Almannatryggingar

25.1.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 146/2016

Miðvikudaginn 25. janúar 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 14. apríl 2016, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands frá 31. mars 2016 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slysa sem hann varð fyrir X og Y.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysum við vinnu þann X og Y. Slysin voru tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt en með bréfum, dags. 6. apríl 2016, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg slysaörorka hans hafi verið metin 1% vegna slyssins í X og 2% vegna slyssins í Y.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 14. apríl 2016. Með bréfi, dags. 20. apríl 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 4. maí 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði mat á varanlegum afleiðingum slyssanna X og Y og að tekið verði mið af matsgerð C læknis, dags. 5. júlí 2015, vegna fyrra slyssins og að mat á örorku vegna seinna slyssins verði hækkað.

Í kæru er greint frá því að fyrra slys kæranda hafi orðið með þeim hætti að hann hafi verið að [...], rekið fótinn í og fallið með bakið í [...]. Seinna slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið við annan mann að taka niður [...], en sá hafi staðið fyrir ofan kæranda og ætlað að rétta honum [...] en hafi misst hana í átt að kæranda sem hafi gripið hana og fengið mikinn slink á bakið.

Fram kemur að kærandi geti á engan hátt sætt sig við mat Sjúkratrygginga Íslands og telur afleiðingar slysanna of lágt metnar af D lækni. Kærandi hafi gengist undir örorkumat hjá C lækni vegna slyssins þann X og með matsgerð hans, dags. 5. júlí 2015, hafi hann verið metinn með 5% varanlega læknisfræðilega örorku. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð. Kærandi geti því ekki fallist á að heildarlæknisfræðileg örorka hans vegna beggja slysanna sé 3%.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að ákvörðun stofnunarinnar um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt. Ákvörðun sé byggð á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra sérfræðinga. Þá taki Sjúkratryggingar Íslands sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss. Tekið er fram að sú örorka, sem metin sé samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, sé læknisfræðileg örorka þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafa fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að litið sé til þess hvaða áhrif örorkan hafi á getu til öflunar atvinnutekna. Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur þágildandi 34. gr. almannatryggingalaga.

Þá segir að við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn, þar á meðal tillögu D, sérfræðings í bæklunarskurðlækningum og læknisfræðilegu mati, CIME, dags. 16. mars 2016. Vegna afleiðinga slysanna tveggja hafi sjúkdómsgreiningar kæranda verið tognun á mjóbaki og maráverki á brjóstkassa. Við ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku hafi verið tekið tillit til þess að kærandi hefði áður fengið áverka á mjóbak og verið metinn til 8 stiga miska vegna hans. Þá hafi komið í ljós við skoðun á gögnum málsins að kærandi hafi einnig áður orðið fyrir áverka á brjóstbak þar sem myndrannsókn (tölvusneiðmyndir) frá árinu 2010 sýni samfallsbrot á brjósthryggjarlið númer 10, sem hafi sést aftur á röntgenmynd þann X. Ekki liggi fyrir upplýsingar um hvernig sá áverki hafi komið. Þá sjáist einnig yfirbrúandi beinnabbar á hryggjarliðum 10 og 11 og minni nabbar neðan til í brjósthryggnum og bendi það til slitgigtar í brjósthrygg sem komið hafi yfir lengri tíma og verið tilkomin þegar tjónþoli hafi lent í slysunum á árinu X. Eðlilegt verði að teljast að meta samfallsáverka eins og þann, sem kærandi hafi fengið fyrir árið 2010, ásamt slitbreytingunum sem séu tilkomnar síðar, til 8 stiga miska, sbr. miskatöflur örorkunefndar kafla VI.A.b.2.

Ljóst sé að kærandi hafi samtals haft um það bil 16 stiga miska vegna brjóstbaks og mjóbaks áður en hann varð fyrir slysunum á árinu X. Niðurstaða framangreindrar tillögu D að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku sé sú að um sé að ræða maráverka á brjóstbaki með óverulegum einkennum og tognunaráverka á mjóbak með óverulegri viðbót fyrri einkenna. Varanleg læknisfræðileg örorka vegna þessa hafi verið metin samtals 3% og hafi hann skipt læknisfræðilegu örorkunni þannig að 1% sé vegna slyssins þann X og 2% vegna slyssins þann Y. Heildarmiski kæranda vegna brjóst- og mjóhryggjar sé því um 19 stig eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi legið fyrir.

Þá segir að í matsgerð C hafi verið vísað til fyrri vanda kæranda hvað mjóbak varðar og að hann hafi verið með eldri breytingar í brjóstbaki. C hafi talið að slysið þann X hafi þó sennilega ýft upp eldri einkenni og valdið versnun á þeim einkennum. C tiltaki ekki slysið Y og taki ekki afstöðu til miska vegna þess sérstaklega að öðru leyti en því að einkenni hafi enn versnað eftir það atvik og sé það í samræmi við þá skoðun sem kærandi hafi látið í ljós, bæði við lækna sem hann hafi leitað til og í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands. Læknisskoðun beggja matslæknanna hafi farið fram löngu eftir slysin X. Því verði að líta svo á að afleiðingar atviksins þann X hafi verið innifaldar í miskamati C vegna slyssins þann X. Það er þó ekki sagt skýrt og skorinort í matsgerðinni. C meti læknisfræðilega örorku 5% og skírskoti til kafla VI.A, liða c. og b. í töflum örorkunefndar.

Við samanburð á mati D og C sé lýst svipuðum einkennum og svipuðum niðurstöðum skoðunar. Eins og mat læknanna snúi við Sjúkratryggingum Íslands sé það túlkun stofnunarinnar að niðurstaða D sé að heildarmiski sé 19 stig, þar af 3 stig vegna slysanna X, en að niðurstaða C sé að heildarmiski sé 21 stig, þar af 5 stig vegna slysanna X. Við skoðun á miskatöflum sé vandséð að töflumat leyfi hærri heildarmiska en 16 stig vegna þessara einkenna. Hvorki sé um rótarverk né taugaeinkenni að ræða, hvorki vegna gömlu né nýju slysanna. Um sé að ræða tvo bæklunarskurðlækna með svipaða menntun og reynslu og báðir hafa aflað sér sérstakrar menntunar í mati á líkamstjóni. Á mati þeirra muni tveimur stigum og ekki sé auðvelt að skýra í hverju það liggur. Það sé álit Sjúkratrygginga Íslands að mat D sé nær lagi.

Það sé þannig afstaða Sjúkratrygginga Íslands að afleiðingar slyssins hafi verið réttilega metnar til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku í hinni kærðu ákvörðun. Mat D sé vel rökstutt og einkennum/ástandi lýst með ítarlegum hætti, en skoðun hafi farið fram þann 4. mars [2016], þ.e. tæplega tíu mánuðum eftir skoðun C læknis. Mat D sé því byggt á nýlegri skoðun á einkennum kæranda. Um sé að ræða matslækni sem hafi reynslu í mati á heilsutjóni og ekkert hafi komið fram sem sýni fram á að mat hans sé rangt. Ekkert hafi því komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun og beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slysa sem kærandi varð fyrir X og Y. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 1% vegna fyrra slyssins og 2% vegna síðara slyssins.

Í áverkavottorði E, læknis á Heilsugæslunni F, dags. 18. nóvember 2013, segir meðal annars svo um slysin:

„Var að [...] og hrasar um [...] og lendi á [...] í lóðinni með snúið bakið og lendir á [...]. Fékk við slynk/högg á bakið og mikla verki. Reyndi að vera í vinnu næsta mánuð á eftir en gafst svo upp vegna verkjanna. Líka vegna nýs slynks eða tognunar þegar hann var að setja upp [...] voru þeir 2 við að setja upp [...] og mótaðilinn missir takið á [...] og sj. fær þannig allan þungan á sig og tognar í bakinu. Eftir þetta hefur hann verið óvinnufær  og er meðferð hjá sjúkraþjálfar og lækni undirrituðum.“

Í örorkumatstillögu D læknis, dags. 16. mars 2016, segir um skoðun á kæranda þann 4. mars 2016:

„Skoðun fer fram 04.03.2016, A kveðst vera Xcm á hæð og X kg hann er því verulega yfir kjörþyngd og með verulega framstæðin og mikinn og þungann kvið. Aðpurður um verkjasvæði bendir A á miðhluta brjóstbak niður að mjóbaki og verkur er meira til hliðanna og meira vinstra megin en hægra megin. Standandi á gólfi getur A með erfiðis munum gengið upp á tábergi og hælum, hann á erfitt með að setjast á hækjur og standa upp, við frambeygju nær hann höndum niður að hnjám. Hliðarhreyfingar eru verulega skertar og eins til hægri og vinstri. Sitjandi á skoðunarbekk eru taugaviðbrögð eins og eðlileg í efri og neðri útlimum, liggjandi er SLR 40/30, við þreifingu er um að ræða eymsli yfir hryggjatindum frá miðju brjóstbaki svo færist verkur meira hliðlegt í vöðva niður að spjaldliðum beggja vegna og verkir eru eins hægri og vinstra megin.“

Niðurstaða matsins er 1% fyrir slysið þann X og 2% fyrir slysið þann Y og í útskýringu segir svo:

„Í gögnum málsins kemur fram að um er að ræða þó nokkur vandamál fyrir slysið er hér um ræðir, liggur fyrir matsgerð örorkunefndar þar sem læknisfræðileg örorka er metin 8% vegna áverka á mjóbak, það kemur fram í vottorði heimilislæknis “Í sjúkraskrá sjúklings kemur fram að hann hefur lent í tveimur umferðarslysum og einnig glímt við bakverki og hnjáverki og axlarverki í töluverðan tíma, og á tímabili verið óvinnufær vegna þess.“ Það kemur fram í nótum heilsugæslunnar dags. X „Þriggja vikna saga um bakverki með tveimur til þremur áverkum slink. Vinnur sem [...] í þungri vinnu. Ekki leiðniverkur niður í fætur. Mestu verkirnir eru mótum brjóst og lumbar hryggjar.“ Fram kemur í vottorði að röntgenmynd sem var tekin dags. X sýnir „Það er fleyglögun á liðbol 10. Það eru miklar nabbamyndanir á liðbolsbrúnum TH-9 og 10 í hægra umfanginu eru þar yfirbrúandi osteophyta myndanir.“ Undirritaður hefur samband við röntgenlækna í G á matsdegi, röntgenlæknir skoðar eldri myndatökur það var til gömul sneiðmyndataka af kvið frá árinu 2010 og er það staðfest að um er að ræða sama útlit á brjósthryggjabol TH-10 og var þá, þannig að um er að ræða gamall brot. Þetta bendir allt til þess að A hafi verulegan áverka á brjóstbak áður sem að hluta til skýrir hans óþægindi í dag. Undirritaður telur því um að ræða maráverka á brjóstbak með óverulegum einkennum og tognunaráverka á mjóbak með óverulegri viðbót fyrri einkenna, heildartalan 3% og læknisfræðileg örorka vegna slyss I 1% og vegna slyss II 2%.

Tekið hefur tillit til þess að A hefur áður verið metinn til 8% miska vegna áverka á mjóbak.“

Lögmaður kæranda hefur lagt fram örorkumatsgerð C læknis, dags. 5. júlí 2015, en hann lagði mat á afleiðingar slyssins þann X að ósk lögmannsins. Um skoðun á kæranda þann 20. maí 2015 segir svo í matsgerðinni:

„A gefur upp að hann sé X cm á hæð og X kg á þyngd og hann sé rétthentur. Hann kemur ágætlega fyrir, hreyfingar og gangur er eðlilegur. Hann kveðst vera rétthentur.

Ekki er að sjá áberandi skekkjur eða staðbundnar rýrnanir. Skoðun á hálshrygg og efri útlimum er eðlileg. Við skoðun á brjóstbaki snýr hann 40° til hægri hliðar og 30° til vinstri. Hann er með talsverð eymsli á svæði neðra brjósthryggjar þar sem eru dreifð eymsli yfir hryggjartindum og vöðvum. Við skoðun á lendhrygg nær hann höndum að miðjum lærum þegar hann beygir sig fram með beina ganglimi. Rétta er eðlileg en stirð. Hann hallar 20° til beggja hliða, dreifð eymsli eru yfir hliðlægum vöðvum lendhryggjar. Við taugaskoðun eru sinaviðbrögð dauf en jafndauf beggja vegna.“

Niðurstaða framangreindrar örorkumatsgerðar C er sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist vera 5%. Í niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„A hrasar og lendir snúinn með bak á [...] þann X. Hann var við vinnu sem [...] en var að vinna við [...]. Mánuði síðar fær hann slink á bakið þegar hann missir tak á [...] og verður óvinnufær þá frá X fram til áramóta X – X. Hann leitar til heilsugæslulæknis X og þá með einkenni frá brjóstbaki og mjóbaki. Teknar eru röntgenmyndir af brjóst- og lendhrygg og sjást talsverðar eldri breytingar á neðanverðu brjóstbaki en ekki neinar breytingar í mjóbaki. A er búinn að vera í meðferð hjá sjúkraþjálfunurm og eigin þjálfun. Hann er í dag með talsverð einkenni frá neðra brjóstbaki og mjóbaki og við skoðun er hann með ósamhverfa hreyfiskerðingu í brjóstbaki og talsverða hreyfiskerðingu, sérstaklega í beygju mjóbaks. Hann lenti í umferðarslysi árið X og hlaut af talsverða mjóbakstognun og var metinn til 8 stiga miska eða læknisfræðilegrar örorku vegna þess slyss og virðist eingöngu um mjóbakstognun að ræða. Hann er í dag með hreyfiskerðingu í brjóstbaki og mjóbaki og eymsli.

Það er ljóst að hann hefur búið við fyrri vanda hvað mjóbak varðar og er með eldri breytingar í brjóstbaki. Slysið X hefur þó sennilega ýft upp eldri einkenni og valdið versnun á þeim einkennum.

[…] Varanleg læknisfræðileg örorka telst hæfilega metin 5% og er þá miðað við lið VI.A.c og b.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins hrasaði kærandi og féll þann X og lenti með snúið bakið á [...]. Við það hlaut hann slink á bakið og mikla verki. Þann Y tognaði kærandi í baki þegar hann greip í [...] sem vinnufélagi hans missti. Samkvæmt örorkumatstillögu D læknis, dags. 16. mars 2016, eru afleiðingar slysanna maráverki á brjóstbaki með óverulegum einkennum og tognunaráverki á mjóbak með óverulegri viðbót fyrri einkenna. Í örorkumati C læknis, dags. 5. júlí 2015, kemur fram að varanlegar afleiðingar slyssins þann X séu talsverð einkenni frá neðra brjóstbaki og mjóbaki, ósamhverf hreyfiskerðing í brjóstbaki og talsverð hreyfiskerðing, sérstaklega í beygju mjóbaks. Samkvæmt hinum kærðu örorkumötum var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 1% vegna slyssins þann X og 2% vegna slyssins þann Y.

Fyrir liggur að kærandi hafði fyrir slysin í X og Y hlotið áverka á lendhrygg og brjósthrygg. Með álitsgerð örorkunefndar frá X var kæranda metinn 8% varanlegur miski vegna afleiðinga umferðarslyss þann X þar sem hann hlaut tognunaráverka á lendhrygg. Það er sambærilegt og gert hefði verið mat á grundvelli liðar VI.A.c.2. í töflum örorkunefndar en samkvæmt þeim lið leiðir mjóbaksáverki eða tognun með miklum eymslum til allt að 8% örorku. Þar með virðist sá liður fullnýttur þar sem hann gefur að hámarki 8% miska. Ekki verður ráðið af læknisfræðilegum gögnum málsins að við slysin árið X hafi bæst við einkenni líkt og rótarverkir eða taugaeinkenni sem gætu komið til hækkunar þannig að næsti liður í kafla VI.A.c. gæti átt við.

Kærandi hafði enn fremur eldri áverka á brjósthrygg, þ.e. brot með minna en 25% samfalli á hryggjarlið, samkvæmt því sem kemur fram í lýsingu á röntgenmyndum. Samkvæmt lið VI.A.b.2. í miskatöflunum leiðir brot með minna en 25% samfall eða hryggtindabrot til 5-8% örorku. Nýjar myndgreiningarrannsóknir, sem gerðar voru eftir slysin árið X, sýna hvorki fram á að endurbrot hafi átt sér stað né að ástand beinanna, samkvæmt eldri myndum, hafi versnað. Því telur úrskurðarnefnd velferðarmála að meirihluta þeirra einkenna sem kærandi hefur frá brjósthrygg sé að rekja til hins eldri áverka. Að mati nefndarinnar verður að telja að sá hluti einkenna, sem rekja má til áverkanna sem kærandi hlaut við slysin árið X, valdi 3% af heildarörorku samkvæmt lið VI.A.b.2 sem er að hámarki 8%. Með hliðsjón af lýsingu á atvikum við slysin er það mat úrskurðarnefndarinnar að slysið þann Y sé líklegra til að valda skaða en slysið þann X og telur nefndin því að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins þann X sé 1% og vegna slyssins þann Y sé örorkan 2%.

Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins sé varanleg læknisfræðileg örorka kæranda réttilega metin í hinum kærðu örorkumötum.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Staðfestar eru ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands um 1% örorkumat vegna slyss sem A varð fyrir þann X og 2% örorkumat vegna slyss sem hann varð fyrir þann Y.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir