Almannatryggingar

1.2.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 155/2016

Miðvikudaginn 1. febrúar 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 22. apríl 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. mars 2016 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hún varð fyrir þann X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við heimilisstörf þann X. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt en með bréfi, dags. 17. mars 2016, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg slysaörorka hennar hafi verið metin 5% en þar sem örorkan hafi verið minni en 10% greiðist ekki örorkubætur.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 22. apríl 2016. Með bréfi, dags. 25. apríl 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 27. apríl 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. apríl 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en af kæru má ráða að kærandi óski eftir því að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyss kæranda þann X.

Í kæru greinir kærandi frá því að hún telji mat Sjúkratrygginga Íslands ekki vera í samræmi við þann miska sem hafi orðið á heilsu hennar og getu í daglegu lífi. Starfsgeta hennar sé skert þar sem hún hafi ekki getað unnið nema 55% vinnu vegna höfuðverkja og bjúgs sem safnist á andlit hennar við þreytu. Einnig nefnir kærandi skyntruflanir hvað varði kulda, mikið kul hægra megin í andliti sé hún úti við og þurfi hún að hylja andlit sitt með trefli. Andlitstaug sé sködduð að áliti læknis, hún þoli ekki snertingu á andlit og geti ekki sofið á hægri hlið. Þá sé hreyfing hömluð þar sem andlit megi ekki hristast og hún hafi sjáanleg lýti þar sem hægri kinn sé stærri og útstæðari en sú vinstri.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að slys kæranda þann X hafi orðið með þeim hætti að hún hafi fallið í tröppum eftir að hafa farið út með rusl, runnið til og lent á hægri kinn. Hún hafi síðan leitað til læknis í X vegna langvarandi bólgu, dofa og breyttrar skynjunar á hægri kinn. Hún hafi þá farið í tölvusneiðmyndatöku sem hafi sýnt gróið brot í botni hægri augntóttar.

Þá segir að við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu B læknis, á grundvelli 12. gr. laga nr. 45/2015, sbr. áður 34. gr. laga nr. 100/2007, dags. 29. febrúar 2016. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar frá 2006, liðs I.E. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 5%.

Í örorkumatstillögu B komi fram að það sem kærandi reki til slyssins þann X sé umfram allt viðkvæmni og sársauki við minnstu snertingu á svæði umhverfis og neðan við hægra auga og auk þess skekkja á andliti frá því sem áður var. Þá þoli kærandi ekki neina snertingu og alls ekki þrýsting á hægri kinn og svæðið umhverfis augað. Hún búi við mikið kuldaóþol og verði að vefja trefli eða sjali um andlitið sé hún úti í kulda. Hún geti ekki legið á hægri hlið þannig að hægri andlitshelmingur snerti kodda. Við skoðun B á kæranda komi fram ofurskyn á svæði umhverfis hægra auga, umfram allt neðan við augað en inn á nef hægra megin og út á gagnauga og upp á augabrún sem séu að mestu sömu atriði og kærandi nefni í rökstuðningi sínum fyrir kærunni. Niðurstaða B sé sú að kærandi virðist hafa hlotið skaða á maxillar grein hægri þrenndartaugar og búi við truflun á skyni. Algjör lömun þrenndartaugarinnar samkvæmt lið I.E í miskatöflu örorkunefndar sé hins vegar 10% varanleg læknisfræðileg örorka (varanlegur miski) og þá sé ekki óeðlilegt að matstillagan sé 5%.

Það sé því afstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé að miða mat á afleiðingum slyssins við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem komi fram í fyrirliggjandi tillögu B læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku og miða því við lið I.E í miskatöflu örorkunefndar og teljist því rétt niðurstaða vera 5% varanleg læknisfræðileg örorka. Að öllu virtu beri að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 5% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 5%.

Í áverkavottorði C, læknis á Heilsugæslunni D, dags. 8. júní 2015, segir svo um slysið:

„Var á leið upp tröppur eftir að hafa farið út með rusl. Klaki á tröppum þrátt fyrir hitalögn. Rann og lenti á hægri kinn. Bólgnaði upp, fékk blóðnasir og glóðarauga. Leitaði ekki læknis fyrr en X vegna langvarandi bólgu, dofa og breyttar skynjunar hæ kinn. Fór í tölvusneiðmynd sem sýndi gróið brot í botni augntóttar.

Dofi, breytt skyn og bólga hæ kinn enn 4 mánuðum e áverka

TS andlitsbein X

Fyrirferðarmeiri mjúkpartarnir hægra megin en vinstra megin á vinstri kinninni en þarna er um að ræða eðlilega útlítandi subcutan fitu. Engin merki um vökvaborð.

NIÐURSTAÐA: Það er ástand eftir eldra útlítandi brot í orbita gólfi hægra megin þar sem orbita gólfið hefur sigið aðeins í miðhlutanum án þess að valda herniation á augnvöðvum eða öðrum structurum inn í brotstaðinn. Brotið er ágætlega gróið.

Batahorfur óvissar. Virðist hafa hlotið skaða á grein af trigeminal taug.“

Í örorkumatstillögu B læknis, dags. 29. febrúar 2016, segir um skoðun á kæranda þann 26. febrúar 2016:

„A kemur mjög vel fyrir og svarar spurningum greiðlega. Aðspurð um einkennasvæði sem hún rekur til slyssins X bendir hún á hægri kinn og svæðið umhverfis hægra auga.

Skoðun beinist að andliti og augnumgjörð. Greina má örvæga ósamhverfni í andliti, að hægri kinn er lítið eitt framstæðari en sú vinstri vinstri. Engin ör er að sjá í andliti. Augu eru réttstæð, augnhreyfingar eðlilegar og ljósviðbrögð sömuleiðis sem og augnbotnar. Ofurskyn er á svæði umhverfis hægra auga umfram allt neðan við augað en inn á nef hægra megi og út á gagnauga og upp á augabrún. Andlitsmímik er innan eðlilegar marka.“

Niðurstaða framangreindrar örorkumatstillögu B er að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist vera 5%. Í niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„Matsþoli býr við afleiðingar brots á augntóttarbeini og virðist hafa hlotið skaða á maxillar grein hægri þrenndartaugar. Samkvæmt miskatöflu Örorkunefndar veldur algjör lömun á þrenndartaug 10%, varanlegri örorku. Um er að ræða truflun á skyni hjá matsþola og telur undirritaður eðlilegt að meta varanlega örorku til 5 stiga með vísan til miskatöflunnar, liðs IE.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins rann kærandi í klaka á tröppum og féll á hægri kinn þann X. Hún bólgnaði upp, fékk blóðnasir og glóðarauga auk verkja og annarra óþæginda. Tölvusneiðmyndir, sem teknar voru rúmlega þremur mánuðum síðar, leiddu í ljós gróið brot í botni augntóttar. Samkvæmt örorkumatstillögu B læknis, dags. 29. febrúar 2016, eru afleiðingar slyssins brot í augntóttarbotni og skaði á einni af greinum hægri kinnkjálkataugar (nervus maxillaris), sem er ein af þremur megingreinum þrenndartaugar, með truflun á skyni. Samkvæmt hinu kærða örorkumati var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 5%.

Í miskatöflum örorkunefndar frá 2006 er fjallað um afleiðingar áverka á höfuð í I. kafla. Ekki er fjallað þar sérstaklega um brot á andlitsbeinum öðrum en nefbeinum en telja verður að skaði á taugagrein sé sú afleiðing beinbrotsins sem veldur þeim einkennum sem kærandi býr við. Um skaða á heilataugum er fjallað í kafla I.E. í töflum örorkunefndar. Alger lömun á þrenndartaug telst valda 10% örorku samkvæmt lið I.E.8. Þar sem kærandi hefur hlotið skaða á undirgrein einnar af þremur megingreinum þrenndartaugar telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin til hálfs við algeran miska eða 5%.

Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins sé varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins þann X réttilega metin í hinu kærða örorkumati, þ.e. 5%, með hliðsjón af lið I.E.8. í miskatöflum örorkunefndar. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um örorkumat kæranda er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Staðfest er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% örorkumat vegna slyss sem A varð fyrir þann X.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir