Almannatryggingar

18.10.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 158/2017

Miðvikudaginn 18. október 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Ásmundur Helgason lögfræðingur.

Með kæru, dags. 24. apríl 2017, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. mars 2017 um synjun á greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, móttekinni 31. ágúst 2016 hjá Sjúkratryggingum Íslands, sótti kærandi um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna lýtalækninga sem krefjast fyrir fram samþykkis stofnunarinnar. Í umsókninni fór kærandi fram á greiðsluþátttöku vegna meðferðar við valbrá. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. september 2016, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að ekki hafi verið um að ræða skerta líkamsfærni sem heimili Sjúkratryggingum Íslands að veita undanþágu frá skilyrðum reglugerðar nr. 722/2009 um lýtalækningar. Með bréfi, dags. 3. febrúar 2017, óskaði kærandi eftir að mál hans yrði tekið upp að nýju.  Með bréfi, dags. 3. mars 2017, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands á ný umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga á sömu forsendum og í fyrri ákvörðun.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála, dags. 26. apríl 2017. Með bréfi, dags. 12. maí 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. maí 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt lögfræðingi kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. maí 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að meðferðin sem kærandi þurfi að fara í falli undir það að vera lýtaaðgerð og því eigi reglugerð nr. 722/2009 um lýtalækningar við. Í reglugerðinni sé kveðið á um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taki til. Meðfylgjandi þeirri reglugerð sé fylgiskjal þar sem sé að finna nánari útlistun á þeim lýtalækningum sem sjúkratryggingar almannatrygginga taki til.

Í lið nr. 7 í fylgiskjalinu komi fram að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til meðferðar við valbrá ef hún sé á höfði eða á hálsi. Undanþágan eigi þó aðeins við ef aðili sem óskar eftir meðferð sé yngri en 18 ára. Í lið nr. 6 í fylgiskjalinu komi fram að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki ekki til meðferðar við valbrá nema með fyrir fram samþykktri undanþágu, sbr. dálk VII.

Samkvæmt ofangreindu taki greiðsluþátttaka Sjúkrastofnunar Íslands ekki sjálfkrafa til umræddrar meðferðar á valbrá nema einstaklingur sé 18 ára eða yngri. Þar sem kærandi sé eldri en 18 ára hafi hann þurft að óska eftir fyrir fram samþykktri undanþágu stofnunarinnar á grundvelli 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 722/2009. Það hafi hann gert með bréfi, dags. 3. febrúar 2017. Í bréfinu hafi kærandi krafist þess til vara að stofnunin myndi taka þátt í umræddri meðferð á þeim grundvelli að það fari í bága við markmið laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 722/2009 að hafna greiðsluþátttöku á grundvelli aldurs hans.

Stofnunin hafi með bréfi, dags. 3. mars 2017, hafnað að veita kæranda samþykkta undanþágu á grundvelli 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 722/2009 og þar með greiðsluþátttöku í umræddri meðferð. Í rökstuðningi stofnunarinnar komi fram að það sé mat hennar að ekki sé um að ræða skerta líkamsfærni sem heimili henni að veita undanþágu frá skilyrðum reglugerðar nr. 722/2009. Í bréfinu fylgi ekki rökstuðningur fyrir því mati stofnunarinnar að ekki sé um að ræða skerta líkamsfærni.

Það sé mat kæranda að valbráin á andliti hans sé verulegt útlitslýti sem hafi áhrif á hans daglega líf. Það fari í bága við markmið laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 722/2009 að hafna greiðsluþátttöku á þeim forsendum að hann sé eldri en 18 ára en markmið laganna sé meðal annars að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag, sbr. 1. gr. laganna. Þá megi einnig benda á að það virðist vera mat löggjafans að valbrá á höfði, andliti eða hálsi sé verulegt útlitslýti og það sé óhætt að segja að það eigi við alla einstaklinga, hvort sem þeir séu yngri eða eldri en 18 ára.

Valbrá kæranda á andliti hans hafi mikil áhrif á sjálfstraust hans og því sé mikilvægt fyrir hann að fá samþykkta undanþágu á grundvelli ákvæðis 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 722/2009 eða að stofnunin samþykki greiðsluþátttöku á grundvelli markmiðs laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 722/2009.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að reglugerð nr. 722/2009 fjalli um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taki til. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segi:

Lýtalækningar sem sjúkratryggingar taka til eru lýtalækningar vegna fæðingargalla, þroska­frávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð er ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni, svo og lagfæring lýta eftir sár eða slys, s.s. alvar­legan bruna, sbr. nánari tilgreiningu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerð þessari. Með skertri líkamsfærni er átt við verki eða aðra skerðingu á líkamsstarfsemi sem truflar athafnir daglegs lífs.

Meðfylgjandi þeirri reglugerð sé fylgiskjal þar sem finna megi nánari útlistun á þeim lýtalækningum sem sjúkratryggingar almannatrygginga taki til. Í lið nr. 6 í 1. kafla fylgiskjalsins komi fram að ekki sé greiðsluþátttaka meðferðar vegna valbrár með lasertækni eða öðrum aðferðum, þó með undantekningu samkvæmt lið nr. 7. Í lið nr. 7 komi fram að valbrá á höfði eða hálsi, sem sé verulegt útlitslýti á sjúklingum yngri en 18 ára, falli undir lýtalækningar sem sjúkratryggingar taki til. Skilyrði sé að sjúklingur sé yngri en 18 ára.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi umsókn kæranda verið hafnað á þeim grundvelli að þar sem kærandi sé eldri en 18 ára sé ekki heimild til greiðsluþátttöku. Jafnframt sé það mat stofnunarinnar að ekki sé um skerta líkamsfærni að ræða sem heimili stofnuninni að veita undanþágu frá framangreindum skilyrðum reglugerðar nr. 722/2009.

Í gögnum kæranda komi fram að hann telji að ákvörðun stofnunarinnar fari í bága við markmið laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og reglugerð nr. 722/2009. Jafnframt láti hann í ljós það álit sitt að valbrá á höfði, andliti eða hálsi sé verulegt útlitslýti og eigi það jafnt við um einstaklinga, hvort sem þeir séu yngri eða eldri en 18 ára.

Þar sem umsækjandi sé orðinn 18 ára sé greiðsluþátttaka ekki heimil samkvæmt ofangreindu ákvæði. Þá sé það mat stofnunarinnar að ekki sé um skerta líkamsfærni að ræða sem heimili stofnuninni að veita undanþágu frá skilyrðum framangreindrar reglugerðar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um undanþágu til greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga, þ.e. vegna meðferðar við valbrá.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 segir að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Í 2. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars sé heimilt að kveða á um að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga skuli háð því skilyrði að fyrir liggi tilvísun heilsugæslulæknis eða heimilislæknis. Reglugerð nr. 722/2009 um lýtalækningar, sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til, hefur verið sett með framangreindri lagastoð.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 722/2009 segir að lýtalækningar sem sjúkratryggingar taki til séu lýtalækningar vegna fæðingargalla, þroskafrávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð sé ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni, svo og lagfæring lýta eftir sár eða slys, svo sem alvarlegan bruna, sbr. nánari tilgreiningu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerð þessari. Með skertri líkamsfærni sé átt við verki eða aðra skerðingu á líkamsfærni sem trufli athafnir daglegs lífs. Í 2. mgr. sömu greinar segir að auk tilvika sem tilgreind séu í 1. mgr. taki sjúkratryggingar til útlitseinkenna sem flokkist utan eðlilegs líffræðilegs breytileika og tilgreind séu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Þá segir í 3. mgr. að sjúkratryggingar taki ekki til fegrunaraðgerða.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 722/2009 kemur fram í lið nr. 7 að greiðsluþátttaka sé heimil vegna valbrár á höfði eða hálsi sem er verulegt útlitslýti á sjúklingum yngri en 18 ára. Kærandi er ekki 18 ára eða yngri og því verður greiðsluþátttakan ekki samþykkt á grundvelli 7. liðar fylgiskjalsins, sbr. 3. gr. reglugerðarinnar.

Í 4. gr. reglugerðarinnar er fjallað um undanþágur. Í 1. mgr. 4. gr. segir að sjúkratryggingar taki ekki til annarra lýtalækninga en tilgreindar séu í VI. dálki í fylgiskjali með reglugerðinni nema fyrir liggi fyrir fram samþykkt undanþága samkvæmt 2. mgr. Samkvæmt þeirri málsgrein ákveða Sjúkratryggingar Íslands hvort veita skuli undanþágu til greiðsluþátttöku vegna annarra lýtalækninga en tilgreindar séu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Í lið nr. 6 í fylgiskjalinu kemur fram að ekki sé greiðsluþátttaka vegna valbrár nema með fyrirfram samþykktri undanþágu.

Kærandi sótti um undanþágu vegna lýtalækninga sem krefst fyrir fram samþykkis stofnunarinnar, sbr. 4. gr. reglugerðarinnar. Í umsókninni var tilgreind meðferð lýtaaðgerð. Læknabréf C læknis, dags. 12. janúar 2017, fylgdi með umsókninni en þar segir meðal annars:

„Um er að ræða umtalsvert lýti á andliti A sem er […] valbrá [...]. Meðferð sem til stæði væri laserbrennsla og skilst undirrituðum að áætlaður kostnaður við um 10 brennslur eins og myndi þurfa í hans tilviki væri um 500.000 kr sem A hefur engan veginn efni á.

Mig langar að ítreka fyrri lýsingu D [[...] læknis] varðandi mikil og langvinn sálræn áhrif þessa andlitslýtis á A. Hann hefur orðið fyrir aðkasti og einelti vegna þessa gegnum tíðina.“

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda á þeim forsendum að ekki væri um að ræða skerta líkamsfærni sem heimili stofnuninni að veita undanþágu frá skilyrðum reglugerðar nr. 722/2009. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að benda á að með 1. mgr. 19. gr. laga um sjúkratryggingar hefur löggjafinn eftirlátið Sjúkratryggingum Íslands mat á því hvort meðferð hjá sérgreinalæknum teljist vera nauðsynleg. Slíkt mat þarf að framkvæma sjálfstætt í hverju máli fyrir sig. Reglugerð nr. 722/2009 felur í sér nánari útfærslu á 19. gr. laga um sjúkratryggingar, sbr. 2. mgr. 19. gr., og getur þar af leiðandi ekki falið í sér þrengingu á rétti til greiðsluþátttöku samkvæmt lögunum.

Af ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands má ráða að stofnunin telji 4. gr. reglugerðarinnar eiga eingöngu við þegar lýtalækningum er ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni. Sá skilningur fæst hins vegar ekki af lestri ákvæðisins. Við mat á undanþáguheimildinni virðist stofnunin horfa til 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar þar sem fram kemur að lýtalækningar sjúkratrygginga taki til lýtalækninga þegar meðferð er ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni. Úrskurðarnefndin gerir ekki athugasemd við að stofnunin beiti samræmisskýringu við túlkun á 4. gr. reglugerðarinnar en telur að einnig þurfi að horfa til 2. mgr. 3. gr. þar sem fram kemur að auk tilvika sem tilgreind séu í 1. mgr. taki sjúkratryggingar til útlitseinkenna sem flokkist utan eðlilegs líffræðilegs breytileika. Ætla má að meðferð kæranda við valbrá sé ekki gerð í þeim tilgangi að bæta skerta líkamsfærni heldur til að lagfæra útlitseinkenni. Einnig þurfi að horfa til þess að í 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar kemur fram að sjúkratryggingar taki ekki til fegrunaraðgerða til að lagfæra minni háttar útlitsafbrigði. Við matið þarf því að hafa í huga að reglugerðin skilur á milli annars vegar lagfæringar á útlitseinkennum sem flokkast utan eðlilegs líffræðilegs breytileika og hins vegar fegrunaraðgerðir. Við mat á ákvæðum reglugerðarinnar þarf einnig ávallt að hafa í huga hvort meðferð sé nauðsynleg, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúkratryggingar.

Af gögnum málsins er ekki að sjá að Sjúkratryggingar Íslands hafi metið hvort meðferðin teljist vera nauðsynleg í skilningi 19. gr. laga nr. 112/2008 með tilliti til 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar. Til þess að meta það telur úrskurðarnefndin jafnframt að nauðsynlegt hafi verið að óska eftir frekari rannsóknum eða myndum af andlitslýtinu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur, með vísan til rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga og meginreglu stjórnsýsluréttarins um skyldubundið mat stjórnvalda, að Sjúkratryggingum Íslands hafi borið að rannsaka nánar andslitslýti kæranda til að afla fullnægjandi upplýsinga um hvort meðferð á því teljist vera nauðsynleg í skilningi 1. mgr. 19. gr. laga um sjúkratryggingar. Í ljósi þess telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og vísa málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir