5. gr. skaðabótalaga. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um upphæð bóta sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að ástand sjúklings sé orðið stöðugt.

Við gerð hinnar kærðu ákvörðunar hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn ásamt því sem fram hafi komið í viðtali og skoðun kæranda hjá D bæklunar- og handarskurðlækni þann X.

Fram kemur að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlegan miska taki mið af þeim einkennum og ætluðum áverkum sem tilgreindir séu út frá viðurkenndum viðmiðum miskataflna örorkunefndar frá 2006 og hliðsjónarritum hennar. Í töflunum sé metin skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafa fyrir líkamstjóni.

Í hinni kærðu ákvörðun komi fram að við mat á varanlegum miska í tilviki kæranda hafi ekki verið hægt að styðjast við neina sérstaka liði í miskatöflum örorkunefndar. Einnig komi fram að kærandi hafi búið við talsverðan forskaða, bæði hvað varðar heilsufar almennt og eins hvað varðar fætur/vinstri fót sem hafi verið ástæða þess að hún gekkst undir upphaflegu aðgerðina þann 30. apríl 2012. Sjúkratryggingar Íslands hafi talið ljóst að kærandi byggi við varanleg einkenni sem hún hefði ekki annars búið við sem rekja hafi mátt til sjúklingatryggingaratburðar. Helst séu það verkir, tilhneiging til bólgu og bjúgsöfnunar og dofi og viðkvæmni í húð. Þá sé hún með hærri rist en fyrir upphaflega aðgerð. Samkvæmt gögnum málsins hafi sum af þessum einkennum, svo sem tilhneiging til bjúgsöfnunar og verkur, verið að einhverju leyti til staðar fyrir upphaflega meðferð en að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi verið ljóst að ástand kæranda hefði versnað marktækt vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar. Þar sem ekki hafi verið við neina ákveðna liði að styðjast í miskatöflunum hafi verið talið rétt að miða við töflur VII.B.b og VII.B.c og með það í huga var varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar metinn til tíu stiga miska.

Það sé afstaða stofnunarinnar að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi leitt til varanlegs heilsutjóns fyrir kæranda og að það tjón hafi verið réttilega metið til varanlegs miska í hinni kærðu ákvörðun. Ekkert hafi komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun, enda séu í kæru talin upp sömu einkenni kæranda og hún lýsti í skoðun hjá D þann X. Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar sem kærandi varð fyrir vegna afleiðinga meðferðar í kjölfar aðgerðar vegna stórutáarskekkju þann X á Landspítalanum. Kærandi telur að varanlegur miski sé of lágt metinn í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. janúar 2016, segir svo um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

„Aðgerðir eins og sú sem tjónþoli gekkst undir þann X eru algengar og gerir SÍ engar athugasemdir við undirbúning og framkvæmd aðgerðarinnar. Svo virðist sem ábending hafi verið fyrir aðgerðinni enda hafði tjónþoli leitað aðstoðar vegna stórutáarskekkju og verkja í vinstri fæti.

Tjónþoli fékk sýkingu eftir fyrstu aðgerðina. Venjulega er það svo að tíðni sýkinga eftir aðgerðir er slík að það eitt og sér leiðir ekki alltaf til bótaréttar. Í tilviki tjónþola eru aðstæður hins vegar sérstakar. Tjónþoli lenti í erfiðri sýkingu sem leiddi til margra aðgerða og sem leiddi til þess að í lokin var einnig búið að gera staurliðsaðgerð í TMT I liðnum.

Að mati SÍ liggur það ljóst fyrir að tjónþoli gekk í gegnum erfitt tímabil vegna sýkingarinnar og meðferð var bæði lengri og erfiðari en hún hefði verið ef sýkingin hefði ekki komið upp. Þá telur SÍ líklegt að lokaárangur sé lakari en verið hefði ef sýkingin hefði ekki átt sér stað.

Afleiðingar sýkingar voru tjónþola erfiðar, leiddu til margra innlagna á sjúkrastofnanir og til fleiri aðgerða. Ennfremur telur SÍ líklegt að lokaárangur sé lakari en ella. Það er því mat SÍ að meðferð tjónþola á undir 4. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og er tjónsdagsetning ákveðin X.

Einkenni tjónþola eru ekki líkleg til að breytast neitt að ráði hér eftir. Af hálfu SÍ er því litið á þau sem varanleg og að tímabært sé að meta afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins.“

Að því er varðar mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði og svo til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Úrskurðarnefndin metur miska kæranda með tilliti til þeirra viðmiða er greinir í 4. gr. skaðabótalaga og styðst við miskatöflur þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif miskinn hefur á getu hans til öflunar vinnutekna. Í örorkumati Sjúkratrygginga Íslands segir um mat á varanlegum miska kæranda:

„Við mat á varanlegum miska er ekki hægt að styðjast við neina sérstaka liði í miskatöflum örorkunefndar og ennfremur er ljóst að tjónþoli bjó við talsverðan forskaða, bæði hvað varðar heilsufar almennt og eins hvað varðar fætur / vinstri fót því það var ástæða þess að hún gekkst undir aðgerðina sem markar upphaf þess ferils sem hér að framan hefur verið fjallað um. Það er ljóst að tjónþoli býr við varanleg mein sem hún ekki hefði búið við sem rekja ber til sjúklingatryggingaratburðar. Er þar helst að nefna verki, tilhneigingu til bólgu og bjúgsöfnunar og dofa og viðkvæmni í húð. Þá er hún með hærri rist en fyrir upphaflega aðgerð. Sum af þessum einkennum svo sem tilhneiging til bjúgsöfnunar og verkur voru reyndar að einhverju leyti til staðar fyrir upphaflega meðferð en ljóst er að ástand hennar hefur versnað marktækt vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar. Eins og áður sagði er ekki við neina ákveðna liði að styðjast í miskatöflunum en með töflur [VII].B.b. og VII.B.c í huga telja SÍ rétt að meta varanlegan miska vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar til 10 (tíu) stiga.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á varanlegan miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2006. Kafli VII.B. í miskatöflunum fjallar um afleiðingar áverka á ganglimi og undirliðir í kafla VII.B.c. fjalla um áverka á fætur. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er ekki unnt að fella lýsingu á ástandi kæranda beint undir neinn lið í kafla VII.B.c. Samkvæmt lið VII.B.c.1.6. leiðir missir á stórutá og hluta af miðfótarbeini til 8% miska. Að mati nefndarinnar stendur sá liður einna næst því að eiga við um ástand kæranda en nær þó ekki að lýsa því tjóni sem kærandi hefur orðið fyrir á fyrsta háristar- og framristarlið (TMT1). Má af því ráða að varanlegur miski kæranda sé heldur meiri. Á hinn bóginn er missir um miðjan fót með „góðan“ álagsstúf metinn til 15% miska samkvæmt lið VII.B.c.1.3. Sá liður á hins vegar við um talsvert meiri skaða en kærandi varð fyrir og telur úrskurðarnefndin því ekki unnt að meta miska samkvæmt þeim lið. Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanlegur miski kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé hæfilega metinn 10%.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta beri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. janúar 2016 um bætur úr sjúklingatryggingu.


Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til handa A er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson