Almannatryggingar

30.11.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 144/2016

Miðvikudaginn 30. nóvember 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 13. apríl 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. janúar 2016 á umsókn um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 2. desember 2015, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferða kæranda 23. nóvember 2015 frá C til Reykjavíkur og til baka í þeim tilgangi að sækja þjónustu húðlæknis. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 12. janúar 2016, var umsókn kæranda synjað með vísan til þess að þegar hafi verið samþykktur hámarksfjöldi ferða (tvær) á tólf mánaða tímabili. Í bréfinu var tekið fram að nýtt tólf mánaða tímabil myndi hefjast eftir 16. desember 2015, þ.e. fyrsta ferð eftir það telji inn í nýtt tólf mánaða tímabil.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. apríl 2016. Með bréfi, dags. 18. apríl 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 25. apríl 2016, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um greiðslu ferðakostnaðar umfram tvær ferðir á tólf mánaða tímabili verði felld úr gildi.

Í kæru segir að kærandi hafi þurft að ferðast ítrekað til Reykjavíkur til þess að fá viðeigandi meðferð vegna húðsjúkdóms síns. Eðli málsins samkvæmt væri hún ekki að leita suður í meðferð ef í boði væri viðeigandi meðferð í heimabæ hennar, C.

Sjúkratryggingar Íslands virðast byggja synjun á ákvæði 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands. Þar komi fram að Tryggingastofnun ríkisins taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á tólf mánaða tímabili.

Ljóst sé af lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar að stofnunin taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji. Kærandi telji að umrætt ákvæði framangreindrar reglugerðar sé brot gegn jafnræðisreglu.

Kærandi byggi kæru á því að ákvörðun stjórnvalda brjóti gegn stjórnarskrárvörðum réttindum hennar um að allir skulu vera jafnir fyrir lögum. Ekki verði annað séð en að umrætt reglugerðarákvæði sé brot á jafnræðisreglu þar sem henni sé mismunað vegna búsetu.

Þess beri að geta að kæranda hafi áður verið synjað um ferðakostnað á sama grundvelli og telji hún nauðsynlegt að umrætt reglugerðarákvæði verði tekið til gagngerðrar endurskoðunar með það að leiðarljósi hvort það mismuni einstaklingum eftir búsetu.

Um kæruheimild sé vísað til 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála. Tekið sé fram að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki komið til vitundar kæranda fyrr en eftir 12. janúar 2016 og því sé kærufrestur ekki liðinn.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 14. apríl 2015 hafi stofnuninni borist skýrsla vegna ferðakostnaðar innanlands frá D heimilislækni á Heilbrigðisstofnun E, dags. 13. apríl 2015. Í skýrslunni hafi komið fram að kærandi sé með erfiðan húðsjúkdóm og hafi verið vísað til meðferðar á stofu F húðlæknis í Reykjavík, en hún sé búsett á C. Samþykkt hafi verið greiðsluþátttaka vegna tveggja ferða á tólf mánaða tímabili á milli C og Reykjavíkur, sbr. 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands.

Þann 3. desember 2015 hafi stofnuninni borist ný skýrsla vegna ferðakostnaðar innanlands frá D lækni, dags. 2. desember 2015. Í skýrslunni hafi komið fram að kærandi sé með erfiðan húðsjúkdóm og sé áfram til meðferðar og í ítrekuðu eftirliti hjá F húðlækni í Reykjavík. Með hinni kærðu ákvörðun hafi greiðsluþátttöku vegna ítrekaðra ferða umfram tvær á tólf mánaða tímabili verið synjað, sbr. 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004. Auk þess hafi kæranda verið bent á hvenær nýtt tólf mánaða tímabil myndi hefjast, sbr. fyrri ákvörðun, dags. 27. apríl 2015.

Ákvæði 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 taki til langra ferða. Þar segi í 1. mgr. að þátttaka sé í ferðakostnaði vegna tveggja ferða á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, 20 km eða lengri á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð. Þá sé í 2. mgr. sama ákvæðis að finna heimild til greiðslu ferðakostnaðar vegna ítrekaðra ferða sé um að ræða nánar tilgreinda alvarlega sjúkdóma: Illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna. Enn fremur sé á sama hátt heimilt að endurgreiða vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála á meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar.

Það sé mat stofnunarinnar að tilvik kæranda falli ekki undir undantekningarreglu 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 og sé stofnuninni því ekki heimilt að taka þátt í ferðakostnaði umfram tvær ferðir á tólf mánaða tímabili. Ákvæðið sé undantekningarregla sem túlka skuli þröngt, sbr. til dæmis rökstuðning í úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 5/2013, og hafi framkvæmd ákvæðisins verið með þeim hætti.

Í kæru sé vísað til þess að 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 sé brot gegn jafnræðisreglu og nauðsynlegt sé að ákvæðið sé tekið til gagngerðar endurskoðunar. Stofnunin mótmæli því fyrrnefnda en taki undir þörf á endurskoðun reglugerðarinnar sem yrði þá mál velferðarráðuneytisins.

Með vísan til framangreinds fari stofnunin fram á að hin kærða ákvörðun verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna ferða kæranda frá C til Reykjavíkur og til baka í þeim tilgangi að sækja þjónustu húðlæknis.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt sé fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 871/2004.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að stofnunin taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 1. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum út í héruð á vegum heilbrigðisstjórnar eða annarra aðila.

Í 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að greiðsluþátttaka sé heimil vegna ítrekaðra ferða, samkvæmt sömu skilyrðum ef um sé að ræða eftirtalda alvarlega sjúkdóma: Illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlegra augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna skv. 9. gr. reglugerðar nr. 815/2002 um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannlækningar. Enn fremur sé á sama hátt heimilt að endurgreiða vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála á meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar.

Það liggur fyrir í máli þessu að Sjúkratryggingar Íslands synjuðu þátttöku í kostnaði kæranda vegna þriðju ferðar hennar frá C til Reykjavíkur í þeim tilgangi að sækja þjónustu húðlæknis með vísan til þess að þegar hefði verið tekið þátt í kostnaði vegna tveggja ferða á tólf mánaða tímabili, sbr. 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004. Þá telur stofnunin undantekningarákvæði 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar ekki eiga við um tilvik kæranda.

Samkvæmt umsókn um greiðsluþátttöku, dags. 2. desember 2015, glímir kærandi við erfiðan húðsjúkdóm og segir að hún sé með slæman lichen planus. Fram kemur að hún hafi haldist „stabil“ um skeið með acitretín (Neotigason) meðferð og eftirlit sé nauðsynlegt. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki sé um að ræða alvarlegt sjúkdómstilvik hjá kæranda sem sé sambærilegt þeim sem talin eru upp í 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004.

Kærandi byggir á því að ákvæði 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 sé í andstöðu við jafnræðisreglu þar sem henni sé mismunað vegna búsetu hennar.

Stjórnvöldum ber við setningu stjórnvaldsfyrirmæla að fylgja hinni óskráðu grundvallarreglu stjórnsýsluréttarins um jafnrétti borgaranna. Ekki er heimilt að mismuna borgurum í stjórnvaldsfyrirmælum nema skýr og ótvíræð heimild sé til þess í lögum. Í 1. mgr. 30. gr. laga um sjúkratryggingar kemur fram að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi því er varð að lögum nr. 112/2008 segir meðal annars að gert sé ráð fyrir því að nánar verði kveðið á um greiðsluþátttökuna, svo sem skilyrði hennar og hversu mikil hún skuli vera, í reglugerð sem ráðherra setur.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála má draga þá ályktun af orðalagi 30. gr. laganna og lögskýringargögnum að ætlun löggjafans hafi verið að tryggja þátttöku sjúkratrygginga í óhjákvæmilegum ferðakostnaði en aðeins upp að vissu marki. Því telur úrskurðarnefndin að í framangreindu lagaákvæði felist skýr og ótvíræð heimild til þess að takmarka greiðsluþátttöku í ferðakostnaði með stjórnvaldsfyrirmælum. Ekki er því fallist á að 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 sé í andstöðu við óskráða grundvallarreglu stjórnsýsluréttarins um jafnrétti borgaranna. Þá er rétt að benda á að úrskurðarnefndin telur að það falli utan valdsviðs nefndarinnar að taka til úrlausnar ágreining um hvort 30. gr. laganna standist ákvæði stjórnarskrár lýðveldisins Íslands, nr. 33/1994. Um er að ræða ágreiningsefni sem heyrir undir valdsvið dómstóla. 

Með hliðsjón af öllu því sem rakið hefur verið er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. janúar 2016, á umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir