Almannatryggingar

30.11.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 153/2016

Miðvikudaginn 30. nóvember 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 18. apríl 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. febrúar 2016 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 13. nóvember 2015. Með örorkumati, dags. 19. febrúar 2016, var umsókn kæranda synjað en honum metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. desember 2015 til 28. febrúar 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. apríl 2016. Með tölvubréfi sama dag óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. maí 2016, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. maí 2016. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu, en ráða má af kæru að hann óski eftir því að synjun Tryggingastofnunar ríkisins verði felld úr gildi og umsókn hans um örorkulífeyri samþykkt.

Í kæru segir að kærandi geti svarað í síma en ekki ábyrgst skilaboð. Hann eigi erfitt með að muna upplýsingar og einnig eigi hann í erfiðleikum með skilning. Hann eigi erfitt með að halda þræði í samtölum og grípi gjarnan fram í fyrir viðmælanda sínum. Hann eigi í erfiðleikum með ýmsar athafnir daglegs lífs, meðal annars sökum minnis, einbeitingarskorts og skorts á frumkvæði. Til að mynda sé hann ófær um að sinna útliti og aðbúnaði. Inn í þetta spili að í lok vinnudags sé andleg streita það mikil að hann orki ekki meir. Kærandi komist auðveldlega í mikla geðshræringu og eigi erfitt með breytingar á daglegum venjum, sem dæmi megi nefna viðtalstíma. Hann sjái ekki skóginn fyrir trjánum og til að mynda þurfi teymi fólks að flokka, taka til og þrífa húsnæði sem hann hafi búið í ásamt [...] þar sem hann sé ófær um að halda utan um slík verk sem og að halda utan um daglegan rekstur heimilis. Þegar staðið hafi til að fara í þetta hafi hann komist í mikið uppnám þar sem hann hafi ekki séð fram á að geta aðstoðað að markverðu leyti, meðal annars sökum þreytu, og hafi fundist tilhugsunin um að farga munum óbærileg. Kærandi geti ekki séð um sig án aðstoðar annarra, fjármál hans séu í algerum ólestri og hann hafi ekki skilning til að halda utan um þau. Hann vilji vinna en ráði ekki við að vera á almennum vinnumarkaði. Hann þurfi nauðsynlega að vera í atvinnu með stuðningi þar sem vinnuveitandi hafi fullan skilning á hans fötlun. Kærandi eigi ekki vini þar sem hann ráði illa við að halda félagslegum samskiptum gangandi. Hann sé nýverið kominn með liðveitanda til að rjúfa félagslega einangrun sem og ráðgjöf heim til að aðstoða við ADL.

Kærandi hafi nýverið [...] og sé byrjaður í ferli varðandi það hjá geðlækni.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem metnir séu til 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Við matið sé stuðst við staðal stofnunarinnar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjendur gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skortir að minnsta kosti helming starfsorku.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Við hið kærða örorkumat hafi legið fyrir vottorð B læknis, dags. 29. október 2015, svör kæranda við spurningalista, dags. 19. nóvember 2015, skoðunarskýrsla, dags. 22. janúar 2016 og umsókn móttekin 26. nóvember 2015.

Fram hafi komið að kærandi stríði við ódæmigerða einhverfu. Honum hafi gengið illa í námi en starfii nú við [...] í skjóli frænda síns.

Við skoðun með tilliti til staðals hafi komið fram að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann naut áður, geðsveiflur valdi honum óþægindum einhvern hluta dagsins, honum sé ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu, hann kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur á almennan vinnumarkað og geðræn vandamál valdi honum erfiðleikum í tjáskiptum við aðra.

Skilyrði staðals um hæsta örorkustig voru ekki talin uppfyllt, en að öllum gögnum virtum hafi færni kæranda til almennra starfa verið talin skert að hluta og honum metinn tímabundinn örorkustyrkur.

Í kæru sé upptalning á liðum í örorkumatsstaðli sem kærandi telji eiga við um hann, en þar á meðal séu atriði sem ekki komi fram í þeim gögnum sem kært örorkumat byggi á. Stofnunin telji slíka upptalningu í kæru ekki fullnægjandi til þess að ástæða sé til að endurskoða örorkumatið.

Tryggingastofnun bendi kæranda á að telji hann að ekki hafi legið fyrir allar upplýsingar um færniskerðingu hans við örorkumatið eða að aðstæður hans hafi breyst frá því, geti hann skilað inn nýrri umsókn um örorkulífeyri með viðeigandi gögnum og farið fram á nýtt örorkumat á grundvelli þeirra.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. febrúar 2016. Umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en honum metinn örorkustyrkur tímabundið. Ágreiningur snýst um hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal eitt með reglugerðinni. Samkvæmt fylgiskjalinu fjallar fyrri hluti örorkustaðalsins um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Þar leggjast öll stig saman og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Með umsókn kæranda um örorkulífeyri fylgdi vottorð B læknis, dags. 29. október 2015, en samkvæmt því eru sjúkdómgreiningar eftirfarandi: „Ódæmigerð einhverfa, truflun á virkni og athygli, félagsfælni og blandin röskun á námshæfni“. Þá er sjúkrasögu hans lýst svo:

„Eins og fram kemur í fyrra heilsufari þá er vandi sjúklings langvinnur, allt frá barnæsku. Á undanförnu ári hefur hann verið metinn ítarlega hér á dag- og göngudeild, bæði í sálfræðiviðtölum, iðjuþjálfaviðtölum og viðtali undirritaðs, einnig hafa verið gerðar prófanir hjá iðjuþjálfa og ítarlegt sálfræðilegt mat þann 22.05. sl.

Sjúklingur hefur alla tíð átt erfitt með félagslega aðlögun. Hann funkeraði illa í grunnskóla, framhaldsskólanám gekk ekki. Alla tíð unnið við verndaðar aðstæður, fyrst á vegum sveitarfélags í sumarstörfum, síðar í […] og nú loks í [...]. Það er öruggt mál að það starf fékk hann fyrir kunningsskap frænda sinn og hann funkerar þar í skjóli hans.

Sjúklingur býr hjá [...]. Hann á erfitt með almenna umhirðu, hann hirðir sig illa, fer sjaldan í bað, tannhirða léleg, borðar einhæft fæði. Lítið gengið að hnika þessu þrátt fyrir að iðjuþjálfi sé búinn að vinna með þetta í hátt í ár. Samkvæmt greiningarskilmerkjum uppfyllir hann viðmið við einhverfurófsgreiningu, ódæmigerða einhverfu. Hann á í verulegum erfiðleikum með félagsleg samskipti og hefur átt það alla tíð, skilningur á félagslegum normum er lítill. Hefur þráhyggju og áráttu, endurtekna hegðun og fastar rútínur og venjur, t.d. í mataræði, áhugamálum og persónulegum þrifum. Hann hefur þröng og óvenjuleg áhugasvið. Hann hefur einhvers konar hamlandi tilfinningu í tengslum við vatn og snertingu við það og skýrir það a.m.k. að hluta að hann á erfitt með þrif. Alla tíð hefur hann haft mikinn áhuga á [...]. Hann hefur stúderað ítarlega lesefni um [...] og sankað að sér [...]. Honum gengur illa að stýra fjármálum, hann hefur ekki fengist til að þiggja aðstoð við slíkt. Klínískt hefur hann félagsfælni einkenni en þar er augljós skörun yfir í hans einhverfu. Hann hefur einnig einkenni athyglisbrests.

Hann á ekki vini, undanfarið ár hefur hann reyndar talið sinn eina vin vera vinkonu sem býr í C, kynntist henni í gegnum netið. […]“

Um skoðun á kæranda 29. október 2015 segir í vottorðinu:

„Sjúklingur er áttaður, hann er órakaður með fremur sítt ógreitt hár. Með óhreinar hendur, föt ekki áberandi óhrein en áberandi líkamslykt. Það næst strax gott samband við hann, hann talar greiðlega, engin tregða eða hugsanatruflun, virkar trúverðugur. Geðslag virkar hlutlaust, ekki áberandi kvíðinn í viðtali. Ekki geðrofaeinkenni. Neitar dauða- eða sjálfsvígshugsunum, ekki metinn í sjálfsvígshættu. Ekki líkamlegar kvartanir. Lýsir í viðtali því að vera einmana og upplifa sig utanveltu félagslega. Vill tengjast fólki en kann það og nær því ekki.“

Samkvæmt vottorðinu var kærandi metin óvinnufær frá fæðingardegi og ekki búist við að færni aukist.

Þá liggja fyrir niðurstöður sálfræðimats sem kærandi gekkst undir á Sjúkrahúsinu á D, dags. 22. maí 2015. Þar koma fram upplýsingar um að kærandi búi við þónokkra hömlun í daglegu lífi og að erfiðleikar komi fram á flestum sviðum.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 19. nóvember 2015, sem hann skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn hans. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann sé með ADHD, ódæmigerða einhverfu, þunglyndi og kvíða. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar svarar hann þannig að hann eigi erfitt með að beita höndunum hratt, sé til að mynda mun hægari en vinnufélagar hans, hann sé klaufskur, missi gjarnan hluti og sé skjálfhentur. Kærandi svarar spurningu um erfiðleika með sjón þannig að hann noti gleraugu, sé rangeygður en sjón sé í lagi með gleraugum. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með tal svarar hann þannig að hann stami smávegis og eigi erfitt með að tala fyrir framan hóp af fólki, þá versni stamið. Að lokum svarar kærandi spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða játandi.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu, en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 22. janúar 2016. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðrænt ástand komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann naut áður. Geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Kæranda sé ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Þá valdi geðræn vandamál hans erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda eðlilegri í skýrslu sinni. Um geðheilsu segir að kærandi búi við ódæmigerða einhverfu, námsörðugleika og einhverja þroskaröskun. Þá lýsir skoðunarlæknir atferli kæranda í viðtali með eftirfarandi hætti:

„Situr kyrr, fámáll, lélegt augnsamband, almennur skilningur greinilega takmarkaður.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu býr kærandi ekki við líkamlega færniskerðingu með hliðsjón af  örorkustaðlinum. Að mati skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda sú að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann hafi notið áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda sé ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að geðræn vandamál kæranda valdi honum erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til sex stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Í örorkumatinu segir að kærandi búi við ódæmigerða einhverfu. Honum hafi gengið illa í námi en starfi nú við […]í skjóli frænda síns. Úrskurðarnefnd telur að allnokkurs misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda. Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti séð um sig sjálfur en í vottorði B læknis, dags. 29. október 2015, kemur fram að hann eigi erfitt með almenna umhirðu, hirði sig illa, fari sjaldan í bað, tannhirða sé léleg, hann borði einhæft fæði og gangi illa að stýra fjármálum. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að vottorð B gefi til kynna að kærandi geti ekki séð um sig sjálfur. Ef fallist yrði á það fengi kærandi tvö stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Samkvæmt mati skoðunarlæknis ræður kærandi við breytingar á daglegum venjum en í nefndu vottorði segir að hann búi við þráhyggju, áráttu, endurtekna hegðun og fastar rútínur og venjur, til dæmis í mataræði, áhugamálum og persónulegum þrifum. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að framangreint gefi til kynna að kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli.  Þá telur skoðunarlæknir að kærandi kjósi ekki að vera einn sex tíma á dag eða lengur en samkvæmt vottorðinu býr hann við klínísk einkenni félagsfælni. Að mati úrskurðarnefndar gefur vottorð B til kynna að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt staðli.

Ljóst er að ef fallist yrði á að veita kæranda stig fyrir framangreinda liði staðalsins þá fengi hann samtals tíu stig vegna andlegrar færniskerðingar og uppfyllti læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris. Með hliðsjón af framangreindu misræmi er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki verði hjá því komist að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hann uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Að öllu framangreindu virtu er synjun Tryggingastofnunar um örorkulífeyri og tengdar greiðslur felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir