Almannatryggingar

25.10.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 155/2017

Miðvikudaginn 25. október 2017

A

gegn

Slysatryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, 19. apríl 2017, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. mars 2017 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem hann varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X þegar hann var að lyfta upp [...] af gólfi. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 22. mars 2017, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg slysaörorka hans hefði verið metin 0%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. apríl 2017. Með bréfi, dags. 2. maí 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. maí 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. maí 2017. Þann 19. maí 2017 bárust athugasemdir frá lögmanni kæranda og voru þær kynntar stofnuninni með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 22. maí 2017, barst viðbótargreinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30 maí 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku hans vegna slyssins X verði hrundið.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi lent í slysi við vinnu sína hjá C þann X. Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands sem hafi samþykkt bótaskyldu.

Í matsgerð D, dags. 7. mars 2017, komi fram að sjúkdómsgreining vegna afleiðinga slyssins sé tognun á viðbeinsendalið (S43,5). Í framhaldinu segi D að þau einkenni sem A lýsi geti vel samrýmst áverka á öxl fyrir einhverjum tíma en hann vilji þó taka fram að þau einkenni sem A lýsi geti samrýmst áverka eins og hann hafi gefið upp.

Með bréfi stofnunarinnar, dags. X, hafi bótaskylda verið samþykkt. Orsakatengsl hafi ekki verið dregin í efa og samþykkt að um slys hafi verið að ræða. D geri hins vegar ekki ráð fyrir því, þ.e. að ekki sé deilt um að slys hafi orðið.

Í málinu liggi fyrir sjúkraskrá kæranda sem nái aftur til ársins 2012. Þar komi ekkert annað fram sem útskýrt geti ástandið á öxl hans nema umrætt slys. Hann hafi ekki farið til læknis því hann hafi vonast til að ástandið myndi lagast en það hafi síðan ekki orðið raunin. Hann hafi í gegnum tíðina þurft að takast á við mikla verki, t.d. frá hnjám og þess vegna sé sársaukastuðull hans mjög hár.

D leggi til grundvallar matinu sjúkraskrá kæranda, þ.e. tíu mánaða eyðuna og telji þar af leiðandi að orsakatengsl séu ekki til staðar. D verði þá hins vegar líka að leggja til grundvallar matinu að ekkert annað slys sé í sjúkraskránni eða kvartanir frá öxl sem geti útskýrt ástand kæranda nema umrætt slys. Kærandi eigi að njóta vafans þegar komi að ákvörðun varðandi orsakatengsl.

Um sé að að ræða afleiðingar slyssins X rétt eins og D segi í matsgerð sinni. Ekkert bendi til þess að orsakatengsl séu ekki til staðar þegar gögn málsins séu skoðuð. Kærandi telji þar af leiðandi matsgerð D og niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands langt frá því að vera sanngjarna og réttláta en sanngirni verði ætíð að hafa í huga þegar komi að málum sem þessum.

Kærandi beini því máli sínu til úrskurðarnefndar velferðarmála og kæri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem staðfesti niðurstöðu matsgerðar D.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi sé þrjóskur og með háan sársaukaþröskuld vegna annarra meiðsla. Hann hafi haldið að um tognun væri að ræða sem myndi lagast með tímanum. Tíu mánuðum frá slysinu hafi hann farið að gruna að um varanlegan skaða væri að ræða og hafi þá farið til læknis. Hann hafi verið sárkvalinn og ekki getað sofið á hægri öxl allan þann tíma. Meiðslin hafi verið þess eðlis að ef hann hlífi öxlinni geti hann verið þokkalegur en ef hann ýti einhverju eða fái tog á handlegginn þá sé hann mjög slæmur á eftir. Þannig hafi öxlin hagað sér frá slysinu. Hann hafi talið að nóg væri að tilkynna slíkt slys innan árs en muni ekki hvaðan hann hafi fengið þær upplýsingar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bætur úr slysatryggingu almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. þágildandi 31. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. gr. laga um almannatryggingar. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðum annarra sérfræðinga. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss.

Örorka sem sé metin samkvæmt IV. kafla laga um almannatryggingar, með síðari breytingum, sé læknisfræðileg þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafi fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til hvaða áhrif örorka hafi á getu til öflunar atvinnutekna.

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur þágildandi 34. gr. laga um almannatryggingar.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið ákvörðuð 0%. Við ákvörðunina hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn, þar á meðal matsgerð D læknis, dags. 7. mars 2017. Í henni hafi verið tekið fram:

„Undirritaður hefur kynnt sér gögn málsins og skoðað A og einnig segulómskoðun sem framkvæmd er á Sjúkrahúsinu á E niðurstaða hennar er „Myndataka sýnir fram á 1° áverka á viðbeinsendaliðinn og bólgubreytingar í ofankambsvöðva sin.“

1° áverki á viðbeinsendalið þarf nokkurn áverka til að framkvæma en rannsókn getur ekki sýnt fram á að eða gefið til kynna á hvaða tímapunkti þessi áverki kemur fram. Þau einkenni sem A lýsir geta vel samrýmst áverka á öxl fyrir einhverjum tíma en þar sem hann leitar ekki læknis eða skoðunar í tíu mánuði eftir slys verður að teljast óvíst með orsakasamband.“

Kærandi telji að orsakatengsl séu á milli núverandi ástands og slyssins X. Hann vísi til þess að D leggi til grundvallar matinu sjúkraskrá kæranda, þ.e. tíu mánaða eyðuna og telji þar af leiðandi að orsakatengsl séu ekki til staðar. Hins vegar verði D einnig að leggja til grundvallar matinu að ekkert annað slys sé í sjúkraskránni eða kvartanir frá öxl sem geti útskýrt ástand kæranda nema umrætt slys.

Í matsgerð D komi fram að kærandi hafi verið viðkvæmur í baki og sagst vera stirður í öxlum fyrir slysið en ekki verið skoðaður eða fengið meðferð vegna axlavandamála fyrir slysið. Því sé ljóst að kærandi hafi verið með einkenni í öxlum fyrir slysið. Þó sé ástæða til að taka fram að það eitt og sér skipti ekki grundvallarmáli þegar afstaða sé tekin til þess hvort orsakatengsl séu á milli núverandi ástands og slyssins.

Þá komi fram í sjúkraskrá kæranda að hann hafi leitað nokkrum sinnum til læknis á þessu tíu mánaða tímabili sem leið frá slysinu vegna óskyldra einkenna og hafi hann aldrei nefnt einkenni í öxl. 

Einnig komi fram í kæru til nefndarinnar að Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt bótaskyldu vegna slyssins. Orsakatengsl hafi ekki verið dregin í efa og samþykkt að slys hafi orðið. D hafi hins vegar ekki gert ráð fyrir orsakatengslum, þ.e. að ekki hafi verið deila um að slysið hafi orðið. Stofnunin árétti að ekki sé deilt um að slys hafi orðið heldur sé deilt um varanlegar afleiðingar þess. Það sé niðurstaða stofnunarinnar með vísan til gagna málsins að orsakatengsl séu ekki til staðar.

Það sé þannig afstaða stofnunarinnar að afleiðingar slyssins hafi verið réttilega metnar til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku í hinni kærðu ákvörðun. Mat D læknis sé vel rökstutt og einkennum/ástandi lýst með ítarlegum hætti. Um sé að ræða matslækni sem hafi reynslu í mati á heilsutjóni og ekkert hafi komið fram sem sýni fram á að mat hans sé rangt.

Að mati stofnunarinnar hafi því ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun. Að öllu virtu beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku.

Í viðbótargreinargerð stofnunarinnar bendir stofnunin á annars vegar að athugasemdir kæranda breyti því ekki að samkvæmt gögnum málsins hafi hann ekki leitað til læknis á tíu mánaða tímabili vegna axlarinnar. Hins vegar að ekki sé gerð athugasemd við það hvenær kærandi hafi tilkynnt slysið heldur að hann hafi ekki leitað læknisaðstoðar vegna axlarinnar í tíu mánuði frá slysinu. Fyrirliggjandi gögn bendi því ekki til annars en að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 0%.

Kærandi leitaði til læknis X vegna slyssins. Í læknisvottorði F, dags. X, segir svo um slysið:

„Var að lyfta upp þyngslum, finnur fyrir verk í öxl. Nú verkur við álag og að lyfta hendi upp.

[…] Líklega áverki á rotator cuff vöðva í öxl með tilheyrandi skerðingu.“

Kærandi fékk greininguna Injury of tendon of the rotator cuff of shoulder, S46.0.

Í örorkumatsgerð D læknis, dags. 7. mars 2017, sem unnin var að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, er skoðun á kæranda 1. mars 2017 lýst svo:

„A kveðst vera […]cm á hæð og […]kg og rétthentur. Aðspurður um verkjasvæði bendir hann á, ofan á hægri öxlinni.

Hreyfiferlar eru mældir þannig:

  Hægri Vinstri
Fráfæra (abduktion) 170° 180°
Framfæra (flexion) 170° 180°
Bakfæra (extension) 80° 70°

Beðinn um að setja þumalfingur upp á bak kemst A með hægri þumal á tólfta brjósthryggjarbol en vinstri á áttunda. Styrkur axlarhylkisvöðva mót álagi er metin jafn og eðlilegur. Styrkur og skyn handa og fingra eðlilegt. Það er ekki að sjá vöðvarýrnanir í axlarhylkisvöðvum það eru engin eymsli við þreifingu yfir öxl eða viðbeinsendalið en það framkallast verkur við óbeint álag yfir viðbeinsendaliðinn og hér er verkja staður axlarinnar.“

Í matsgerðinni er sjúkdómsgreining vegna afleiðinga slyssins tognun á viðbeinsendalið (43,5). Niðurstaða matsins er 0% varanleg læknisfræðileg örorka og í útskýringu segir:

„Undirritaður hefur kynnt sér gögn málsins og skoðað A og einnig segulómskoðun sem framkvæmd er á Sjúkrahúsinu á E niðurstaða hennar er „Myndataka sýnir fram á 1° áverka á viðbeinsendaliðinn og bólgubreytingar í ofankambsvöðva sin.“

1° áverki á viðbeinsendalið þarf nokkurn áverka til að framkvæma en rannsókn getur ekki sýnt fram á að eða gefið til kynna á hvaða tímapunkti þessi áverki kemur fram. Þau einkenni sem A lýsir geta vel samrýmst áverka á öxl fyrir einhverjum tíma en þar sem hann leitar ekki læknis eða skoðunar í tíu mánuði eftir slys verður að teljast óvíst með orsakasamband. Ekki liggja fyrir nein gögn um að áverki hafi átt sér stað, skoðanir eða meðferðir og telst því orsakasamband ekki til staðar. Matsmaður vill þó taka fram að þau einkenni sem A lýsir geta samrýmst áverka eins og hann hefur gefið upp.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins lenti kærandi í slysi þegar hann var að lyfta [...] upp af gólfi. Samkvæmt fyrrgreindri örorkumatsgerð D læknis er óljóst hvort orsakatengsl séu á milli slyssins og einkenna kæranda. Fram kemur í þeim gögnum sem fyrir liggja að kærandi hafði fyrri sögu um verki frá öxlum en ekki að fyrri slys eða áverkar hafi valdið þeim einkennum. Þau varanlegu einkenni sem lýst er hjá kæranda eftir slysið eru frá axlarhyrnulið (articulatio acromioclavicularis) en ekki axlarlið (articulatio glenohumeralis). Slysið sem kærandi greindi frá gæti mögulega hafa valdið staðbundnu álagi á axlarhyrnulið en mjög óvenjulegt er að álag af því tagi, sem lýst er að hafi gerst við slysið, valdi áverka á þeim lið. Læknirinn, sem fyrstur skoðaði kæranda eftir óhappið, taldi sjúkdómsgreininguna vera áverka á axlarhólk (e. rotator cuff), þ.e. umgjörð sina og vöðva um sjálfan axlarliðinn en ekki axlarhyrnulið. Niðurstaða segulómrannsóknar (MRI) X styður þá ályktun læknisins en þar er þó einnig lýst breytingum sem gætu verið eftirstöðvar eftir vægan (1°) áverka á axlarhyrnulið. Ekki er unnt út frá myndunum að fullyrða hversu langt hafi verið liðið frá slíkum áverka, hafi hann átt sér stað. Ef svo ólíklega hefði viljað til að áverki hefði komið á axlarhyrnulið við slysið verður að ætla að slíkur áverki væri til þess fallinn að valda varanlegum einkennum og hefði valdið svo miklum óþægindum að kærandi hefði haft til þess ástæðu að leita læknis mun fyrr en reyndin varð, þ.e. tíu mánuðum eftir slysið.

Að öllu framangreindu virtu fær úrskurðarnefnd velferðarmála ekki ráðið að orsakasamhengi sé á milli varanlegra einkenna kæranda og slyss sem hann varð fyrir X. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er því staðfest.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 0% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir