Almannatryggingar

25.10.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 148/2017

Miðvikudaginn 25. október 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, 10. apríl 2017, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. febrúar 2017 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem hann varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X þegar hann datt [...]. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 15. febrúar 2017, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg slysaörorka hans hefði verið metin 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. apríl 2017. Með bréfi, dags. 12. apríl 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. apríl 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. apríl 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins X verði endurskoðuð og tekið verði mið af matsgerð C læknis, dags. 9. nóvember 2016.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að aka [...] þegar hann hafi þurft að stöðva bifreiðina og laga [...]. Þegar hann hafi verið búinn að [...] hafi hann [...] dottið [...]. Í slysinu hafi hann orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá stofnuninni, dags. 15. febrúar 2017, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda þar sem örorka hans vegna slyssins hafi verið metin 5%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða D læknis, dags. 25. janúar 2017.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við ákvörðun stofnunarinnar og telji afleiðingar slyssins hafa verið vanmetnar af D lækni. Kærandi hafi verið metinn af C lækni til 8% læknisfræðilegrar örorku vegna slysatryggingar launþega E. Kærandi telji matsgerð C vera vel rökstudda og í samræmi við það ástand sem hann búi við í dag.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að slys kæranda hafi átt sér stað X þegar hann hafi fallið [...]. Kærandi hafi leitað á slysadeild Landspítala seinna um kvöldið þar sem hann hafi kvartað um verki í baki, vinstri framhandlegg og úlnlið.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5%. Við ákvörðun stofnunarinnar hafi verið byggt á örorkumatsgerð D læknis, dags. 25. janúar 2017, sem hafi byggt á áðurgildandi 34. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat stofnunarinnar að í tillögunni hafi forsendum örorkumats verið rétt lýst og að rétt hafi verið metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar frá árinu 2006. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar stofnunarinnar og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið rétt ákveðin 5%.

Kærandi vísi til þess að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar í örorkumatsgerð D læknis. Í kæru sé farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka verði miðuð við matsgerð C læknis, dags. 9. nóvember 2016, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hafi verið metin 8%.

Í örorkumatsgerð D hafi þau einkenni sem kærandi beri vegna slyssins verið metin til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. D vísi í tillögu sinni sérstaklega til fyrri sjúkrasögu og tveggja slysa kæranda svo og ýktrar verkjahegðunar við skoðun. Þá taki hann fram að við skoðun sé ekki að finna ákveðin brottfallseinkenni. Þannig sé um að ræða vægan tognunaráverka á vinstri úlnlið og óþægindi vegna þess ásamt versnun fyrri bakóþæginda.

Munurinn á niðurstöðum þeirra D og C sé ekki auðskýrður. Hann byggi væntanlega einkum á hversu mikla versnun þeir meti að kærandi hafi hlotið í baki við þetta síðasta slys hans. C hafi átt viðtal við kæranda og skoðað hann 8. nóvember 2016, en D hins vegar tveimur mánuðum síðar, þann 16. janúar 2017.

Það sé afstaða stofnunarinnar að rétt hafi verið að miða mat á afleiðingum slyssins við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem komi fram í fyrirliggjandi matsgerð D læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku, þannig að rétt niðurstaða teljist vera 5% varanleg læknisfræðileg örorka.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu stofnunarinnar sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 5% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku hans 5%.

Í bráðamóttökuskrá F læknis, dags. X, segir svo um slysið:

„Kemur út af verkjum og áverkum sem hann varð fyrir í vinnuslysi. Datt [...]. Er [...] að mér skilst. Lenti illa aðallega á vi. fæti og bar fyrir vi. hendi. Fékk eitthvern hnykk eða átak á bakið. Kvartar um verki í baki, vi. framhandlegg og úlnlið. Vægir verkir í vi. mjöðm en stígur vel í.

[…] Við skoðun þá er hann með góða hreyfingu í mjöðminni og engan sársauka þar við álag eða flexion. Sé ekkert augljóst mar. Hann er aumur um vi. úlnlið og sérstaklega virðist hann áberandi aumur yfir vi. scaphoid. Einnig yfir distal radius. Nokkur eymsli upp eftir framhandleggnum, upp undir olnbogann en ekki eymsli um olnbogann sjálfann.

Diffust eymsli yfir brjóst- og lendhrygg og aumur á thoracolumbal nótum. Þess ber að geta að hann kvartar um dofatilfinningu niður í vi. fót, óljóst og illa localiserað þó. Stígur vel í fótinn og kemur gangandi og virðist hreyfa sig eðlilega. Aumur yfir brjóst og á mótum brjóst- og lendhryggjar. Enga missmíði að sjá.“

Samkvæmt vottorðinu fékk kærandi eftirfarandi greiningu í kjölfar slyssins: „Tognun og ofreynsla á brjósthrygg, S23.3; Tognun og ofreynsla á lendahrygg, S33.5; Fracture of navicular [scaphold] bone of hand, S62.0; Obs.; Tognun og ofreynsla á úlnlið, S63.5; Tognun og ofreynsla á mjöðm, S73.1.“

Í örorkumatsgerð D læknis, dags. 25. janúar 2017, sem unnin var að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, segir svo um skoðun á kæranda 16. janúar 2017:

„A kveðst vera X cm á hæð X kg. Það er stórt áberandi ör miðlínu á kvið eftir aðgerð þegar hann var barn. Standandi á gólfi getur hann gengið á tábergi og hælum hann á erfitt með að setjast á hækjur sér vegna verkja í mjóbaki og við frambeygju nær hann höndum rétt niður fyrir hnélið. Liggjandi á skoðunarbekk er SLR 20 hægra megin, og 20 vinstra megin það tekur í með verkjum. A lýsir dofa á öllum hægri ganglim allan hringinn þar er á öllum taugasvæðum og telur skyn í vinstri ganglim vera eðlilegt. Sitjandi á skoðunarbekk eru taugaviðbrögð lífleg þau eru eins í hægri og vinstri ganglimum og handlimum. Við þreifingu á hrygg er A verulega stífur í öllu bakinu vöðvar eru spenntir eins og píanóstrengir og það eru verkir hliðlægt og miðlægt frá miðju brjóstbaki og niður að spjaldliðum. Við skoðun á úlnliðum eru hreyfiferlar þannig dorsiflexion hægri 80, vinstri 80. Volarflexion hægri 90, vinstri 70 og verkir í enda, hér er um að ræða væga hreyfiskerðingu á vinstri úlnliðnum. Það eru væg þreifieymsli yfir úlnlið geislungs megin. Styrkur og skyn handa og fingra metin jafn og eðlilegur.

Sjúkdómsgreining vegna afleiðinga slyssins: S63,5 – S33,5

Niðurstaða matsgerðarinnar er 5% varanlega læknisfræðileg örorka og í útskýringu segir:

„Það er ljóst að A hefur verulega langa sögu um bakverki og hefur kvartað allt frá árinu 2005 og endurtekið fengið verulega slæm bakverkjaköst. Það er einnig ljóst að A hefur galla í bakinu svo kallað spina bifida á S-1 og sneiðmyndataka sem framkvæmd var í G nú í X sýnir engin áverkamerki, þrengsli eða brjósklos. A hefur tvívegis verið metinn til 3 stiga læknisfræðilegrar örorku vegna bakáverka og er því kominn upp í 6%. Skoðun í dag gefur til kynna mun verri einkenni en var við skoðun á matsfundi í febrúar 2015 þá vantaði um 10cm á að fingur nái gólfi við frambeygju nú er þessi vegalengd um 40 til 50cm og eru allar hreyfingar á baki verulega skertar en matsmaður á þó erfitt að átta sig að fullu á læknisfræðilegri skoðun þar sem verkjahegðun er aðeins ýkt og erfitt að átta sig á hvað er stífleiki eða hræðsla við skoðun og hvað er raunverulegur stífleiki. Það er við skoðun ekki að finna ákveðin brottfallseinkenni. Þegar tekið er tillit til allra þátta telur undirritaður að A hafi hlotið vægan tognunaráverka á vinstri úlnlið hann ber enn óþægindi vegna þess og einnig versnun á fyrri bakóþægindum sem jafngilda til 5 stiga. Rétt er að benda á að áverkamekanismi er raunvörulegur það er 3m frítt fall og veður það að teljast áverkamekanismi sem hæglega getur vandið þeim einkennum sem til staðar eru og mun meiri einkenni en áður koma fram við skoðun.“

Kærandi hefur lagt fram matsgerð C læknis, dags. 9. nóvember 2016, sem unnin var að beiðni lögmanns kæranda og tryggingafélags, en þar var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 8%. Í matsgerðinni er skoðun á kæranda 8. nóvember 2016 lýst svo:

„A kemur vel fyrir og svarar spurningum greiðlega. Aðspurður um verkjasvæði sem rekja megi til slyssins sem hér er til umfjöllunar bendir hann [á] vinstri úlnlið sveifarmegin og kveður einkenni liggja upp eftir framhandlegg áleiðis að olnboga. Þá kveður hann verkjasvæði vera um neðanvert bak, mjóbak og brjóstbak með leiðni upp í háls og niður í hnésbætur.

Göngulag er eðlilegt og limaburður, A velur að standa mest allt viðtalið. Hann kveðst X cm og vega X kg sem getur vel staðist. Hann getur staðið á tám og hælum, en kvartar um sársauka og gefst upp við að fara niður á hækjur.

Bakstaða er bein. Það gætir ekki vöðvarýrnana.

Við skoðun á hálsi vantar tvær fingurbreiddir á að haka nemi við bringu. Tekur þá í með verkjum niður eftir baki allt niður í brjósthrygg. Reigja er skert og sársaukafull í hnakka. Snúningsgeta er 60° til hvorrar hliðar, hallahreyfing 30° í hvora átt. Í lok hreyfiferla tekur í með óþægindum aftan til í hálsi og niður eftir baki.

Hreyfigeta í öxlum er eðlileg varðandi frá- og aðfærslu, fram- og afturfærslu og snúningshreyfingar, en er hann heldur handleggjum út frá bol kvartar hann um verki neðan til í baki.

Hendur eru eðlilegar að sjá. Hreyfigeta í úlnliðum og olnbogum er innan eðlilegra marka sem og fínhreyfingar og kraftar handa. Það er blæbrigðamunur á húðskyni hvað snertingu varðar á framhandlegg og hendi en það hefur ekki útbreiðslu taugaróta né úttauga. Sinaviðbrögð griplima eru eðlileg. Við þreifingu um úlnlið sveifarmegin koma fram eymsli.

Við frambeygju í baki er A ákaflega stífur, hann getur snert mið læri en treystir sér ekki til að beygja sig meira fram. Hann er einnig mjög stífur við reigju og hliðarhallahreyfingar en bolvindur eru sýnu liprari og sársaukaminni.

Við þreifingu koma fram væg eymsli í herðum en herðavöðvar eru mjúkir. Eymsli eru yfir langvöðvum neðan til í brjósthrygg og niður lendhrygg og út í þjósvæði beggja vegna. Hann spennir sig og kveinkar er hann liggur á grúfu, finnst skárra að liggja á baki en við taugaþanpróf versna mjóbaksverkir, ekki kemur fram verkjaleiðni. Hreyfigeta í mjöðmum og hnjám er metin eðlileg, kraftar og sinaviðbrögð ganglima sömuleiðis.“

Í umræðu og niðurstöðu matsgerðarinnar segir meðal annars:

„A átti fjölskrúðuga sjúkrasögu, hafði ungur kvartað um mjóbaksverki en einnig orðið fyrir slysum sem í heildina höfðu leitt til miskamata upp á 6 stig vegna áverka á háls og bak er hann lenti í vinnuslysi því sem hér um ræðir. Slysið X varð með þeim hætti að tjónþoli féll í götuna er hann var að [...] og hlaut hann samkvæmt skoðun á slysadeild samdægurs tognunaráverka á brjóst- og lendhrygg, tognun á mjöðm og úlnlið og grun um úlnliðsbrot. Úlnliðstognun var meðhöndlað sem um bátsbeinsbrot væri að ræða en brot var ekki staðfest með endurteknum myndgreiningarrannsóknum. Tjónþoli leitaði fljótlega eftir slysið til heimilislæknis vegna viðvarandi bakverkja, var vísað í sjúkraþjálfun og hefur verið í meðferð hjá nuddara og hefur leitað í annars konar meðferðir. Á matsfundi kvartar hann um álagsbundin einkenni frá vinstri úlnlið og stöðuga íþyngjandi mjóbaksverki sem versna við álag, stöður, legur, setur, burð og bogur. Leiðni verður niður í ganglimi og upp eftir baki. Við skoðun gætir eymsla í vinstri úlnlið yfir bátsbeini en hreyfigeta úlnliðs er innan eðlilegra marka sem og kraftar og taugafræðileg skoðun er metin eðlileg. Í baki er tjónþoli mjög stífur, vissrar verkjahegðunar gætir í skoðun en í heildina er stirðleiki og eymsli umtalsvert meiri en fram kemur í matsgerð H læknis og I hdl. þar sem lýst er læknisskoðun X, níu mánuðum fyrir slysið sem hér er til umfjöllunar.

Það er álit undirritaðs að í vinnuslysinu X hafi A hlotið tognunaráverka á vinstri úlnlið og viðbótartognun á brjóst- og lendhrygg og að núverandi einkenni frá úlnlið séu afleiðingar slyssins og að einkenni frá baki séu að hluta til afleiðingar þess. Telur undirritaður tímabært að leggja mat á varanlegar afleiðingar.

[…] Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er litið til töflu Örorkunefndar um miskastig, liða VIIAc 1 varðandi vinstri úlnlið og liða VIAb og c varðandi versnun einkenna frá baki. Varanleg læknisfræðileg örorka er metin 8%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2006. Samkvæmt fyrrgreindri örorkumatsgerð D læknis eru afleiðingar slyssins taldar vera vægur tognunaráverki á vinstri úlnlið og versnun á fyrri bakóþægindum. Samkvæmt örorkumatsgerð C læknis eru afleiðingar slyssins taldar vera tognunaráverki á vinstri úlnlið og viðbótartognun á brjóst- og lendhrygg.

Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið A er fjallað um öxl og handlegg og c-liður í staflið A fjallar um áverka á úlnlið og hönd. Samkvæmt lið VII.A.c.1. er unnt að meta 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna daglegs áreynsluverks með vægri hreyfiskerðingu. Í kafla VI. er fjallað um áverka á hryggsúlu og mjaðmagrind. Undir staflið A er fjallað um hryggsúlu. Í staflið A fjallar b-liður um áverka á brjósthrygg og c-liður um áverka á lendhrygg. Í örorkumatsgerð C læknis er niðurstaða um varanlega læknisfræðilega örorku kæranda byggð á framangreindum liðum í miskatöflum örorkunefndar, það er VII.A.c.1., VI.A.b. og VI.A.c., en tilvísun í undirliði vegna áverka á brjósthrygg og lendhrygg var ekki nákvæmari í matsgerðinni. Í örorkumatsgerð D læknis kemur ekki fram á hvaða liðum töflunnar niðurstaða um varanlega læknisfræðilega örorku er byggð.

Úrskurðarnefnd fær ráðið af fyrirliggjandi gögnum að kærandi hafi orðið fyrir tognun í brjósthrygg en ekki að varanleg einkenni hafi hlotist þar af. Gögnin benda hins vegar til að einkenni hans frá lendhrygg hafi versnað miðað við lýsingar á fyrra ástandi hans. Fyrir var hann með sögu um bakverki og leyndan galla (spina bifida) í lendhrygg. Einkenni frá hálsi og baki höfðu versnað að því marki við slys árin Y og aftur Z að metið var til 3% örorku við hvort skipti, samtals 6%. Samkvæmt sjúkraskrá versnuðu einkenni frá baki kæranda ekki aðeins við slysið X heldur einnig tæpu ári síðar án þess að til kæmi nýtt slys eða óhapp. Ætla verður að þar hafi að nokkru leyti gætt áhrifa grunnsjúkdóms kæranda. Núverandi ástandi hans er best lýst með lið VI.A.c.2. í töflum örorkunefndar, mjóbaksáverka eða tognun, með miklum eymslum. Kærandi býr við hreyfiskerðingu og taugaeinkenni en lýsing hinna síðarnefndu er ósértæk og kemur ekki vel heim við rótarverk. Hærri liðir töflunnar eiga því ekki við í tilfelli kæranda. Samkvæmt töflum örorkunefndar er þessi liður metinn til allt að 8% varanlegrar örorku og telur úrskurðarnefnd þann hluta einkenna sem kærandi býr við eftir slysið X hæfilega metinn til 5% en afleiðingar fyrri slysa og grunnsjúkdóms til 3%. Liður VII.A.c.1. lýsir að mati úrskurðarnefndar þeim einkennum sem kærandi býr við vegna tognunar í úlnlið. Þennan lið er unnt að meta til 5% örorku og telur úrskurðarnefnd fremur væg einkenni kæranda hæfilega metin til 3% samkvæmt honum.

Niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála er því sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyss sem hann varð fyrir X sé rétt metin 8% samkvæmt liðum VI.A.c.2. og VII.A.c.1. í miskatöflum örorkunefndar. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er því felld úr gildi.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X, er felld úr gildi. Varanleg læknisfræðilega örorka af völdum slyssins er metin 8%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir